Vejiga Neurogénica Jorge Rodríguez – Yulian Rojas – Carlos Sequeira – Antonio Shim.

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1 Vejiga Neurogénica Jorge Rodríguez – Yulian Rojas – Carlos Sequeira – Antonio Shim.

2 Reflejo Miccional

3 Definicion Lesión en diferentes niveles posibles
Carencia control vesical Trastorno

4 Clasificación

5

6 Tipos específicos importantes
Espástica Disfunción Neuromuscular moderadamente espástica Flácida

7 Ubicación de la lesión Arriba del centro de la micción sacral
Abajo o en el centro de la micción sacral

8

9 Arriba centro micción sacral
Encéfalo Médula Vejiga Neurogénica

10 Abajo o en el centro de micción sacral
Lesión al núcleo motor del detrusor Lesión vías aferentes Lesión a capacidad distensoria del detrusor Lesión al esfínter externo

11 Lesión al núcleo motor del detrusor

12 Lesión vías aferentes

13 Lesión a capacidad distensoria del detrusor

14 Lesión al esfínter externo

15 Diagnóstico DX HC, EF Características Signos y Síntomas Ubicación

16 Vejiga espástica o Hiperactiva

17 Vejiga espástica o Hiperactiva

18 Disfunción neuromuscular espástica

19 Disfunción neuromuscular espástica

20 Vejiga Arrefléxica

21 Vejiga Arrefléxica

22 Diagnóstico Diferencial

23 Cistitis Inflamación no especifica y tuberculosa, causapolaquiuria y tenesmo. La urodinámica es similar. En la inflamación los síntomas desaparecen después del Tx con ATB y el comportamiento urodinámico se revierte a lo normal. Si los síntomas persisten o las infecciones regresan tomar en cuenta anormalidad neuropática.

24 Uretritis Crónica Síntomas de polaquiuria, nicturia y ardor al orinar.
La urodinámica muestra una zona de esfínter uretral irritable, causades conocida.

25 Irritación Vesical Secundaria a la Perturbación Psíquica
Individuos ansiosos, tensos pueden presentar una historia de brotes de polaquiuria o dolor perineal o pélvica. Si los pacientes pueden aliviarse, los síntomas ceden.

26 Cistitis Intersticial
Mujer mayor de 40 años con síntomas de polaquiuria, nicturia, tenesmo vesical y dolor suprapúbico. Síntomas provocados por tensión vesical. Análisis de orina normal y no hay orina residual. Estudios urodinámicos muestran vejiga hipertónica, con mala distensibilidad.

27 Cistocele La relajación del piso pélvico que sigue al parto puede causar polaquiuria, nicturia e incontinencia por tensión.

28 Obstrucción de la salida vesical
Las estenosis uretrales, la hipertrofia prostática benigna o maligna y las válvulas uretrales congénitas pueden producir obstrucción significativa de la salida urinaria. Se desarrolla hipertrofia del detrusor, puede acumular orina residual. Sobreactividad del detrusor. Una vez que se alivia la obstrucción mejor a la función de la vejiga.

29 Tratamiento

30 Vejiga Neurogénica Hiperactiva
PACIENTE CON RAZONABLE CAPACIDAD VESICAL Rehabilitar la vejiga a un estado funcional Reflejo de micción se inicia mediante el uso de técnicas: Pequeños golpes en área suprapúbica Tirar del vello púbico Apretar el pene Rascar la piel del abdomen bajo,genitales o muslo Los pacientes pueden lograr esto por su cuenta a menos que presenten tetraplejía sin función de miembro superior

31 Vejiga Neurogénica Hiperactiva
B) PACIENTE CON MARCADA DISMINUCIÓN DE CAPACIDAD VESICAL Capacidad funcional vesical <100 mL  Micción involuntaria cada 15 min Entrenamiento satisfactorio de la vejiga no se logra  Medidas Alternativas Determinar primero que la reducción de la capacidad funcional de la vejiga no sea debido a un gran volumen residual de orina

