ANESTESIA DEL PACIENTE CARDIOPATA EN CIRUGIA NO CARDIACA JUAN JOSE PEÑA BORRAS S.A.R.T.D. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Sesión de Formación Continuada Valencia 30 de Mayo 2006

(en España resultados similares) EPIDEMIOLOGIA EEUU 1/3 de pacientes : tienen factores de riesgo cardiovascular o enf. coronaria. Un millón de intervenciones se complican por reacciones adversas cardiovasculares. El IAM perioperatorio tiene una tasa de mortalidad del 25-30%. Los costes económicos se estiman en 20 mil millones de dólares. (en España resultados similares) Grayburn PA et al. Cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery. Ann Intern Med 2003; 138:506-511. Puig-Barbera J. et al .Complicaciones cardiacas en cirugia mayor programada no cardiaca:incidencia y factores de riesgo. Rev Esp Cardiol 2006; 59(4): 329-337.

RIESGO ANESTESICO QUIRURGICO PATOLOGIA DEL PACIENTE INTERVENCION QUIRURGICA

VALORACION PREOPERATORIA Hª CLINICA, EXPLORACIÓN FISICA ECG PATOLOGIA ASOCIADA HTA: (46-72%), si TAS ≥ 180 mmHg o TAD ≥ 120 mmHg  posponer intervención DM: (30%)  insulina rapida INSUFICIENCIA RENAL: iones, volumen intravascular… PATOLOLGIA HEMATOLOGICA: anemia.. Eagle et al. ACC/AHA Guideline Update for Periopertive Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery- Executive Summary, JACC 2002; 39(3):542-553

VALORACION CLINICA DEL ANGOR Y DE LA ICC ICC (NYHA): I No disnea. II Disnea a esfuerzos importantes. III Disnea a esfuerzos habituales. IV Disnea de reposo. ANGOR (Escala canadiense): I Angor a esfuerzos excepcionales. II Angor a esfuerzos importantes. III Angor a esfuerzos habituales. IV Angor de reposo. ICC (NYHA): No disnea. Disnea a esfuerzos importantes. Disnea a esfuerzos habituales. Disnea de reposo. ANGOR (Escala canadiense): Angor a esfuerzos excepcionales. Angor a esfuerzos importantes. (actividad habitual poco limitada) Angor a esfuerzos habituales. (actividad habitual limitada) Angor de reposo. (actividad habitual imposible sin angor)

PREDICTORES CLINICOS DE RIESGO CARDIOVASCULAR PERIOPERATORIO MAYORES 1. Angor inestable o severo (III, IV) 2. IAM agudo (7 días) o reciente (30 días) 3. ICC descompensada 4. Arritmias Bloqueo AV de alto grado. Arritmias ventriculares sintomáticas en cardiopatas Arritmias SV con ritmo ventricular no controlado 5. Enfermedad valvular severa INTERMEDIOS Angor estable (I,II) IM > 1 mes o ondas Q ICC compensada DM MENORES Edad avanzada ECG anormal: HVI, BCRIHH, ST anormal Ritmos no sinusales Capacidad funcional baja Antecedente de infarto cerebral HTA no controlada Eagle et al. ACC/AHA Guideline Update for Periopertive Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery- Executive Summary, JACC 2002; 39(3):542-553

MAYORES 1. Angor inestable o severo (III, IV) 2. IAM agudo (7 días) o reciente (30 días) 3. ICC descompensada 4. Arritmias Bloqueo AV de alto grado. Arritmias ventriculares sintomáticas en cardiópatas Arritmias SV con ritmo ventricular no controlado 5. Enfermedad valvular severa Posponer cirugía programada. Cirugia urgente  monitorización exhaustiva y postoperatorio con vigilancia intensiva.

