DIABETES MELLITUS DEL ADULTO YA NO ES LA DE LOS LIBROS M. en C. ANTONIO CERVERA CETINA ENDOCRINÓLOGO EDUCADOR EN DIABETES CLÍNICA DE MÉRIDA

CONCEPTOS ACTUALES La incidencia de diabetes está aumentando Es una enfermedad progresiva El control intensivo de la glucosa reduce las complicaciones crónicas

LA CARGA DELA DIABETES It is estimated that approximately 285 million people worldwide, or 6.6%, in the age group 20-79, will have diabetes in 2010 (70% in low- and middle-income countries) This number is expected to increase by more than 50% in the next 20 years By 2030, some 438 million people, or 7.8% of the adult population, are projected to have diabetes http://www.idf.org/diabetesatlas/diabetes (08/04/2009)

LA CARGA DELA DIABETES Number of people with diabetes (20-79 years), 2010 and 2030 Number of people with diabetes (20-79 years), 2010 and 2030

LA CARGA DELA DIABETES México en 2010: prevalencia de 10.%, 4 veces mas en las ciudades y 2 veces mas mujeres México en 2030: prevalencia de 14%, 8 veces mas en las ciudades, 75% mas en mujeres Duplicada en el grupo de 20 a 39 años La DM2 se triplico en los niños en los últimos 10 años ENSA 2000, prevalencia de 10.9% Number of people with diabetes (20-79 years), 2010 and 2030

LA CARGA DELA DIABETES Yucatán: 8.2% (IC 6-11%) de 40 a 59 años, pero hasta 14% en mayores Yucatán tiene el gasto mas alto del país en diabetes Number of people with diabetes (20-79 years), 2010 and 2030 ENSANUT 2006

LA CARGA DELA DIABETES Number of people with diabetes (20-79 years), 2010 and 2030

LA CARGA DELA DIABETES Number of people with diabetes (20-79 years), 2010 and 2030

MORTALIDAD EN YUCATAN 2008 DIABETES CHD EVC Number of people with diabetes (20-79 years), 2010 and 2030 EVC

CONCEPTOS ACTUALES La incidencia de diabetes está aumentando Es una enfermedad progresiva El control intensivo de la glucosa reduce las complicaciones crónicas

ENFERMEDAD PROGRESIVA Convencional (n=200) Insulina (n=199) Clorpropamida (n=129) Glibenclamida (n=148) Metformina (n=181) 9 8 HbA1c Promedio (%) 7 ADA=Asociación Americana de Diabetes; HbA1c=hemoglobina glicosilada El Control Glucémico Empeora con el Tiempo Actualmente, ningún tratamiento ha mostrado que puede prevenir el empeoramiento del control glucémico con el tiempo en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DMT2). La gráfica de esta diapositiva muestra datos de 10 años del Estudio Prospectivo de la Diabetes en el Reino Unido (UKPDS) 34, en donde pacientes con DMT2 recién diagnosticada y con glucosa elevada en ayunas, pero sin síntomas hiperglucémicos iniciales, fueron tratados con insulina, metformina, una sulfonilurea (clorpropamida o glibenclamida) o con manejo convencional (consistente principalmente en modificación dietaria).1 Durante 1 año aproximadamente, las estrategias farmacológicas produjeron una reducción en la HbA1c a niveles cercanos al rango normal o dentro de éste. Sin embargo, el control glucémico empezó a deteriorarse durante el curso del estudio, con todos los grupos alcanzando niveles de HbA1c mayores a 8.0% en el año 10. El UKPDS y otros estudios clínicos, aunque establecieron los beneficios de las estrategias de tratamiento actuales, también apuntan a las deficiencias de estas estrategias, sugiriendo la importancia de encontrar terapias novedosas que puedan promover el control glucémico más efectivamente y reducir las complicaciones asociadas con la DMT2. Referencia UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet. 1998; 352: 854–865. Meta de ADA (7.0%) 6 Límite superior del rango normal (6.2%) 2 4 6 8 10 Tiempo desde la aleatorización (años) Adaptado de UKPDS Group. Lancet 1998; 352: 854-865. 12

