INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

DEFINICION: Es un síndrome clínico , secundario a múltiples etiologías que se caracteriza por un deterioro brusco de la función renal, cuya expresión común es un aumento de la concentración de los productos nitrogenados en sangre.

Elevación brusca de la creatinina por arriba de 2 mg/dl Duplicación de la creatinina sérica con respecto a los a los valores basales Incremento de creatinina sérica superior a 50% de los valores iniciales

Incremento de la creatinina sérica de 0,5 mg/dl cuando la creatinina basal es menor de 2,5 mg/dl Incremento de la concentración de la creatinina sérica mayor del 20% si la basal es mayor de 2,5 mg/dl. Norbert Lameire et al ; Lancet 2005;365:417-29

EPIDEMIOLOGIA Se analizan sólo los pacientes que requieren diálisis Se excluyen los casos que cursan con IRA prerrenal o los obstructivos Se toman en cuenta a los pacientes con IRC agudizada.

INCIDENCIA Sólo se conoce en países desarrollados Se presentan 200 casos por millón de la población adulta/año IRA Complica aproximadamente el 5-20% de los ingresos hospitalarios. La IRA se presenta en el 30% de los pacientes que se encuentran en UCI. Es más frecuente en las personas mayores de 60 años

REQUISITOS PARA LA FUNCION RENAL 1.- Aporte sanguíneo adecuado 2.- Integridad anatómica y funcional del órgano 3.- Vía urinaria permeable

FORMAS DE PRESENTACION IRA prerrenal % La integridad del parénquima renal se encuentra conservada. Es una respuesta fisiológica a la hipoperfusión renal. IRA parenquimatosa 20-30% IRA Obstructiva %

Autorregulación

ETIOLOGIA Prerrenal Disminución del volumen intravascular efectivo - Pérdidas reales Hemorragias, vómitos, diarreas, quemaduras, diuréticos. - Por redistribución Sx nefrótico, pancreatitis Reducción de gasto cardiaco Choque cardiogénico, IAM, Insuficiencia cardiaca congestiva, Arritmias Vasodilatación periférica Sépsis, choque anafiláctico, hipotensores Vasoconstricción renal Inhibición síntesis de prostaglandinas Vasodilatación de la arteriola eferente Inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina

VALORACION CLINICA Hiperazoemia prerrenal Sed Hipotensión ortostática Taquicardia Reducción de la presión venosa yugular Disminución de la turgencia cutánea Sequedad de mucosas Reducción de la sudoración Reducción de la diuresis

TRATAMIENTO Corregir la patología de base: Hemorragia, vómitos, diarrea, suspender diuréticos Manejo de la falla cardiaca, administrar fármacos antiarrítmicos Tratamiento de las infecciones Suspender inhibidores de las prostaglandinas y IECA La azoemia prerrenal - potencialmente reversible-

ETIOLOGIA Intrínseco o intrarrenal Vascular- grandes vasos Placa aterosclerótica, trombosis, aneurisma Vascular –vasos pequeños Vasculitis Glomerulares Intersticio Tubular NECROSIS TUBULAR AGUDA - Isquémica - Nefrotóxica

NECROSIS TUBULAR AGUDA ISQUEMICA Hipovolemia Bajo gasto cardiaco Vasoconstricción renal Vasodilatación sistémica

NECROSIS TUBULAR AGUDA NEFROTOXICA Fármacos nefrotóxicos Gentamicina, amikacina Medios de contraste Antineoplásicos Toxinas endógenas Mioglobina por una rabdomiolisis Hemoglobina Ácido úrico

Aminoglucosidos Se acumulan en la corteza renal, dañan el túbulo proximal, el deterioro funcional renal se produce 7-10 días después del inicio del tratamiento. Medios de contraste Después de hrs del uso de medios de contraste aumentan los productos nitrogenados. Se inicia posteriormente la recuperación. Sólo el 7% requieren temporalmente sustitución renal o progresan a IRC

EVOLUCION CLINICA FUNCION TUBULAR DURANTE LA NTA Puede dividirse en tres periodos: Fase de inicio: período durante el cual el paciente es expuesto a la agresión física, química o biológica. Duración de 1 a 3 días Fase de mantenimiento: período durante se establece la lesión parenquimatosa. El filtrado glomerular cae y se mantiene estable de ml/min Fase de recuperación: desde que aparece la diuresis pasando por un período de poliuria El 90% de los casos se resuelve en 4 semanas aunque algunos tardan hasta 12 semanas.

ETIOLOGIA Posrenal Ureteral Coágulo sanguíneo, cálculos, compresión externa. Cuello de la vejiga Cálculos, coágulo sanguíneo Uretra Estenosis, fimosis

Hiperazoemia posrenal Dolor suprapúbico o en flanco (distensión aguda de la vejiga, sistema colector y de la cápsula) Dolor cólico en flanco que irradia a la región inguinal Enfermedad prostática Mejoría rápida de la función renal tras el alivio de la obstrucción

DIAGNOSTICO Historia clínica y exploración física Investigar datos previos de función renal ¿Desde cuando suben los productos nitrogenados? ¿Existe disminución del volumen urinario?¿Desde cuando? Antecedentes recientes de cirugía ¿Ha habido episodios de hipotensión? ¿Ha tenido el enfermo datos directos o indirectos de infección grave o sepsis? ¿Ha recibido fármacos? Nefrotóxicos ¿desde cuando, y dosis?

