Jacobo Freire Calvo MIR IV - CHUVI SESIÓN DE FORMACIÓN UROMIR IX “Tratamiento de los STUI no-neurogénicos en el varón” Tratamiento endoscópico Jacobo Freire Calvo MIR IV - CHUVI

Cuándo operamos? Tratamiento médico no funciona o aparecen complicaciones Indicaciones absolutas -Retención urinaria: RAO /R.Crónica (RPM>100). -Litiasis Vesical+(obstrucción) -Diverticulo Vesical + Obstrucción -Infección Urinaria recurrente -Hematuria -Insuficiencia renal Creatinina > 1,5

Cuándo operamos? Indicaciones relativas -STUI que provoquen deterioro significativo de la calidad de vida del paciente. -IPSS: 20-25 -Flujometría : < 10ml/sg

Arsenal terapéutico RTU-P y TUIP Láser: - KTP - Tulio - Holmio - Diodo TUNA Stents prostáticos Inyecciones intraprostáticas

RTU-P Ambrosio Paré S.VXI 1932-Principio básico permanece invariable Nesbit la describe e impulsa. 1º Eliminar tejido zona transición para eliminar obstrucción 2º lugar reducir sintomatología Continúa siendo el Gold Estándar para tamaños de 30-80 cc Es una técnica en descenso: - 1999 en EEUU 81% - 2005 supone 40%

Indicaciones RTU-P No hay límites en su indicación Experiencia del cirujano, velocidad resección… Evitar tiempos mayores a una hora Evitar síndrome post-RTU 1 gr/minuto. Más tiempo si hay lóbulo medio

Eficacia RTU-P Eliminamos tejido prostático de zona de transición Mejoría sintomática y resultados urodinámicos Metaanálisis: mejoría global de un 70% en STUI

Complicaciones intraoperatorias RTU-P Técnica segura Síndrome RTU-P : < 1%: tiempo quirúrgico más largo, apertura de senos venosos, próstatas grandes, nicotina Hemorragia y formación de coágulos intravesicales Lesión orificio ureteral: más grave si es por coagulación  estenosis

Complicaciones precoces RTU-P Hasta la 6º semana Retención aguda de orina: coágulos, no recuperación detrusor Recidiva hemorrágica por desprendimiento de escaras Infección tracto urinario Estenosis de meato: micción en regadera  dilataciones

Complicaciones tardías (I) RTU-P Esclerosis Cervical -Cicatriz fibrosada: disuria o retención orina Trastornos sexuales - Eyaculación retrógrada: supresión cuello vejiga -1º micción: problemas de esterilidad - No disfunción eréctil

Complicaciones tardías (II) RTU-P Estenosis de uretra: 4% (1-16) - Disuria y disminución de chorro - Bulbomembranosa - Uretrotomía interna Incontinencia -Escapes involuntarios < 2% -Tenesmo irritativo -Tratamiento - Kinesiterapia - Estudio urodinámico

TUIP Orlandi en 1969 No elimina tejido Puede sustituir a la RTU-P en varones seleccionados - Tamaños menores de 30cc - Sin lóbulo medio Incisión a las 6 o dos en 5-7 Flujometría mejora en 80%

RTU-P vs TUIP Uroflujometría: mejoría media de 9,7 ml/s Volumen residual postvaciado Índice re-tratamiento: aumenta con el tiempo La RTU-P es superior

Bipolar Permite el corte en medio salino Eficacia similar al monopolar Menos efectos adversos: - evitamos síndrome post-RTU-P - menor: - sangrado - tiempo de sondaje - hospitalización

Bipolar Estenosis y trastornos sexuales similar monopolar Es más segura: permite más tiempo para la formación del residente

Consideraciones generales RTU-P y TUIP: Tratamientos primarios para STUI y OBP RTU-P: 30-80 cc  eficaz, > morbilidad TUIP: <30 cc  < efectos 2º, no sd RTU-P Mejoría superior a tratamiento médico Bipolar resultados comparables monopolar

Cuál elegimos? Disponibilidad arsenal terapéutico Elección del paciente Morbilidad acompañante Experiencia del cirujano

4 grupos de láser Holmio KTP( láser verde) y LBO Diodo Tulio

LÁSER “Amplificación de la luz por emisión estimulada de radiación” Reflexión: propiedades ópticas del tejido y del irrigante Dispersión: tamaño de las partículas y la longitud de onda (+ corta + dispersión) Absorción: aumenta la T, coagula, evapora… Cromófobo: hemoglobina Longitud de extensión La intensidad desciende a medida q aumenta la densidad del medio q lo absorbe Cromofobo En las moléculas biológicas útiles para capturar o detectar energía lumínica, el cromóforo es la semimolécula que causa un cambio en la conformación del conjunto al recibir luz.conjunto de atomos responsable de su color Long de extensión profundidad de tejido hasta la absorbe y convierte en calor el 90% del haz láser.

Holmio Ho:yag Matriz cristalina: Itrio-aluminio-granate Se mezcla con Holmio, para evitar calentamiento Láser pulsado (250 ms) de estado sólido. 2140 nm Profundidad: 0,4 mm Difusión de energía térmica mínima Tulio es igual pero estabilizado con TulioEl Láser Holmium corta y coagula con una profundidad de 0,4 mm. La difusión de energía térmica (grado de penetración) en el tejido subyacente es mínima porque la duración del pulso es de 250 microsegundos con una longitud de onda de 2140 nm. (5.6). Con estas características el láser Holmium coagula mientras corta.

