Hospital Aleman Nicaraguense HAN Isoinmunizacion Rh departamento de Ginecologia

Introducción

Anticuerpos Los anticuerpos son moléculas de peso molecular aproximado de 150 kDa, pertenecientes al grupo de las inmunoglobulinas (Ig). Son moléculas capaces de reconocer otras moléculas, los antígenos.  Se dividen en: IgG, IgM, IgA, IgD e IgE. Antígenos Virtualmente toda molécula ajena a un determinado organismo se comporta frente a éste como un antígeno, Se pueden diferenciar dos características primordiales en un antígeno. Por una parte la inmunogenicidad o capacidad que presenta una molécula para generar una respuesta inmune en un organismo dado y la antigenicidad o particularidad del antígeno que hace que éste sea reconocido por un determinado anticuerpo

¿QUÉ ES EL FACTOR Rh? El Factor Rh es un aglutinógeno encontrado en 1940 por Landsteiner y Weiner, en los glóbulos rojos en uno primates (Macacus rhesus) y que también existe normalmente en el 85% de los humanos este factor Rh está constituido por un complejo de seis antígenos fundamentales, formado por tres pares de genes alelos: Cc, Dd, Ee. El antígeno de mayor poder sensibilizante es el D, le siguen en importancia el e y el E.

ISOINMUNIZACION RH Enfermedad hemolítica perinatal Enfermedad hemolítica del RN Eritroblastosis fetal

La eritroblastosis fetal es una patología que afecta al bebé, tanto en su etapa intrauterina como de neonato, caracterizada por la aglutinación y fagocitosis de sus hematíes por parte del sistema inmunitario de la madre. Es un cuadro que se produce cuando el bebé en gestación hereda del padre (papá Rh positvo) un factor que la madre no posee (mamá Rh negativa) denominado antígeno D. El sistema inmunológico o de defensa de una mamá Rh negativa no tiene conocimiento de la existencia del factor D por lo que el sistema de defensa materno comienza a generar anticuerpos contra este antígeno, los anticuerpos anti D.

Es una anemia hemolítica debido a la inmunización de la madre por antígenos que provocan la formación de anticuerpos en el sistema reticuloendotelial materno los cuales revisten la forma de aglutininas frente a los hematíes fetales. Estas aglutininas atraviesan de afuera hacia adentro la barrera placentaria produciendo hemólisis, lo que trae como consecuencia al feto anemia, íctero y muerte intra útero, que perdura después del nacimiento hasta que el RN haya podido eliminar todas las aglutininas. Es una anemia severa que se desarrolla en el bebé que está por nacer porque la madre produce anticuerpos que atacan los glóbulos rojos del feto. Los anticuerpos generalmente son causados por la incompatibilidad de Rh entre el tipo de sangre de la madre y el del bebé (es decir, la madre y el bebé tienen diferentes tipos de sangre).

Incidencia Con respecto a la prevalencia de la enfermedad, el doctor Monarca dijo que una madre Rh-negativa que tiene su primogénito Rh-positivo no suele desarrollar suficientes aglutininas anti-Rh para causarle ningún daño. No obstante, aproximadamente un 3 % de los segundos niños Rh-positivos tendrán signos de eritroblastosis fetal y para el tercer embarazo la cantidad habrá alcanzado a cerca del 10 %, y así sucesivamente. La incidencia aumenta de forma progresiva con posteriores gestaciones.

Fisiopatología

Para que la enfermedad se desarrolle es necesario que: 1. Que el antígeno se ponga en contacto con el sistema retículoendotelial materno. 2. Que este reaccione con la formación de anticuerpos. 3. Que estos anticuerpos sean capaces de ejercer su acción en la sangre fetal. Es en alumbramiento del primer parto cuando se verifica una transfusión feto materna que determina la inmunización para gestaciones sucesivas, también los abortos, las roturas y desplegamientos del corion pueden provocar este paso de hematíes.

El bebé hereda el antígeno Rh-positivo paterno, el cual a través de la circulación placentaria llega a la sangre de la madre como consecuencia, el sistema de defensa materno comienza a generar anticuerpos contra este antígeno, los anticuerpos anti D. Este proceso se llama "sensibilización" y es el mismo proceso que normalmente se realiza con las vacunas para prevenirnos de enfermedades. Pero en el caso de la mamá Rh negativa, la sensibilización origina la formación de anticuerpos contra el factor D de los glóbulos rojos del bebé en gestación, después de formarse los anticuerpos anti-Rh en la madre, éstos se difunden lentamente a través de la membrana placentaria hasta la sangre del feto.