LABORATORIO Biometría hemática Química sanguínea Urea BUN Creatinina 0,7-1,5 Análisis de orina Índices de Insuficiencia renal

INDICES DE INSUFICIENCIA RENAL Prerrenal Intrínseca Fena(%) < 1% >2 Una X Pcr X 100 Pna X Ucr Concentración de Na urinario (mEq/L) <10 mEq > 20 Densidad urinaria > <1.012 Indice de IR Una/Ucr/Pcr < >1 Sedimento urinario Cristales hialinos Granulosos

DIAGNOSTICO RADIOLOGIA PSA Ultrasonido renal

Ultrasonido renal

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

COMPLICACIONES Metabólicas Gastrointestinales Hiperkalemia Nauseas Acidosis metabólica Vómito Hiponatremia Cardiovasculares Hematológicas Arritmias Anemia Edema agudo pulmonar Pericarditis Hipertensión arterial

TRATAMIENTO: 6 niveles de actuación médica - La urgencia vital Tratamiento inmediato . Hiperpotasemia . Edema agudo de pulmón . Acidosis metabólica severa . Hiponatremia - Evitar o corregir la causa de IRA - Mejorar o eliminar las alteraciones funcionales renales - Mejorar o corregir enfermedad de base - Evitar las complicaciones asociadas - Soporte nutricional

TRATAMIENTO Nutricional Médico Sustitutivo

NUTRICIONAL Dieta enteral Dieta parenteral * Proteínas g/kg/día * Kcal Kcal/kg/día * Sodio g por día * Potasio mEq/día * Líquidos Variable * Fósforo mg/día

TRATAMIENTO MEDICO DIURETICO DE ASA Base Fisiopatológica. Transformación de IRA oligúrica en No Oligúrica. Considerando que la IRA no oligúrico tiene mejor pronóstico. Evidencia: No tiene impacto sobre la mortalidad, en la recuperación renal ni el requerimiento dialítico. Simplifican el manejo de líquidos e hiperkalemia. No modifican el pronóstico

TRATAMIENTO MEDICO DOPAMINA Base Fisiopatológica: Incrementa el flujo plasmático Renal. Incrementa el Filtrado Glomerular Total. Incrementa la excreción de sodio. No se ha documentado beneficio. Mortalidad. Prevención de FRA. Necesidad de Diálisis. Tiene potenciales efectos adversos. Arritmias. Isquemia miocárdica. Isquemia intestinal. Supresión de secreción de ADH.

INDICACIONES PARA INICIO DE DIALISIS Oliguria : vol urinario < 200 ml en 12h Anuria: volumen <50 ml en 12 h Hiperkalemia. 6,5 mEq/dL Acidosis severa: pH < 7,0 Hiperazoemia: concentración de urea >200 mg/dl Edema agudo pulmonar Encefalopatia urémica Neuropatia urémica Pericarditis Urémica Hiponatremia severa Norbert Lameire et al ; Lancet 2005;365:417-29

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO Diálisis peritoneal Hemodiálisis Terapias lentas continuas * La elección de la técnica depende de: Situación clínica del paciente Disponibilidad de acceso Tecnología disponible en el centro hospitalario Experiencia del personal

DIALISIS PERITONEAL Ventajas: Requiere bajo nivel de tecnología. Menor Inestabilidad Hemodinámica. No requiere anticoagulación. No requiere acceso vascular. Desventajas: Bajo aclaramiento de urea. Balance Nitrogenado Negativo. Riesgo de Peritonitis. Ozdemir FN, et al; Nephrol Dial Transplant 2001;16; Suppl 6;18-20.

A favor de la A favor de la Hemodiálisis Diálisis Peritoneal * Paciente catabólico * Paciente no catabólico * Paciente no hipotenso * Paciente inestable hemodinámicamente * Mal acceso vascular estable * Hemorragia activa * Enfermedad intraabdominal no diagnosticada * Cirugía reciente

Modalidades de Terapias Lentas Continuas

Modalidades de Terapias Lentas Continuas
VENTAJAS Mejor estabilidad hemodinámica Menor riesgo de arritmias cardiacas Mejor apoyo nutricional Mejor control de líquidos Mejor control bioquímico Menor tiempo de estancia en UCI DESVENTAJAS Mayor riesgo de sangrado sistémico Mayor tiempo de inmovilización del paciente Más riesgo de problemas en el filtro Mayor costo

Insuficiencia renal es irreversible en el 5% de los pacientes y en los ancianos hasta el 16% Norbert Lameire et al ; Lancet 2005;365:417-29

CRITERIOS PARA LA REALIZACION DE BIOPSIA RENAL 1.- IRA de etiología desconocida 2.- Sospecha de glomerulonefritis, enfermedad sistémica 3.- NTA que no se recupera después de 4-6 semanas de diálisis

Actitudes terapéuticas para minimizar la incidencia de FRA en el medio hospitalario Identificar a los pacientes y situaciones de riesgo: Edad avanzada Hipovolemia Hipotensión arterial Sepsis Diabetes mellitus Insuficiencia renal previa Insuficiencia hepática Disfunción cardíaca Exposición a nefrotóxicos

Actitudes terapéuticas para minimizar la incidencia de FRA en el medio hospitalario Mantener un estado de hidratación adecuado Valoración de la función renal y diuresis en situaciones de riesgo Tratamiento precoz de las causas del deterioro de la función renal: Tratamiento eficaz de las infecciones Mantenimiento de un gasto cardíaco eficaz Utilización cuidadosa de fármacos nefrotóxicos Manejo adecuado de radiocontrastes

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