Progressive Nature of Diabetes -cell function (% of normal by HOMA) Time of diagnosis 100 ? 80 60 Pancreatic function = 50% of normal 40 20 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 Years Adapted from Holman RR. Diab Res Clin Pract. 1998;40(suppl):S21-S25; UKPDS. Diabetes. 1995;44:1249-1258

ESCALERA TERAPEUTICA Insulina intensiva Oral + insulina basal + + Cambios en el estilo de vida Insulina intensiva Oral + insulina basal + + Combinación oral + DMT2=diabetes mellitus tipo 2 Enfoque Estándar para el Manejo de DMT2: Intensificación del Tratamiento La naturaleza progresiva de la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) generalmente requiere que la terapia se intensifique con el tiempo.1 La modificación del estilo de vida a través de una mejor dieta y ejercicio forma la base de todos los tipos de manejo de la DMT2 y deben continuarse independientemente de si se ha iniciado una terapia farmacológica. Sin embargo, debido a la disfunción progresiva de las células de los islotes pancreáticos y al hecho de que la mayoría de los pacientes con DMT2 presentan un nivel de HbA1c >7.0%, generalmente se requiere intervención farmacológica al momento del diagnóstico, y esto se recomienda en los lineamentos recientes.2 Normalmente, la monoterapia oral es el primer paso en el tratamiento farmacológico. Aquí, nuevamente, el deterioro en la función de las células de los islotes pancreáticos característico de la DMT2 significa generalmente que ningún tratamiento solo sostendrá los niveles objetivo de glucosa por mucho tiempo, y puede ocurrir que pronto sea necesario combinar terapias con mecanismos de acción complementarios.1 La terapia combinada con dos agentes orales es el siguiente paso en el paradigma del tratamiento estándar. Un principio importante es “agregar, y no sustituir”. Los estudios han mostrado que la interrupción de un agente y el inicio de otro tiene poco efecto en la HbA1c, mientras que la combinación de agentes de diferentes clases terapéuticas tiene efectos aditivos en la reducción de los niveles de glucosa sin exacerbar necesariamente los efectos adversos.1 Se puede usar una terapia adyuvante con miméticos de la incretina, una nueva clase de agentes antidiabéticos inyectables, en pacientes que toman una terapia oral (metformina, una sulfonilurea, o una combinación de los dos agentes) pero no han logrado un control glucémico adecuado.2 Desafortunadamente, la terapia combinada también fracasa generalmente para mantener el control glucémico a largo plazo en DMT2. Cuando los niveles de la HbA1c aumentan arriba del objetivo, el enfoque estándar es agregar insulina — aunque la adición de un tercer agente oral también es una práctica común.1 Eventualmente, puede ser necesario intensificar el régimen de insulina para que el paciente reciba múltiples inyecciones al día para tratar ambas, la glucosa basal y postprandial. En este punto, generalmente se interrumpen todos los agentes orales.1 Referencias Riddle MC. Glycemic management of type 2 diabetes: an emerging strategy with oral agents, insulins, and combinations. Endocrinol Metab Clin North Am. 2005; 34: 77–98. Nathan DM, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: A consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy: a consensus statement from the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2006; 29: 1963-1972. Byetta [package insert]. San Diego, CA: Amylin Pharmaceuticals Inc; 2005. Monoterapia oral Dieta y ejercicio Adaptado de Riddle MC. Endocrinol Metab Clin North Am 2005; 34: 77-98.