32 Vejiga Neurogénica Hiperactiva
Seguir alguno de los siguientes regímenes: Catéter permanente con o sin medicación anticolinérgica Sonda con preservativo + bolsa de pierna en los hombres Esfinterotomía en los hombres (Irreversible) Conversión de la vejiga espástica a flácida a través de rizotomía sacral S3-S4 Derivación urinaria irreversible por deterioro del tracto urinario superior progresivo Neuroestimulación de las raíces nerviosas sacras para llevar a cabo la evacuación de la vejiga Mujeres con vejiga espástica: métodos farmacológicos o conversión quirúrgica

33 Vejiga Neurogénica Hiperactiva
C) ANTAGONISTAS MUSCARÍNICOS Alternar fármacos Las dosis deben individualizar, pero se utiliza: Cloruro de Oxibutinina  10 mg / día Tolterodina  4 mg / día Estos medicamentos pueden no ser efectivas si la incontinencia es el resultado de la relajación desinhibida del esfínter o de cambios en la distensibilidad de la pared vesical

34 Vejiga Neurogénica Hiperactiva
D) MEDICAMENTOS INTRAVESICALES Lesión de Médula Espinal  Fibras aferentes de fibra C proliferan en la mucosa de la vejiga y están involucrados en la hiperreflexia del detrusor Estudios: lesión medular / Esclerosis Múltiple Uso Clínico: muy limitado en hiperactividad del detrusor Neurotoxinas específicas aferentes de C-fibra Capsaicina Resiniferatoxina Intravesical se ha utilizado con éxito en VN Oxibutinina

35 Vejiga Neurogénica Hiperactiva
E) BOTULINUM TOXINA A unidades de toxina botulínica IM en sitios en la vejiga en adultos que tienen hiperreflexia del detrusor Estudios  Mejora en la medicación de pacientes refractarios con síntomas de vejiga hiperactiva Riesgo  Aumenta retención urinaria postmiccional y sintomático fue significativa

36 Vejiga Neurogénica Hiperactiva
F) NEUROESTIMULACIÓN  Marcadores Vesicales Pacientes son evaluados por el seguimiento de las respuestas urodinámicas vesicales y del esfínter a la estimulación de prueba de las diversas raíces nerviosas sacras Bloqueos selectivos se prepararon a la derecha e izquierda de los nervios pudendos Si se produce la micción, los pacientes se considerarn para una neuroprótesis También se tienen en cuentra otros factores como la capacidad de almacenamiento del detrusor, la competencia del esfínter, la edad, la función renal, neurológicoa y general, y el estado psicológico OBJETIVOS: -Proteger el tracto superior -Restaurar la continencia -Restaurar evacuación controlada

37 Vejiga Neurogénica Arrefléxica
Si la lesión neurológica destruye por completo el centro de la micción se utiliza la maniobra Credé

38 Vejiga Neurogénica Arrefléxica
ENTRENAMIENTO Y ATENCIÓN DE VEJIGA En la lesión parcial de la neurona motora inferior, debería intentarse la micción cada 2 horas por día y en la noche para evitar fugas Esto ayuda a proteger la vejiga de sobredistensión debido a una acumulación de orina residual

39 Vejiga Neurogénica Arrefléxica
B) CATETERISMO INTERMITENTE Cateterismo intermitente regular cada 3-6 horas Esta técnica elimina la orina residual, ayuda a prevenir la infección, evita la incontinencia, protege contra daños en tracto urinario superior Simula la micción normal y es fácil de aprender Es una solución muy satisfactoria a los problemas de la vejiga neuropática flácida Infecciones del tracto urinario son poco frecuentes Contraindicado en caso de reflujo ureteral, a menos que el reflujo sea leve y la vejiga se vacíe con frecuencia

40 Vejiga Neurogénica Arrefléxica
C) CIRUGÍA RTU Debilitar la resistencia de salida de la vejiga para permitir un vaciado por la maniobra Credé Implantación de un esfínter artificial Presión de la vejiga debe ser baja La reconstrucción uretral posterior y del cuello vesical también pueden ser considerados como una forma de aumentar la resistencia de salida

41 Vejiga Neurogénica Arrefléxica
D) PARASIMPATICOMIMÉTICOS Derivados estables de Acetilcolina Proporcionan un aumento del tono de la vejiga Cloruro de Betanecol Fármaco de elección 25-50 mg cada 6-8 horas VO Es situaciones especiales como estudio urodinámico o postCx, se puede administrar por vía SC, 5-10 mg cada horas

42 Vejiga Neurogénica asociado a Espina Bífida
A. Tratamiento Conservador El cateterismo intermitente es la mejor gestión. Los padres pueden enseñar al niño, y, finalmente, el niño puede hacerse cargo de esta función. La frecuencia debe ser determinada por la capacidad de almacenamiento de la vejiga y la ingesta de líquidos, generalmente cada 3-6 horas. Un fármaco anticolinérgico puede ser necesario para mediar en la espasticidad de la vejiga y mejorar la función de almacenamiento.