INTERMEDIOS 1. Angor estable (I,II) 2. IM > 1 mes o ondas Q 3. ICC compensada 4. DM Realizar exploraciones complementarias Medidas especiales en el intra y postoperatorio

PACIENTES ASINTOMATICOS CON ANTECEDENTES DE I.M. ENFERMEDAD CORONARIA PACIENTES ASINTOMATICOS CON ANTECEDENTES DE I.M. - Riesgo muy elevado de reinfarto en 6 semanas Programar cirugía entre 3-6 meses después de IAM Si cirugía urgente: monitorización exhaustiva No es necesario de rutina: ECO, Ergometria… Pastor L.F. et al . Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 186-193)

PACIENTE ASINTOMATICO CON ONDA Q PATOLOGICA ENFERMEDAD CORONARIA PACIENTE ASINTOMATICO CON ONDA Q PATOLOGICA - Determinación de enzimas para descartar I.M.A. - Esperar un mínimo de 6 semanas. - Realizar exploraciones complementarias…

ENFERMEDAD CORONARIA PACIENTES CON ANGINA OBLIGADO ESTABLECER LA CLASE FUNCIONAL - CASOS DUDOSOS  ERGOMETRIA, ECO…..

ENFERMEDAD CORONARIA CORONARIOGRAFIA Pacientes Clase III – IV Ergometria: . Precozmente + (< 120 lat/min o no sobrepasa el primer estadio de Bruce) . Intensamente + ( descenso de ST > 2 mm) . Respuesta inadecuada de la TA CORONARIOGRAFIA REVASCULARIZACIÓN antes de la cirugía no cardiaca

ENFERMEDAD CORONARIA Pacientes clase I – II Ergometria sin criterios de riesgo Mantener tratamiento antianginoso

ENFERMEDAD CORONARIA Pacientes con PATOLOGIA VASCULAR - ORTOPEDICA Dificultad para establecer el grado funcional Gammagrafía miocárdica de perfusión Ecocardiograma de estrés con dobutamina Monitorización Holter 24 horas CORONARIOGRAFIA

ENFERMEDAD CORONARIA ANGINA INESTABLE Posponer cualquier procedimiento hasta estabilizar al paciente o Revascularización Cirugía urgente  ANGIOPLASTIA Si hay dificultades  BCIA, NTG, ECOTE…

PACIENTES ASINTOMATICOS CON IMPORTANTES FACTORES DE RIESGO DM, dislipemia, tabaquismo, obesidad, vida sedentaria…. Se estratifican según su grado funcional. Si están realmente asintomáticos no es necesario realizar ERGOMETRIA antes de la cirugía no cardiaca. Se manejan como si fuera un angor estable (clase I-II) Pastor L.F. et al . Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 186-193)

VALVULOPATIAS Clase funcional I-II  riesgo bajo de complicaciones Clase funcional III-IV  riesgo alto de complicaciones ESTENOSIS AORTICA SEVERA ESTENOSIS MITRAL CRITICA RECAMBIO VALVULAR ANTES DE CIRUGIA NO CARDIACA

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO QUIRURGICO ALTO RIESGO (>5%) - Intervenciones de urgencia, sobre todo en el anciano - Cirugía aórtica y vascular mayor - Cirugía vascular periférica - Cirugía de larga duración con grandes cambios hemodinámicos o grandes perdidas sanguíneas INTERMEDIO (<5%) - Endarterectomía carotídea - Cirugía de cabeza y cuello - Cirugía intraperitoneal y torácica - Cirugía ortopédica - Cirugía de próstata BAJO (<1%) - Endoscopias - Cirugía superficial - Cataratas - Cirugía de mama Eagle et al. ACC/AHA Guideline Update for Periopertive Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery- Executive Summary, JACC 2002; 39(3):542-553

PROFILAXIS ENDOCARDITIS BACTERIANA PACIENTES A LOS QUE DEBE APLICARSE - Prótesis valvulares - Valvulopatías - Cardiopatías congénitas - Miocardiopatía hipertrófica obstructiva - Prolapso mitral con insuficiencia - Antecedentes de endocarditis infecciosa PROFILAXIS NO NECESARIA - CIA tipo ostium secundum - Cirugía coronaria - Soplos funcionales - Fiebre reumática sin lesiones valvulares - Marcapasos (endocavitarios y epicárdicos) y desfibriladores Dejani AS et al. Prevention of bacterial endocarditis: recommendations by the American Heart Association. JAMA 1997; 277: 1794-1801 Valles F et al. Guias de practica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en endocarditis. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 1384-1396.

