Cardiopatías en el Embarazo Dr. Alejandro Chinchilla G. Residente Perinatología HCG – Agosto 2008

Introducción Cardiopatía: Cardiopatías más frecuentes: I causa de morbimortalidad materna de causa no obstétrica Cardiopatías más frecuentes: reumática congénita HTA isquémica arritmias La mayoría tienen embarazos sin complicaciones Cambios fisiológicos de la gestación:  complicaciones maternofetales Cardiopatías congénitas: Riesgo de herencia Principales en el embarazo

Incidencia 1 - 3% cardiopatía precedente o dx en el embarazo Enfermedad reumática cardíaca Mayor prevalencia en los países en vías de desarrollo Causa 90% de las cardiopatías en el embarazo Países en vías de desarrollo: > índice de fiebre reumática 5.9% cardiopatías en el embarazo Gei AF, Hankins GD. Cardiac disease and pregnancy. Obstet Gynecol Clin N am. 2001;28(3):465-512

Cambios fisiológicos en el embarazo

Signos y síntomas del embarazo normal vrs falla cardíaca Pueden estar presentes en el embarazo Sugestivo de patología cardíaca Fatiga Dolor torácico Disnea Disnea severa, ortopnea, disnea paroxística nocturna, tos Palpitaciones, extrasístoles Fibrilación atrial o flutter, taquicardia ventricular Presión venosa yugular elevada Hipotensión sistémica Taquicardia sinusal 10-15% por encima de la FC nl Taquicardia sinusal >15% por encima de la FC nl Edema podálico Efusión pleural 3 ruido cardíaco 4 ruido cardíaco Soplo sistólico Edema pulmonar Adaptado de: S A Thorne. Pregnancy in Heart Disease. Heart 2004;90:450-456

Cambios de los exámenes diagnósticos en el embarazo Electrocardiograma Desviación del eje 15º a la izquierda  voltaje de QRS Inversión de la onda T en D III Taquicardia sinusal Extrasístoles ventriculares y atriales  arritmias Radiografía de tórax Lateralización del borde cardíaco superior izquierdo Posición horizontal del corazón  silueta pulmonar Efusiones pleurales pequeñas en el período postparto temprano Ecocardiograma  diámetro al final de la diástole del VI en 7%  diámetro al final de la sístole del VI en 4-6% Agrandamiento del AI en 12-16%  fracción de eyección en 6% Regurgitación valvular (%): Mitral 28% Tricúspide 94% Pulmonar 94% Adaptado de: Hameed, AB. Sklansky, MS. Pregnancy: Maternal and Fetal Heart Disease. Curr Probl Cardiol. 2007;32:419-494.

Clasificación Clasificación funcional del NYHA (New York Heart Association) Clasificación del riesgo de mortalidad de Clark.

Implicaciones clínicas Limitación de actividades NYHA Clase Implicaciones clínicas Limitación de actividades I Buena tolerancia al ejercicio asintomática Ninguna II Sintomática con ejercicio moderado Con actividad ordinaria III Sintomática con ejercicio leve o con actividades ordinarias Con menos que actividades ordinarias IV Sintomática en reposo Incapaz de realizar cualquier tipo de actividad física Adaptado de: Gei A. F, Hankins G. D. Cardiac disease and pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am Vol 28, Number 3(2001)465-512.

Mortalidad de Clark I II III <1% 5-15% 25-50% Grupo Condiciones Defecto del septo atrial Defecto del septo ventricular Ductus arterioso persistente Enfermedad pulmonar o tricúspíde Tetralogía de Fallot corregida Estenosis mitral, NYHA I-II <1% II Estenosis mitral con fibrilación atrial Válvula artificial Estenosis mitral, NYHA III-IV Estenosis aórtica Coartación de la aorta sin complicaciones Tetralogía de Fallot sin corregir Infarto de miocardio previo Síndrome de Marfán con aorta normal (< 40mm) 5-15% III Hipertensión pulmonar Coartación de la aorta complicada Síndrome de Marfán con anormalidad de la aorta > 40 mm 25-50% Adaptado de: Gei A. F, Hankins G. D. Cardiac disease and pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am Vol 28, Number 3(2001)465-512.

Evaluación preconcepcional Debe considerarse como una paciente de alto riesgo La meta: identificar los factores de riesgo confirmar el diagnóstico iniciar el tratamiento médico intervención quirúrgica Permite a la paciente tomar una decisión informada acerca del embarazo Evaluación: cardiológica, obstétrica y genética

Estratificación del riesgo Se basa en 3 factores principales: La lesión cardíaca El compromiso funcional de base La posibilidad y probabilidad de presentar complicaciones durante la gestación El espectro del riesgo va desde pequeño hasta prohibitivo

Factores pronósticos de eventos cardíacos durante el embarazo NYHA  II (o cianosis) Obstrucción en la salida del corazón izquierdo Evento cardíaco previo Fracción de eyección < 40% Factores pronósticos fetales: NYHA  II Obstrucción cardiaca izquierda Uso de anticoagulantes Tabaquismo Embarazo múltiple El riesgo de presentar un evento cardíaco: 0 Factor riesgo 5% 1 Factor de riesgo 27% >1 Factor de riesgo 75% Mortalidad fetal: 0 factores de riesgo 2% > 1 Factor de riesgo 4% Gei AF, Hankins GD. Cardiac disease and pregnancy. Obstet Gynecol Clin N am. 2001;28(3):465-512 Hameed, AB. Sklansky, MS. Pregnancy: Maternal and Fetal Heart Disease. Curr Probl Cardiol. 2007;32:419-494.