DURABILIDAD GLUCEMICA HbA1c GPA ADOPT 4 años punto Prespecificado de análisis 4 años punto Prespecificado de análisis 8.0 160 7.5 150 HbA1c (%) 7.0 GPA (mg/dl) 140 6.5 130 6.0 120 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Tiempo(años) Tiempo (años) RSG vs MET: –0.13% (–0.22 to –0.05), P = 0.002 RSG vs MET: 9.8 mg/dl (12.6 to 7.0), P < 0.001 RSG vs GLIB: –0.42% (–0.50 to –0.33), P < 0.001 RSG vs GLIB: 17.4 mg/dl (20.4 to 14.5), P < 0.001 Rosiglitazona Metformina Glibenclamida Anáisis que incluye a los pacientes que continuaron en monoterapia Adapted from Kahn SE, et al. N Engl J Med 2006; 355:2427–2443.

DURABILIDAD GLUCEMICA 24 semanas Fase Continuacion Fase Extensión 6 12 18 24 30 38 46 54 62 70 78 91 104 6.0 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 2 años HbA1c (promedio LS, %) Generated from data provided by Rujun Teng (BARDS) 042508. Marie, here are the SAS graphs and associated tables of the numbers. We will need to carefully caveat the graphs of the absolute values over time to prevent confusion because the placebo/metformin group has a different baseline mean than the other groups because patients who were rescued early in the study did not continue into the extension. This is an anticipated trial effect that we should carefully consider how to present. If it ends up being too hard to explain, we may want to base the plots off of the LS Means over time, which may require a shorter explanation. Bret Tiempo (semanas) Sita 100 mg q.d. (n=50) Met 500 mg b.i.d. (n=64) Met 1000 mg b.i.d. (n=87) Sita 50 mg b.i.d. + Met 500 mg b.i.d. (n=96) Sita 50 mg b.i.d. + Met 1000 mg b.i.d. (n=105) Sita = sitagliptin; Met = metformin

CONCEPTOS ACTUALES La incidencia de diabetes está aumentando Es una enfermedad progresiva El control intensivo de la glucosa reduce las complicaciones crónicas

PREVENCION SECUNDARIA 17% de reducción de muerte CV con Tx temprano Metaanalisis sobre control glucemico y complicaciones

PREVENCION SECUNDARIA Metaanalisis sobre control glucemico y complicaciones

PREVENCION SECUNDARIA Metaanalisis sobre control glucemico y complicaciones

PREVENCION SECUNDARIA Metaanalisis sobre control glucemico y complicaciones

PREVENCION SECUNDARIA Metaanalisis sobre control glucemico y complicaciones

PREVENCION SECUNDARIA 17% de reducción de muerte CV con Tx temprano

DIABETES Propuesta

DIABETES Propuesta

PREVENCION PRIMARIA Estudio Finlandés Incidencia acumulada de diabetes de 11 vs 23 % 58% menos diabetes

PREVENCION PRIMARIA ACT NOW 602 pacientes a 2.4 años Incidencia acumulada de 16.7 vs 5% Incidencia anual de diabetes de 7.6 vs 2.1% 72% menos diabetes Doble de secreción de insulina ACT NOW

PREVENCION PRIMARIA Estilo de vida Estudio finlandés 58% Da Qing 42% LOS PACIENTES CON PREDIABETES PUEDEN EVITAR EL DESARROLLO DE DIABETES FRANCA Medicamentos DPP Metformina 31% Troglitazona 75% STOP NIDDM 24% DREAM 60% TRIPOD 65% PIPOD ACT NOW 72% Estilo de vida Estudio finlandés 58% Da Qing 42% DPP 58%

PROPUESTAS La diabetes está fuera de control Crece mas rápido Cada vez mas jóvenes Cada vez mas muerte cardiovascular El control intensivo de la glucosa no es para todos y solo evita las complicaciones microangiopáticas Se podría frenar su progresión si se trata temprano Se podría prevenir

M. en C. ANTONIO CERVERA CETINA GRACIAS cerveracetina@hotmail.com M. en C. ANTONIO CERVERA CETINA ENDOCRINÓLOGO EDUCADOR EN DIABETES CLÍNICA DE MÉRIDA