Anemias macrocíticas y hemolíticas. Dr. Jorge Oswaldo Contreras Mónchez Universidad Evangélica de El Salvador Medicina Interna II Viernes 10 de Septiembre de 2008

Anemias macrocíticas Capitulos 92 y 93 Harrison 16 Ed.

Definición: Anatómica Estadística Operativa Macrocitos, ovalocitos. VGM arriba de 96 fL Operativa VGM arriba de 100 fL

Definición: Anemia macrocítica: Hemoglobina menor 12 g/dL VGM arriba de 100 fL

Anemias megaloblásticas: Procesos originados por una alteración de la síntesis del DNA. Las células más afectadas son las que tienen un recambio más rápido, en particular los precursores hematopoyéticos y las células del epitelio digestivo.

Anemias megaloblásticas: La multiplicación celular es lenta pero el desarrollo del citoplasma prosigue normalmente, y por eso las células megaloblásticas tienden a ser grandes, con un cociente RNA/DNA aumentado.

Anemias megaloblásticas: Eritropoyesis ineficaz Los progenitores eritroides megaloblásticos tienden a destruirse en la médula. Celularidad medular aumentada Producción de eritrocitos está disminuida

Anemias con VMG elevado Por alcoholismo Fármacos Folatos Cianocobalamina

Anemias con VMG elevado Megaloblásticas Problemas en la síntesis de DNA Las células más afectadas son las que tienen un recambio más rápido Déficit de folatos Antagonistas de folatos (metotrexate), Antagonistas de purinas (6-mercaptopurina) Antagonistas de pirimidinas (arabinósido de citocina ó ARA-C). Déficit de cianocobalamina

Asimilación de la cobalamina. La Cbl que penetra en las células de la mucosa intestinal se traslada seguidamente a la transcobalamina II (TC II), que circula en el plasma Al llegar al estómago, la cobalamina de la dieta (Cbl) forma un complejo con la proteína de unión R. Una vez digerida esta proteína, la cobalamina pasa a unirse al factor intrínseco (IF). Este complejo avanza por el intestino hasta llegar a los receptores específicos situados en la mucosa del íleon distal. … hasta que acaba uniéndose a los receptores situados en las células de todo el cuerpo y penetra en su interior

Déficit B12 Ingesta disminuida Absorción disminuida Dieta inadecuada Vegetarianos Absorción disminuida Deficiencia de factor intrínseco Anemia perniciosa Gastrectomías Estados malabsortivos Enfermedades intestinales difusas Infestaciones parasitarias Sobrecrecimiento bacteriano Requerimientos aumentados Hipertiroidismo Cáncer Leucemia Trombocitopenia

¿QUE BUSCAR? Déficit de folatos Pancitopenia (rara) Hiperpigmentación de la piel y encanecimiento prematuro (inespecífico) Infertilidad (inespecífico) Afecto aplanado (raro e inespecífico)

¿QUE BUSCAR? Déficit de folatos y/o B12 Queilosis angular Candidiasis Gingivitis Glositis y glosodinia

¿QUE BUSCAR? Déficit B12 Compromiso nervioso: Neuropatía periférica Desmielinización en parches Demencias Ataxias El cuadro puede ser dominado por los aspectos hematológicos, neurológicos ó mixto.

¿QUE BUSCAR? Anemia perniciosa Causa más frecuente de déficit de B12 Ausencia de factor intrínseco Autoinmune Gastrectomizados Gastritis atrófica Inhibidores secreción ácida

¿QUE BUSCAR? Anemia perniciosa Se observa principalmente en las personas descendientes del norte de Europa y en los afroamericanos, Afecta por igual ambos sexos Edad: Promedio 60 años Muy rara en menores de 30 años La incidencia es mayor en los pacientes con otros procesos de origen inmunitario Graves Mixedema Tiroiditis Insuficiencia suprarrenal idiopática Vitíligo Hipoparatiroidismo.

Vitamina B12 Entre los alimentos ricos en vitamina B12 tenemos Alimentos de origen animal como: Hígado carne roja ciertos pescados leche y sus derivados. Los alimentos vegetales contienen muy poca cantidad, a no ser que se les haya añadido esta vitamina.

Folatos Entre los alimentos ricos en ácido fólico tenemos: Alimentos animales: hay pocos alimentos que contengan esta vitamina El hígado. Efecto de la cocción Alimentos vegetales: Legumbres cereales integrales verduras de hoja verde frutas.

