Caso Clínico 2 HTA, DM2, e insuficiencia renal En los países desarrollados, o en el mundo occidental, la enfermedad renal terminal, o insuficiencia renal crónica, es debida, en su mayor parte, a la hipertensión, a la diabetes mellitus (fundamentalmente la tipo 2), o a ambas condiciones conjuntamente, habiendo superado, ambas, a las glomerulopatías primarias como causa principal de dicho daño renal. Con el presente caso clínico se pretende ilustrar el esquema evolutivo de tales factores de riesgo cardiovascular, hacia el daño renal. Isidro López Rodríguez – C.S. Begonte (Lugo) Mª José del Carmen Paseiro García – C.S. Ventorrillo (A Coruña)

Caso Clínico 2: Anamnesis-1 Hombre 63 años Profesión: Agricultor Estado civil: Soltero Vive solo, sin familia directa cercana Nivel socioeconómico: Bajo Nivel cultural: Muy bajo Hábitat: Rural Se trata de un paciente varón, ya jubilado de sus tareas de agricultor y ganadero, si bien cuida todavía un pequeño rebaño de ovejas. Está soltero, y vive solo, lejos de cualquier familiar de vínculo directo. A ello cabe añadir que vive en un medio rural, con un nivel socioeconómico bajo (única fuente de ingresos su pensión de jubilación por el régimen especial agrario), y cuyo nivel cultural es muy bajo. La vivienda es de su propiedad.

Caso Clínico 2: Anamnesis-2 Dislipemia mixta DM2 (diagnóstico reciente, <1año) Urolitiasis Exfumador (5 años) Consumo elevado de alcohol (PRA) Obesidad EPOC Antecedentes personales Como se puede apreciar presenta varios factores de riesgo cardiovascular, el más grave de los cuales es su diabetes. Pero además destacan sus problemas relacionados con el alcohol (PRA), así como su EPOC. Tampoco se debe olvidar que es un exfumador, con poco tiempo de abstinencia, y que además presenta una dislipemia mixta. Sin duda alguna su obesidad es la que determina, en buena medida, la coexistencia y gravedad de algunas de tales condiciones.

Antecedentes familiares: Caso Clínico 2: Anamnesis-3 Antecedentes familiares: Madre fallecida de muerte súbita, con enfermedad pulmonar no especificada (¿EPOC?) Sus antecedentes familiares carecen de interés desde el punto de vista cardiovascular, y el dato materno podría sólo ser relevante para el estudio de la enfermedad pulmonar de nuestro paciente.

Caso Clínico 2: Anamnesis-4 Hábito físico: Sedentario Dieta: Rica en grasas saturadas: Lácteos, conservas, ... Hábitos tóxicos: Exfumador de 30 cigs/día, desde los 18 años. Lleva 5 años sin fumar Bebedor actual de más de 40 grs de alcohol/día Pese al cuidado que realiza de sus ovejas, tiene un hábito físico sedentario, sin que practique otra actividad física que la de pequeños paseos en su barrio. Como consecuencia de su existencia en solitario, descuida sus hábitos alimenticios, y en lugar de prepararse comida ingiere de forma repetitiva lácteos (sobre todo queso), conservas, y embutidos. Todo ello enmarca un patrón alimenticio claramente perjudicial de cara a una prevención de la ECV. Según se había indicado, no fuma en la actualidad, pero sí lo hizo durante más de 40 años, y hace sólo 5 años que abandonó dicha adicción. Es un gran bebedor de vino, además de tomar habitualmente algunas gotitas da aguardiente en el café. No se ha planteado el dejar de tomar alcohol, ni el variar la cantidad que ingiere.

Caso Clínico 2: Evolución -1a (1990) 63 años de edad: IMC: 32 kg/m2 (77 kg, 154 cms) Cifras de PA: 145-170 /90-110 Glucemia: 148 mg/dl HbA1c: 7.6% Triglicéridos: 284 mg/dl Colesterol total: 331 mg/dl c-LDL: 235 mg/dl c-HDL: 39 mg/dl Creatinina: 1.01 mg/dl Microalbuminuria: 101 mg/L (año 1995) En los primeros años de su seguimiento presentaba una obesidad central clara, que en modo alguno le había preocupado. Sus cifras de PA oscilaban entre HTA de grado 3 y HTA de grado 1. Su DM presentaba un control deficiente, algo que acontecía también con sus niveles de lípidos, en el que destaca una cifra de cLDL muy elevada. Si bien su nivel de creatinina era normal, ya presentaba datos de una incipiente enfermedad renal, reflejada en una microalbuminuria persistente (detectada en el año 1995).

Caso Clínico 2: Evolución -1b (1990) E.C.G.: Normal Fondo de Ojo: Normal Tanto el ECG, como el fondo de ojo, apuntaban hacia una ausencia de repercusión en órgano diana de cualquiera de las dos condiciones mórbidas documentadas.

Caso Clínico 2: Alto Riesgo Cardiovascular    20-40%: DM2 TG >180 mg/dl Edad  Proximidad categoría superior cHDL <39 mg/dl varones PAS >160 Según la representación de los diferentes factores de riesgo cardiovascular que el paciente presenta, en las tablas de RCV de las Sociedades Europeas, tendría un RCV alto, es decir, entre el 20 y el 40% a los 10 años. Es, por tanto, obvio que requiere intervención farmacológica a la par que se indican las medidas higiénico-dietéticas pertinentes.