Allí provocan la aglutinación hemática del nuevo ser, es decir, forman pequeñas acumulaciones de los glóbulos rojos. Posteriormente, los hematíes aglomerados se hemolizan, liberando la hemoglobina de su interior al torrente circulatorio. Los macrófagos (un tipo más de célula inmunitaria) convierten entonces la hemoglobina en bilirrubina, que vuelve la piel amarilla (ictericia). Cabe destacar que los anticuerpos pueden también atacar y lesionar otras células del organismo.

Diagnóstico: En la consulta prenatal: 1. Confección de la historia clínica donde se recogerán datos sugestivos del conflicto: - Antecedentes de transfusiones. - Antecedentes de hijos afectados con anemia, íctero, mortinatos o abortos. 2. Investigar grupo sanguíneo de toda mujer embarazada: - Si paciente Rh negativo hacer Rh al esposo. - Si paciente Rh negativo y esposo Rh positivo se realizará Prueba de Combs indirecto en cada trimestre.

Si Combs indirecto positivo se realizará Combs directo. - Si Combs directo superior a 1/32 realizar espectrofotometría de Líquido Amniótico.

El examen de Coombs indirecto detecta anticuerpos circulantes contra los glóbulos rojos (GR). El propósito principal de este examen es determinar si el paciente tiene anticuerpos en el suero capaces de adherirse a los glóbulos rojos (aparte de los del sistema principal ABO o los de tipo Rh). La ausencia de aglutinación (es decir, la ausencia de agrupación de glóbulos rojos) es normal.

Un examen de Coombs indirecto anormal puede indicar la presencia de un anticuerpo contra un antígeno que el cuerpo considera como extraño: Anticuerpos para antígenos no presentes en los glóbulos rojos del individuo, causados generalmente por transfusiones anteriores. Eritroblastosis fetal/enfermedad hemolítica del recién nacido. Sangre incompatible en pruebas cruzadas (cuando la prueba se utiliza en el banco de sangre)

El examen de Coombs directo se utiliza para detectar autoanticuerpos contra los propios glóbulos rojos (GR) de un individuo. Muchas enfermedades y medicamentos (por ejemplo, quinidina, metildopa, procainamida y otros) pueden llevar a la producción de estos anticuerpos. Estos anticuerpos algunas veces destruyen los glóbulos rojos y causan anemia. Este examen algunas veces se lleva a cabo para diagnosticar la causa de anemia, ictericia o anomalías en la apariencia de los glóbulos rojos bajo el microscopio.

La ausencia de aglutinación (es decir, ausencia agrupación de células) es lo normal. Un examen de Coombs directo positivo indica anticuerpos contra los glóbulos rojos, los cuales a su vez pueden indicar la presencia de una de las siguientes condiciones: Anemia hemolítica autoinmune sin otra causa subyacente Anemia hemolítica inducida por medicamentos Eritroblastosis fetal Mononucleosis infecciosa Infección por micoplasma Sífilis Leucemia linfocítica crónica Lupus eritematoso sistémico

Tratamiento

Si la embarazada tiene factor Rh positivo, no desencadena inconvenientes en durante el embarazo Si la madre tiene factor Rh negativo y su pareja tiene factor Rh positivo el centro de hematología-hemoterapia completará los estudios necesarios para realizar la vacunación materna durante el embarazo y evitar la enfermedad por factor Rh. Todos los casos serán chequeados con la prueba de coombs Indirecta, para evaluar la presencia de anticuerpos anti-Rh en sangre materna, los títulos positivos pueden ser por la vacunación indicada o por sensibilización.

Siempre que se realice punción biopsia corial, la mamá deberá recibir vacunación anti-D 1er Dosis : alrededor de las 28 semanas de gestación como profilaxis de probable pasaje de glóbulos rojos fetales en sangre materna. 2 da Dosis : las 32 y 34 semanas otra dosis de vacunación anti-D según el caso y criterio médico. 3 er Dosis: luego del nacimiento, en recién nacidos que presentan factor Rh positivo cuya mamá tiene factor Rh negativo se realizará previa prueba de coombs directa al niño y vacunación anti-D a la madre dentro de las 72 hs.

Muchas gracias