Anemia perniciosa

Anemias con VMG elevado No megaloblásticas No hay problemas en la síntesis de DNA Eritropoyesis acelerada Falsa macrocitosis Alcoholismo Déficit vitamínico Toxicidad directa EPOC Exceso de agua por retención de CO2 Hepatopatías crónicas Hipotiroidismo (más frecuentemente normocítica)

Macrocitosis sin anemia Alcoholismo Hepatopatías e ictericia obstructiva Incremento en el depósito de colesterol y/o fosfolípidos en las membranas de los GR Esplenectomizados falta de remoción de los depósitos de colesterol y/o fosfolípidos en las membranas de los GR

Anemias Hemolíticas

Pérdida de ARN y mitocondrias Eritroblasto Pérdida del núcleo Reticulocito Pérdida de ARN y mitocondrias Eritrocito

Eritrocito Metabolismo reducido Ausencia de núcleo y ribosomas Ausencia de mitocondrias Ausencia de síntesis de proteínas Ausencia de Ciclo de Krebs No se produce renovación del stock de enzimas Glicólisis anaerobia Agotamiento progresivo de enzimas que limitan la sobrevida del GR

Funciones del ciclo de EMP Producción de intermediarios de la glicólisis anaerobia 1. Inicia y mantiene la glicólisis 2. Síntesis de GSH 3. Activación de ribosa -5P (PRPP) 4. Mantenimiento de integridad y plasticidad de la membrana 5. Mantenimiento de bomba cationes ATPasa dep Modulación de la curva de disociación de oxiHb 1. Interviene en la reducción de piruvato a lactato 2. Reducción de MetaHb ATP 2,3 DPG NADH

ANEMIA HEMOLÍTICA – Pruebas de Laboratorio Objetivos: Destrucción acelerada de G. R. Eritropoyesis acelerada Diagnóstico diferencial

Anemia hemolítica Adquirida Hereditaria Inmune No-Inmune Esferocitosis Drepanocitosis Talasemia Deficiencia de glucosa 6-Fosfato deshidrogenasa Coombs directo

ANEMIA HEMOLÍTICA – Pruebas de Laboratorio Destrucción acelerada de Glóbulos Rojos Vida ½ eritrocitaria con 51Cr   Bilirrubina indirecta  LDH Signos de hemólisis intravascular 50 100 27 Días 10 % Actividad de 51Cr

ANEMIA HEMOLÍTICA – Pruebas de Laboratorio Signos de hemólisis intravascular  Haptoglobina y hemopexina  Hemoglobina libre en plasma Metahemalbuminemia Hemoglobinuria Hemosideruria  Estercobilinógeno y urobilinógeno Hb Hb libre MetaHb Hem Hb-hapto Dimerosαβ Globina + Hapto + Albúmina + Hemopexina Hemopexina-Hem MetahemaAlb

ANEMIA HEMOLÍTICA – Pruebas de Laboratorio Eritropoyesis acelerada SANGRE: Reticulocitosis Policromatofilia Macrocitosis Punteado basófilo Eritroblastos circulantes M.O.: Hiperplasia eritroide FERROCINÉTICA:  Turn over de Fe

ANEMIA HEMOLÍTICA – Pruebas de Laboratorio Diagnóstico diferencial Hemograma completo Examen del frotis de sangre periférica Recuento de reticulocitos Prueba de Coombs Electroforesis de Hb Resistencia osmótica globular Autohemólisis Test de Ham Test de isopropanol

Anemias hemolíticas • Hemólisis intravascular 􀀹 Hemoglobinemia 􀀹 Hemoglobinuria 􀀹 ↓ haptoglobina 􀀹 ↑ LDH • Hemólisis extravascular 􀀹 Bilirrubinemia 􀀹 Esplenomegalia

VIA EMBDEN-MEYERHOF Glucosa Vía Pentosas Síntesis GSH HK Glucosa 6P ATP ADP HK Mg Glucosa 6P GPI Fructosa 6P PFK Mg ATP ADP Fructosa 1-6P ALD TPI DHAP G3P NAD NADH G3PDH Pi Reducción Meta Hb 1,3DPG

Degradación Nucleótidos y Vías de rescate VIA EMBDEN MEYERHOF 1,3DPG pH (-) pH (+) DPGM DPGP ADP ATP Mg PGK Shunt Rapoport Luebering 2,3DPG 3PG Degradación Nucleótidos y Vías de rescate PGM 2PG ENOL PEP ADP ATP Mg PK LDH PIRUVATO LACTATO NAD NADH