PROFILAXIS ENDOCARDITIS BACTERIANA

PROFILAXIS ENDOCARDITIS BACTERIANA

MEDICACION PERIOPERATORIA BETA BLOQUEANTES (BB) -Tienen un efecto cardioprotector. Se debe recomendar el tratamiento perioperatorio (1 mes) con BB en todos los pacientes con coronariopatía conocida o que presenten 2 o mas factores de riesgo. La simple continuación del tratamiento durante el periodo perioperatorio (bloqueo crónico de los receptores beta adrenérgicos) no parece tener el mismo efecto protector. Esta plenamente demostrado que los BB producen un efecto protector cardiaco disminuyendo la aparición de complicaciones en el postoperatorio. Estos efectos están relacionados con la capacidad para disminuir la demanda miocárdica de O2 y aumentar la perfusión miocárdica. OFERTA DE O2 - aumento del flujo coronario secundario al incremento del tiempo diastólico. - redistribución del flujo hacia areas isquemicas. - posible inhibición de la vasoconstricción coronaria. - inhibición de la agregación plaquetar DEMANDA DE O2 - disminuyen el consumo de O2 por < FC, contractibilidad, TA, y quiza por < utilización de acidos grasos por el miocardio - tambien parecen tener un efecto estabilizador sobre la placa de ateroma Giles et al. Effect of chronic beta-blockade on perioperative outcome in patients undergoing non-cardiac surgery: an analysis of observational and case control studies. Anaesthesia 2004; 59:574-583

MEDICACION PERIOPERATORIA ESTATINAS . Reducen los niveles de colesterol LDL. . Numerosos estudios demuestran claramente que las estatinas disminuyen la morbilidad y la mortalidad en el perioperatorio de pacientes coronarios. . Este efecto beneficioso parece deberse a una acción antiinflamatoria: estabilización de las placas coronarias durante la cirugía Schouten O et al. Statins in the prevention of perioperative cardiovascular complications. Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18: 51-55

MEDICACION PERIOPERATORIA BETA BLOQUEANTES & ESTATINAS Meissner A. Recent developments in B-blockers and anaesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2005; 18: 339-343.

MEDICACION PERIOPERATORIA INHIBIDORES DEL CALCIO Diltiazen y verapamil: efecto cronotrópico (-) NITROGLICERINA DIGOXINA: SUCCINILCOLINA TIOPENTAL PROSTIGMINA HIPOKALIEMIA ALCALOSIS METABOLICA HIPOXEMIA ARRITMIAS los inhibidores de los canales del calcio deben ser mantenidos hasta el dia de la intervención. Tienen un efecto protector del miocardio menor que los Bbloqueantes Los efectos cronotropicos negativos pueden ser revertidos con cloruro calcico. El verapamil puede potenciar el efecto cronotropico negativo delos opioides y prolongar el efecto de los relajantes musculares. BRADICARDIAS SEVERAS DIFENILHIDANTOINA LIDOCAINA INTOXICACIÓN DIGITALICA ATROPINA

MEDICACION PERIOPERATORIA INHIBIDIDORES DE LA ENZIMA CONVERSORA DE LA ANGIOTENSINA ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR ANGIOTENSINA II (ARA II) ASOCIACIÓN CON HIPOTENSIÓN SEVERA DE DIFICIL MANEJO (Terlipresina IV) Mantener tratamiento solo en casos de difícil control de TA Markris R et al. Interactions between cardiovascular treatments and anaesthesia. Curr Opin Anaesthesiol 2001; 14:33-39

MEDICACION PERIOPERATORIA ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS FARMACO NOMBRE COMERCIAL INTERVALO DE SEGURIDAD TICLOPIDINA TIKLID 10 DIAS CLOPIDOGREL PLAVIX, ISCOVER 7 DIAS ABCIXIMAB REOPRO 48 HORAS DIPIRIDAMOL PERSANTIN 24 HORAS AAS ASPIRINA, ADIRO... TRIFUSAL DISGREN AINEs VARIABLE

MEDICACION PERIOPERATORIA AINEs FARMACO EFECTO ANTIAGREGANTE TIEMPO DE SEGURIDAD AAS IMPORTANTE 7 DIAS PIROXICAM TENOXICAM INDOMETACINA 3 DIAS KETOROLACO 48 HORAS FENBUFENO FLURBIPROFENO 24 HORAS DICLOFENACO MODERADO

