Nueva guia en la terapia con estatinas Orientada de acuerdo con los factores de riesgo y no con los niveles de LDL-colesterol

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Nuevas recomendaciones en el uso de las estatinas American College of Cardiology y American Heart Association (ACC-AHA) La anterior recomendaciones se hicieron en 2002. Hay criticas importantes sobre la base de los estudios que se usaron para medir el riesgo, pero sin duda las nuevas recomendaciones va a ser usadas por muchos.

Características claves de la nueva guía El objetivo de la guía anterior era el de alcanzar un nivel de lípidos dependiendo de los niveles de riesgo. La nueva guía descansa principalmente en una dosis fija de estatina en pacientes que están en riesgo de una enfermedad cardiovascular La dosis fija de estatina puede ser de alta intensidad, de mediana intensidad o de baja intensidad.

Calculador de riesgo La ECVA se define como un infarto del miocardio no fatal, muerte debido a una enfermedad coronaria del corazón o a un infarto cerebral fatal o no fatal. Hay quien opina que el calculador sobre estima el riesgo Individuos sin evidencia de una enfermedad cardiovascular o diabetes pero con LDL entre 70 y 189 mg y un riesgo en los siguientes 10 años de tener una enfermedad cardiovascular ateroesclerotica mayor o igual a 7.5% en el calculador, son candidatos a ser tratados con estatinas. Fácil de implementar rápidamente por el medico. El énfasis del calculador es evaluar el riesgo cardiovascular en vez de un tratamiento para obtener un nivel determinado de LDL

Evaluación del riesgo de enfermedad cardiovascular La nueva guía incluye una ecuación para estimar el riesgo del paciente de tener un evento de una enfermedad cardiovascular aterosclerotica durante los proximos diez años. La ecuación considera edad, sexo, colesterol total, HDL-colesterol, presión sistolica, tratamiento o no de la presión, diabetes y tabaquismo. El objetivo es que los pacientes tengan el máximo de beneficios por el tratamiento. La nueva ecuación difiere de las anteriores en que considera el riesgo de stroke (infarto cerebral). Una vez obtenido la evaluacion del riesgo de acuerdo con la nueva ecuacion queda algunas consideraciones que se deben tomar en cuenta tales como la historia familiar en relacion a una enfermedad cardiaca prematura en un familiar de primer grado una alta sensibilidad de la proteina C reactiva , el grado de calcio en las arterias coronarias y el indice de ankle-brachial index.

Ankle Brachial Index The Ankle Brachial Index (ABI) is the ratio of the blood pressure in the lower legs to the blood pressure in the arms. Compared to the arm, lower blood pressure in the leg is an indication of blocked arteries (peripheral vascular disease or PVD). The ABI is calculated by dividing the systolic blood pressure at the ankle by the systolic blood pressures in the arm. Normal de 1.0 a 1.2

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Disminucion del colesterol sanguineo La guia para manejar el colesterol en sangre con el fin de reducir el riesgo vascular aterosclerotico difiere de la guia anterior en el hecho de que no incluye el objetivo de una terapia agresiva para bajar los niveles de LDL y el colesterol. En cambio la politica actual es identificar la intensidad de la terapia para un paciente en particular para reducir su riesgo de ECVA en combinacion con un estilo de vida saludable para tener un corazon saludable. Aunque se consideraron todas las terapias que disminuyen los lipidos, la evidencia mas favorable que existe sobre la relacion riesgo y beneficio es el de las estatinas.

Se identifican 4 grupos de pacientes en el cual el uso de las estatinas es mas importante que el riesgo de su uso Aquellos con una historia de una enfermedad cardiovascular arteroesclerótica 2 Aquellos con un nivel de LDL de 190 mg/dl o mayor, que incluye pacientes con hipercolesteremia familiar. 3 Pacientes con diabetes entre las edades de 40 y 75 años que no tienen historia de una enfermedad cardiovascular aterosclerótica y tienen un nivel de LDL entre 70 a 189 mg 4 Pacientes con un riesgo cardiovascular de 10 años, calculado con la nueva ecuación, de 7.5% o más y un nivel de LDL de 70 a 189 mg, pero sin histoia de una enfermedad cardiovascular.

Tipo de pacientes y su tratamiento De acuerdo con los resultados de los pacientes se usa la “terapia con estatinas de alta intensidad” cuyo objetivo es reducir el LDL a un nivel igual o mayor del 50%” También se usa la “terapia de intensidad moderada”, cuyo objetivo es reducir de 30 a 50 % los niveles de LDL, en aquellos pacientes que no pueden tolerar tratamientos de alta intensidad, o pacientes con diabetes y un riesgo de 10 años de la enfermedad cardiaca aterosclerótica menor de 7.5% Los pacientes tratados con estatinas deben ser monitoreado por daño hepático o muscular y por la aparición de diabetes “de novo.”

Dosis de estatinas según el tipo de terapia High-Intensity Statin Therapy Daily dose lowers LDL–C on average, by approximately ≥50% Atorvastatin (40†)–80 mg Rosuvastatin 20 (40) mg Moderate-Intensity Statin Therapy Daily dose lowers LDL–C on average, by approximately 30% to <50% Atorvastatin 10 (20) mg Rosuvastatin (5) 10 mg Simvastatin 20–40 mg‡ Low-Intensity Statin Therapy Daily dose lowers LDL–C on average, by <30% Simvastatin 10 mg

Implicaciones en el uso (para lo médicos) de esta nueva guía Eliminar el uso de estatinas en ciertos grupos de pacientes. Eliminar el medir frecuentemente los niveles de LDL en pacientes que toman estatinas debido a que no se enfatiza un nivel especifico de los niveles de LDL. No usar drogas que disminuyen el LDL que no sean estatinas. El uso mas conservador en el uso de las estatinas en pacientes mayores de 75 años que no tienen ECVA clnica. Disminución del uso de marcadores como proteína C reactiva o niveles de calcio. El uso del “calculador de riesgo” va a incluir a un mayor numero de pacientes tratados con estatinas.