43 Vejiga Neurogénica asociado a Espina Bífida
A. Tratamiento Conservador Si hay goteo ocasional o leve orina residual asociado con la falta de deseo de orinar El paciente debe tratar de miccionar cada 2 horas cuando está despierto. Síntomas Leves Si la incontincencia urinaria está asociada con la orina residual o si se encuentra reflujo ureteral Vejiga hipotónica Vejiga hipertónica Síntomas más severos

44 Vejiga Neurogénica asociado a Espina Bífida
B. Tratamiento Quirúrgico Corte de raíz del nervio sacro s3 ↑ Presiones intravesicales, mejora el almacenamiento y ↓ riesgo de reflujo y obstrucción Vejiga Espástica Electroestimulación del piso pélvico Vejiga espástica + capacidad de almacenamiento >200mL Cistoplastía de aumento seguida por auto sondaje intermitente Capacidad limitada, contractilidad y distensibilidad deficientes Considerar derivación urinaria Fiebre recurrente

45 Neuroestimulación Constante investigación sobre restauración del control voluntario, funciones de almacenamiento y evacuación de la vejiga. Puede colocarse un electrodo para la estimulación de la vejiga, el elevador y los esfínteres uretral y anal. La evaluación urodinámica de la función vesical después de un bloqueo nervioso o durante la neuroestimulación puede ayudar a determinar el valor terapéutico de estos tratamientos. Puede seleccionarse la función deseada → Continencia o evacuación.

46 Complicaciones

47 Infección Es casi inevitable.
Integridad de la unión ureterovesical, si esta protección de las vías urinarias superiores falla, la orina infectada regresa a los riñones. Presiones intravesicales elevadas generadas por la vejiga espástica. Tx: Programa intenso de autosondaje y anticolinérgicos.

48 Sonda Foley Permanente
Cistitis Periuretritis Abseso periuretral Divertículo ureteral Prostatitis Vesiculitis seminal Epididimitis

49 La hidronefrosis progresiva puede requerir nefrostomía
Efecto de estiramiento trigonal secundario a la orina residual y la hipertonicidad del detrusor se agravan por la hipertrofia trigonal. Empuje anormal en la unión ureterovesical, mayor resistencia al paso de la orina. Obstrucción funcional que lleva a dilatación ureteral progresiva y presión hacia atrás. La hidronefrosis progresiva puede requerir nefrostomía

50 Cálculos El descanso en cama y la inactividad causan desmineralización del esqueleto, movilización de calcio e hipercalciuria subsecuente. La infección puede deberse a un organismo que desdobla urea, lo que causa que la orina se vuelva alcalina, con reducida solubilidad de calcio y fosfato. Cálculos vesicales Cálculos ureterales Cálculos renales

51 Amiloidosis renal Es resultado del debilitamiento crónico en sujetos con úlceras difíciles por decúbito e infección mal controlada.

52 Disfunción sexual Sujetos con lesiones motoras inferiores, son impotentes a menos que la lesión sea incompleta La función secual puede restaurarse mediante inhibidores de la fosdodiesterasa tipo 3 orales, medicaciones transuretrales.

53 Disreflexia autónoma Entre los síntomas se incluyen elevaciónes importantes en las presiones arteriales sistólica y diastólica, PP aumentada, sudoración, bradicardia, cefalea, piloerección. Puede desencadenarse mediante actividad autónoma pélvica aferente (sobredistención del intestino o vejiga, erección) o actividad somática aferente (eyaculación, inserción de una sonda, dilatación del esfínter uretral externo). Nifedipina oral (20mg) alivia y se adminitra 30 minutos antes de cistoscopía.

54 Gracias! Ya pueden despertar a Raúl!