MEDICACION PERIOPERATORIA ANTICOAGULANTES ORALES factores de la coagulación vitamina K dependientes II, VII, IX, X y las proteínas C y S monitorización mediante el tiempo de protrombina, índice de Quick o INR. Suspender su administración 4 –5 dias antes de la intervencion . HBPM / 12 - 24 h / sc , suspendiendo su administración 12 – 24 horas antes de la cirugia En caso de urgencia, se revierten con VIT K 1 o 2 mg IV (si disponemos de 12 horas) o con PFC 10 ml/kg

MEDICACION PERIOPERATORIA AGENTE CATEGORIA ACCION MECANISMO Vida Media Via eliminación ANTIDOTO Sustancia para atenuar sus efectos Dialisis Abciximab (REOPRO)® Antagonista plaquetario Inhibicion de los receptores plaquetarios Glycoproteina IIb/IIIa Horas o dias Proteasas del plasma No Transfusión de plaquetas (1 U donante único) NO Tirofiban (AGRASTAT)® 2-2’5 horas Renal/ hepatico Plasma fresco congelado (8U), plaquetas (2 U) SI Eptifibatide (INTEGRILIN)® 2’5 horas Plasma fresco congelado (8 U), transfusión plaquetas (2 U) Si Clopidogrel (PLAVIX)® Inhibición del receptor ADP 8 horas Hepatico Transfusión plaquetaria Enoxaparin (CLEXANE) ® Anticoagulante Inhibicion del factor IIa y Xa 4-5 horas Renal 1 mg de protamina por mg de enoxaparin Dalteparin (BOXOL) ® 3-5 horas 1 mg de protamina por mg de dalteparin Reteplase (RAPYLISIN)® Fibrinolitico Promueve activador del plasminogeno 13-16 min Acido Aminocaproico: 0’1 gr/kg en bolus+ 0’5-1 gr/kg infusion Crioprecipitado (10-20 U), PFC (2 U), Transfusión de plaquetas ((10 U) No estudiado Tenecteplase (METALYSE) ® (TNKase) ® 20-24 min Schroeder W.S.et al Emergency Management of Hemorrhagic Complications CURRENT CARDIOLOGY REPORTS 2003, 5: 310-317.

PACIENTE CON MARCAPASOS INDICACION TIPO ANTIGÜEDAD ULTIMA REVISION > 6 meses – 1 año  cardiólogo BISTURI ELECTRICO (BE) Utilizar el BE a la mínima intensidad, por periodos cortos y discontinuos y lo mas lejos del MCP. Si interferencias  “imán”  MCP en “fijo” La utilización conjunta imán y BE  reprogramar MCP El BE bipolar es mas seguro Riesgo de desplazamiento del cable con catéter a. pulmonar Disponer siempre de MCP externo MCP desfibriladores  desprogramar desfibrilador

ESTENOSIS AORTICA 9% > 65 años EAo  GC “ fijo” VENODILATACION  ↓ PRECARGA  ↓ GC ↓RVS (↓ POSCARGA)  ISQUEMIA MIOCARDICA / ↓GC BRADICARDIA/TAQUICARDIA  ↓ GC OBJETIVOS PRECAGA ELEVADA MANTENER RS EVITAR ↓ RVS EVITAR LA DEPRESIÓN MIOCARDICA TRATAR LA HIPOTENSIÓN DE FORMA AGRESIVA… VOLUMEN FENILEFRINA Monitorización: TA cruenta, PVC, C. art pulmonar, ETE.. Los bloqueos neuroaxiales estan cuestionados Christ M et al. Preoperative and perioperative care for patients with suspected or established aortic stenosis facing noncardiac surgery. Chest. 2005 ;128(4):2944-2953.