Holmio Ho:yag Vaporiza Reseca Enuclea (Holep) Corta mientras coagula!! Hemostasia excelente Versátil: litiasis, tumores vesicales, estenosis

Procedimiento Quirúrgico -Resección retrógrada de la próstata -La enucleación es similar a la PA, identificando cápsula quirúrgica y separando el adenoma -Los lóbulos se fragmentan y morcelan en el interior de la vejiga

Resultados Funcionales comparables a RTU-P y PA Sangrado reducido Menor tiempo de sondaje Hospitalización más corta Seguro con anticoagulantes

Resultados Tiempos quirúrgicos más largos Bajo índice de reintervención No existen límites definidos Técnica difícil: curva aprendizaje 20 casos

Tolerancia No descritas complicaciones intraoperatorias importantes: perforación cápsula Síndrome irritativo en un 10% Eyaculación retrógrada en 80% Incontinencia , potencia, IPSS similar a RTU-P Tiempo quirúrgico más largo

KTP-Láser Verde Deriva NdYag Longitud de onda 532 nm; Verde 80 W-120 W Absorción intensa por oxihemoglobina Longitud de extinción corta. Vaporiza y coagula Hemostasia excelente Long corta penetra pocos cm en el tejido El tejido coagulado aumenta la dispersión y baja l efecto vaporizadoren la capa de tejido siguiente.

KTP Vaporización del tejido Aumento temperatura Aumento presión Desintegración celular

Técnica Vaporización fotoselectiva de la próstata Desde el interior hasta capas externas; de cuello a lóbulos laterales Gafas de seguridad No hay anatomía patológica

Eficacia Faltan datos a l/p Estudio 5000 pacientes resultados similares a RTU-P IPSS de 25,4 a 12,4 Q máximo de 8,6 a 20,6

Tolerancia Más seguro que la RTU-P Resultados equivalentes: -Tasas de flujo -IPSS y calidad de vida (-) Menor morbilidad (-) Tiempo de sondaje (-) Hospitalización

Conclusiones Seguro y eficaz en próstatas de pequeño y mediano tamaño Equivalente a RTU-P en STUI, mejoría del Qmax e índice de retratamiento Seguro con anticoagulantes, pacientes con retención y tamaños superiores 80 cc Tiempo quirúrgico más corto Técnica cara

Recomendaciones Holep y Greenlight son alternativas mínimamente invasivas a la RTU-P en STUI y OBP Mejoras inmediatas comparables objetivas y subjetivas Pacientes anticoagulados y alto riesgo cardiovascular

Láser Diodo Tipos con diferentes longitudes de onda Lo genera un diodo en lugar de resonador Tasa de vaporización más alta. Datos clínicos a corto plazo Alto nivel de seguridad Baja tasa de sangrado . Coagulación muy potente No es tratamiento estándar. 7 gramos cada 10minutos

Complicaciones Precoces -hematuria -urgencia -incontinencia Tardías -32% de reintervención -estenosis por tejido necrótico

Tulio Similares características al Holmio Onda continua Longitud de onda corta, poca profundidad Vaporización rápida Cromófobo: agua -Condiciones constantes No permite litotricia Hemostasia excelente Condiciones constantes sigue siendo eficaz en tej coagulado.

Tulio Vaporiza, reseca y enuclea Tasa de complicaciones bajas Eficacia equivalente a RTU-P Alternativa a RTU-P, PA, EPLHo Adecuadas si hay riesgo de sangrado o medicación anticogulante Urgencia

Complicaciones Técnica segura Perforación capsular (próstatas pequeñas) La experiencia del cirujano factor importante Disuria, incontinencia pasajera Esclerosis de cuello, eyaculación retrógrada

Ablación Transuretral con aguja TUNA Termoterapia por radiofrecuencia de alta energía y baja frecuencia Necrosis por coagulación en zona de transición Maduración de la cicatriz  disminución de volumen Existe efecto neuromodulador desconocido Inserción transuretral Anestesia local/sedación Medtronic

Indicaciones y resultados Fracaso de tratamiento médico y no posibilidad de tratamiento quirúrgico Buena relación eficacia/seguridad Disminución IPSS en un 50% Qmáx: aumento hasta en 8 ml/seg Estudios a corto plazo No serían válidos volúmenes mayores 70 cc o con lóbulo medio

Complicaciones Retención urinaria y síntomas irritativos ITU No provoca transtornos sexuales No se ve afectada la continencia. Efectos poco duraderos?

Stents Indicación: sonda permanente y comorbilidad Precisa detrusor funcional Temporales: Urospiral –Memokath 028 Permanentes: Epitelización completa - Urolume Wallstent Su eficacia está en estudio. Papel limitado - 80% recuperarían la micción - Qmax entre 8,8 y 20 ml/seg

Complicaciones Incrustaciones, infección, dolor crónico Mala tolerancia por incremento de STUI Mala colocación, migración

Inyecciones intraprostáticas Inyecciones de etanol Mec. acción no definido Inflamación, necrosis y atrofia Disminución de síntomas y vol. prostático Dolor perineal, RAO, ITU Régimen ambulatorio Cistectomia por necrosis / dias de sonda vesical Prostatas de gran tamaño Se benefician pacientes con enf concnomitantes severas.

Inyecciones intraprostáticas Toxina Botulínica Exotoxina de Clostridium Botulinum Subtipo A Disminuye los STUI, por inducir apoptosis de células epiteliales Relaja la célula muscular lisa del parénquima prostático Atrofia y disminucion de tamaño

GRACIAS!!