Pacientes que no requieren tomar estatinas de acuerdo con esta guia Pacientes mayores de 75 años a menos que tenga una enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Aquellos que están en hemodíalisis En pacientes con falla cardiaca Una conclusión muy importante, de acuerdo con la nueva guía, es que no se ha encontrado evidencia que apoye el uso de drogas que bajan el colesterol que no sean las estatinas, incluso cuando se usan junto a las estatinas o en pacientes no tolerantes a las estatinas. ,

Enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) Definición Muerte debido a una enfermedad cardiaca coronaria Infarto del miocardio no fatal Stroke (ictus) (infarto cerebral) fatal o no fatal

Que es enfermedad cardiaca coronaria? Es una enfermedad en la cual una sustancia cerosa pegajosa llamada placa crece dentro de las arterias estas arterias llevan la sangre rica en oxigeno al musculo cardiaco. Cuando la placa crece en las arterias la condicion se llama atherosclerosis El crecimiento de la placa ocurre durante muchos años.

Guía sobre el estilo de vida y otras recomendaciones se recomienda consumir una dieta rica en frutas, vegetales, granos, leche y derivados sin grasa, legumbres, pollo, pescado, nueces, y baja en azucar y carne roja. Dieta mediterránea. existe evidencia que confirma que la restriccion de grasa saturadas, (trans) reducen los niveles de colesterol y que la restricion de sodio reducee la presion sanguinea tambien es importante la actividad fisica, la guia concluye que la evidencia recomienda 40 minutos de actividad de moderada a vigorosa 3 o 4 dias por semana Manejo del sobrepeso y la obesidad. la guia recomienda el mantenimiento de un peso saludable El index de masa corporea debe ser usada como un indice de evaluacion seguido por una medicion de la circunferencia del abdomen para determinar el riesgo de enfermedad cardiovascular, diabetes y muerte.

Otras recomendaciones Pérdida de peso de 3% a 5% esta asociado con beneficios clinicos significativos. La guia no indica ninguna dieta especifica para disminuir de peso, lo que si recomienda a los clinicos es que prescriban dietas diseñadas a reducir la ingestion calorica. Tambien la guia concluye que la cirugia bariatrica es una opcion apropiada en algunos pacientes con BMI 35 kg/m2 o mas alto acompañado con otras comorbidades relacionada con la obesidad o con un BMI de 40 kg/m2 o mas alta sin importar las comorbidades.

Consecuencia de las nuevas recomendaciones Aumentara el uso de estatinas y disminuirá significativamente el uso de no estatinas que eran recomendados en las guías anteriores. La necesidad de evaluar el calculador de riesgo en diferentes grupos étnicos de pacientes para comprobar la aceptabilidad del calculador en diferentes poblaciones. El calculador actual solo esta verificado en pacientes negros o blancos de los estados unidos

Guía para estimar el riesgo de ECVA La siguiente presentación es una herramienta para conocer en parte la base de las nuevas recomendaciones 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk. Que permite a los miembros del equipo de salud y a los pacientes estimar el riesgo de EDVA en 10 años y en el resto de la vida del paciente por muerte coronaria , infarto de miocardio no fatal o stroke fatal o no.

riesgo calculado de acuerdo con el tipo de población La estimacion de tener en 10 años una ECVA se basa en los datos de una poblacion muy amplia que se aplica principalmnte a la etnia negra y caucásicos (blancos) hombres y mujeres desde 40 a 79 años. Para otros grupos etnicos los resultados pueden ser subestimados (indigenas y grupos asiaticos y grupos de latinos),en otros los resultados puieden ser sobreestimados en especial los de origen asiaticos. Se esta de acuerdo con la necesidad de ampliar la investigación con los grupos no estudiados hasta ahora, .

Explicación de los resultados del calculo de riesgo El estimado del riesgo, de por vida, de ECVA provee resultados dede los 20 años a los 59 y se entiende como el riesgo a los largo de la vida para una persona de 50 años sin ECVA. Este estimado de riesgo es principalmente aplicable a blancos no latinos. (hispanos), a pesar de eso se recomienda el uso de estos valores en la hoja de calculo de riesgo para otros grupos etnicos aunque puedan obtenerse resultados sobre o sub estimados Debido a que el uso principal de los estimados de riesgo durante la vida del paciente sirve para facilitar la discusión pertinente sobre la reducción del riesgo a traves de cambio en el estilo de vida, la imprecision que se puede obtener es tan pequeña que se justifica proceder a consejar los cambios de estilo en base a los resultados obtenidos en el calculador

Explicación sobre el calculador de riesgo The figure to the right represents the recommendations of the Risk Assessment Work Group. Further details regarding the derivation and validation, and strategies for implementation, of the risk assessment algorithm are available in the 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk and the Full Report of the Risk Assessment Work Group. These reports also contain the information necessary for programming the risk assessment algorithm into an electronic health record to allow for automatic calculation of 10-year and lifetime risk estimates in clinical practice settings. Clinical Vignettes

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