Caso Clínico 2: Pauta a seguir Tto anti-hipertensivo – ¿SRAA? Programa de ejercicio físico: Caminar Medidas higiénico-dietéticas: Reducir consumo de grasas saturadas e HC simples, bajar peso, reducir ingesta etílica Control del metabolismo glucídico Estatina (Simvastatina, Pravastatina) En este caso, y puesto que estamos hablando de una situación que transcurrió al inicio de la década de los 90, había la duda de si el SRAA era tan importante o menos, y si la intervención sobre el mismo resultaba beneficiosa. Pero sí que se conocía ya el beneficio del ejercicio físico, así como la efectividad de las estatinas en el campo de la ECV. Eran, por lo tanto, dos indicaciones que no admitían dilación. También resultaban pertinentes, y máxime en este paciente concreto, las medidas higiénico-dietéticas descritas. Se solicita analítica, ECG, FO

Caso Clínico 2: Evolución -2a (2000) 73 años de edad: IMC: 34 kg/m2 (83 kg, 154 cms) Cifras de PA: 124 /80 Glucemia: 205 mg/dl HbA1c: 11.9% Triglicéridos: 162 mg/dl Colesterol total: 255 mg/dl c-LDL: 181 mg/dl c-HDL: 42 mg/dl Creatinina: 1.97 mg/dl Microalbuminuria: 134 mg/L Transcurridos 10 años de evolución en la situación de RCV de este paciente, vemos que no ha variado su peso en el sentido indicado, como tampoco ha sido capaz de alcanzar un adecuado control metabólico de su DM, ni de su perfil lipídico. Esta situación, por lo demás frecuente en la población diabética, se acompaña de una persistencia de la microalbuminuria, a la par que se observa un incremento de la creatinina, si bien todavía muy discreto. El paciente evoluciona hacia una insuficiencia renal desde una nefropatía diabética e hipertensiva.

Caso Clínico 2: Evolución -2b (2000) E.C.G.: Normal Fondo de Ojo: Normal El resto de los órganos diana parecen mantenerse íntegros, si bien el ECG no nos descarta la HVI. Asimismo, se debería contar con una evaluación más definida de la situación de la circulación periférica del paciente, tal vez con un índice tobillo-brazo, que nos apoyara más la “normalidad” reflejada por una ausencia de clínica específica.

Caso Clínico 2: Riesgo Cardiovascular Alto    Consideraciones (riesgo al alza): DM2 mal controlada Ex-fumador reciente (<5 años) Su perfil de RCV se mantiene, aún cuando sólo sea por el aumento de edad, y apunta a la necesidad de una intervencióncontundente a diferentes niveles.

Caso Clínico 2: Pauta a seguir Tto anti-hipertensivo – SRAA Reforzar programa de ejercicio físico: Caminar Reforzar consejo sobre medidas higiénico-dietéticas: Reducir consumo de grasas saturadas e HC simples, bajar peso, reducir ingesta etílica Control del metabolismo glucídico (tto con Insulina, si es preciso) Estatina (Simvastatina, Pravastatina, Atorvastatina) Destacar su enfermedad renal, y su progresión Ya metidos en la década de 2000, no quedan dudas de que la intervención sobre el SRAA es un eslabón ineludible en el manejo de la situación global de RCV de este paciente; por lo tanto hemos de indicarle un IECA, un BRA, o ambos. Sabemos también, que un programa de ejercicio físico (adecuado en ritmo, tiempo, y frecuencia) es claramente beneficioso, e insustituible. Finalmente, sigue teniendo lugar la prescripción de una estatina (incluso con niveles de lípidos normales sería pertinente), aunque ahora dispondríamos de una mayor gama, a la luz de las evidencias aportadas por múltiples ensayos clínicos. Quedaría para discusión la pertinencia o no de la antiagregación, así como con que fármaco debería hacerse, si bien este último aspecto admite menos controversia que el de la indicación de la antiagregación per se. Se programan: Analítica, ECG, FO

Caso Clínico 2: Evolución -3 (2001) 74 años de edad: Cifras de PA: 124 /86 Glucemia: 194 mg/dl HbA1c: 7.6% Triglicéridos: 273 mg/dl Colesterol total: 327 mg/dl c-LDL: 231 mg/dl c-HDL: 41 mg/dl Creatinina: 1.99 mg/dl Urea: 138 mg/dl Microalbuminuria: 44 mg/L Tan sólo un año después, en un contexto similar al que en todo momento ha exhibido el paciente, se destaca la consolidación y progresión de la enfermedad renal. Como es bien sabido, dicha alteración, una vez instaurada, no es posible detenerla, por más fármacos que se indiquen.

Exitus en noviembre de 2002  MUERTE SÚBITA Caso Clínico 2: Evolución -4 (2002) 75 años de edad: Cifras de PA: 116 /74 HbA1c: 9.6% c-LDL: 207 mg/dl Creatinina: 1.88 mg/dl Urea: 140 mg/dl Microalbuminuria: 47 mg/L Un año más, y se confirma dicha evolución fatal, con una situación de uremia e insuficiencia renal, si bien con un avance contenido, pero que presagia, en conjunto, el desenlace que acaba sobreviniéndole al paciente en ese mismo año. Exitus en noviembre de 2002  MUERTE SÚBITA