ESTENOSIS MITRAL ↑presión / volumen AI  AC x FA ↑presión/ volumen circuito pulmonar  HTP ↑HTP  insuficiencia de VD  ↓ GC Taquicardia  ↓ llenado diastolico  ↓ GC OBJETIVOS Mantener una precarga alta Evitar los factores que ↑HTP : hipoxia, hipercapnia, acidosis Evitar la taquicardia Mantener RS con frecuencias bajas Monitorización: TA cruenta, PVC, C. art pulmonar, ETE.. Si aparece FA con ritmo rápido cardioversión

INSUFICIENCIA AORTICA Sobrecarga crónica de volumen/presión  dilatación/HVI OBJETIVOS ↓PRECARGA ↑ RVS/ HTA BRADICARDIA ↑ REGURGITACION  ↓ GC EVITAR : Monitorización: TA cruenta, PVC, C. art pulmonar, ETE.. Mantener precarga elevada Mantener FC 80-100 lat/min Tratar rápidamente la elevación de la TA

Monitorización: TA cruenta, PVC, C. art pulmonar, ETE.. INSUFICIENCIA MITRAL Sobrecarga de volumen AI/VI  ↑presión AI  HTP  IVD OBJETIVOS ↑PRECARGA ↑ RVS BRADICARDIA EVITAR : ↑ REGURGITACION  ↓ GC Monitorización: TA cruenta, PVC, C. art pulmonar, ETE.. Mantener precarga adecuada, se tolera mal hipo e hipervolemia Mantener FC 80-100 lat/min

PACIENTE TRANSPLANTADO DE CORAZON Inmunosupresión  > cancer Corticosteroides  Osteoporosis, fracturas… Ciclosporina  Patologia biliar, HTA, aneurismas QUIROFANO El corazón transplantado esta denervado Supresión vagal  ritmo cardiaco basal 90-110 lat/min Si hipotensión  no barorreflejo Bradicardia  no respuesta a la atropina Precarga adecuada Instauración suave de la ventilación controlada No respuesta con taquicardia ante estímulos dolorosos Emplear fármacos de acción directa sobre receptores cardiacos Asociar atropina a la neostigmina Hipotensión y bradicardia con bloqueo neuroaxial MANEJO ANESTESICO

CARDIOPATIAS CONGENITAS C.C. CIANOTICAS  Policitemia  hemorragias intra y postoperatorias  SANGRIA PREOPERATORIA ( HTCO < 50%) Policitemia Trombocitopenia Disfunción plaquetaria C.I.D. Alt. de factores coagulación Fibrinolisis primaria Anestesia neuroaxial cuestionada Preveer hemoderivados C.C. CIANOTICAS cortocircuito derecha izquierda ↓TA (↓RVS)  ↑CORTOCIRCUITO ↑HIPOXEMIA ESTABILIDAD TENSIONAL: SI ↓TA  FENILEFRINA EMBOLIAS PARADOJICAS  precaución en la administración IV de farmacos Tempe DK et al.Coagulation abnormalities in patients with cyanotic congenital heart disease. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2002 ;16(6):752-565

MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA Causa mas común de muerte súbita cardiaca en paciente joven. Prevalencia 1:500 adultos. Ecocardiografía  grosor pared VI >15 mm. ECG  HVI, ondas Q, alt ST, inversión T Soplo sistólico, molestias precordiales…. Poliac, L.C. et al. Hypertrophic Cardiomyopathy. Anesthesiology 2006; 104:183–192

MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA Obstrucción dinámica tracto salida VI SAM VM – septo ventricular Alteración reserva vasodilatadora coronaria ISQUEMIA CORONARIA Disfunción diastólica ↑Presiones llenado, alteracion de la relajación, HVI no distensible Arritmias FA/TV

MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA Obstrucción dinámica al flujo de salida del VI ↑contractibilidad miocardica: taquicardia, estrés, inotropicos.. ↓precarga y volumen ventricular: vasodilatación hipovolemia, hipotensión

MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA M.H. conocida 1) Monitorización intensiva 2) Anticiparse a obstrucción dinámica, arritmias, isquemia miocárdica 3) Hidratación adecuada 4) β bloqueantes: esmolol 5) Ansiolíticos Evitar anticolinérgicos : atropina, glicopirrolato .. Ventilación mecánica con volúmenes bajos F. vasodilatadores (NTG, nitroprusiato)  contraindicados F. inotropicos + (adrenalina, dopamina, dobutamina) contraindicados Anestesia espinal cuestionada

MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA Reposición rápida volumen FENILEFRINA (agonista alfa1) HIPOTENSION AGUDA ↑ CAM anestesicos inhalatorios (SEVOFLURANO) β bloqueantes: esmolol HIPERTENSION