Indicaciones para la terminación del embarazo Hipertensión pulmonar (presión arterial pulmonar sistólica >50mmHg) Primaria Síndrome de Eisenmenger Cardiomiopatía dilatada Síndrome de Marfán con compromiso cardiovascular Fístula pulmonar arteriovenosa Cualquier lesión cardíaca no corregible NYHA III-IV refractaria a manejo médico Adaptado de: Gei A. F, Hankins G. D. Cardiac disease and pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am Vol 28, Number 3(2001)465-512.

Cardiopatías Adquiridas Congénitas Arritmias Miocardiopatía periparto Infarto de miocardio

Cardiopatías Adquiridas Causas más comunes de valvulopatía: Congénito, reumático o secundaria a endocarditis previa Enfermedad cardíaca reumática: estenosis mitral 90% insuficiencia mitral 7% insuficiencia aórtica 2% estenosis aórtica 1% Estenosis estenosis mitral estenosis aórtica de grado severo Las insuficiencias toleran bien los embarazos mayor riesgo de descompensación hemodinámica

Estenosis Mitral  llenado VI  presión AI  presión vv pulmonares NO paso del flujo sanguíneo del AI a VI  llenado VI  presión AI  presión vv pulmonares Congestión pulmonar Edema Arritmias atriales

Estenosis Mitral Causa más común de lesión valvular en el embarazo Mortalidad: sx mínimos < 1% NYHA IV mortalidad fetal 30% Signos: I ruido alto en el ápex Chasquido de apertura Soplo diastólico Síntomas: disnea - fatiga - edema EKG: agrandamiento VI hipertrofia VD agrandamiento AD HTP Reimold SC, Rutherford JD. Valvular heart disease in pregnancy. N Engl J Med 2003;349:52-9.

Estenosis Mitral Manejo: Betabloqueadores Sobrecarga: Diuréticos Restricción de sal Fibrilación atrial: Digoxina Cardioversión Anticoagulación Terapia antiarrítmica supresora: procainamida y quinidina Tocolíticos están contraindicados

Estenosis Mitral Tratamiento quirúrgico: Parto vaginal Refractariedad al tratamiento médico Valvuloplastía percutánea: > 20 sem de gestación Reemplazo de la válvula mitral: estenosis mitral severa pronóstico materno es semejante al de las pacientes no embarazadas 10-30% pérdida fetal Parto vaginal Anestesia epidural: control adecuado del dolor Fórceps profilácticos en la 2ª etapa de labor de parto (para eliminar la necesidad de pujo) Cesárea: indicación obstétrica

Insuficiencia Mitral Dilatación AI Sobrecarga de volumen y dilatación del VI  Presión vv pulmonares Edema Fibrilación atrial ICC

Insuficiencia Mitral Causa más frecuente: Bien tolerada en el embarazo prolapso de la válvula mitral Bien tolerada en el embarazo Tratamiento: Asintomáticos: no requiere ICC: digitálicos, diuréticos y vasodilatadores Fibrilación atrial: anticoagulación

Prolapso de la válvula Mitral Causa común de CC en adultos 4% de la población general 2-4% presentan insuficiencia mitral Bien tolerado en embarazo a menos que asocie: Insuficiencia mitral severa Agrandamiento AI Disfunción VI Fibrilación atrial Reemplazo de la válvula mitral previo al embarazo Profilaxis antibiótica: soplos

 perfusión coronaria y cerebral Estenosis Aórtica Hipertrofia VI Agrandamiento AI  VV pulmonares  GC  perfusión coronaria y cerebral  presión AI

Estenosis Aórtica Causa más común: El embarazo está contraindicado: Válvula aórtica bicúspide Enf. cardíaca reumática El embarazo está contraindicado: Estenosis aórtica severa sin síntomas Historia de estenosis aórtica con síntomas: Falla cardíaca Síncope Arresto cardíaco

Estenosis Aórtica Síntomas: Signos: EKG: Dolor torácico ICC  pulso carotídeo VI con impulso apical desplazado Soplo sistólico en foco aórtico EKG: Hipertrofia VI Agrandamiento AI

Estenosis Aórtica Tratamiento: Terminación del embarazo: sintomática antes de finalizar el I trimestre Preocupaciones: Anestesia epidural: contraindicada Usar narcóticos epidurales o anestesia endotraqueal Evitar: Hipotensión Pérdida sanguínea excesiva durante el parto Leve a moderada - asx: restringir actividad física manejo es expectante Severa: reemplazo mecánico Valvuloplastía percutánea con balón: previo al embarazo o > 20 sem Se asocia a pérdida fetal y morbilidad materna

Insuficiencia Aórtica Dilatación y falla del VI Agrandamiento AI  Presión VV pulmonares ICC Edema pulmonar Dilatación Ventricular

Insuficiencia Aórtica Es secundario a: Dilatación del anillo aórtico (Síndrome de Marfán) Válvula aórtica bicúspide Endocarditis previa Bien tolerada durante el embarazo Tratamiento: Asintomáticas: no tratamiento ICC: Digoxina, diuréticos y/o hidralazina La clave está en evitar la sobrecarga de volumen

Lesión de la válvula pulmonar y tricúspide Causas: Anormalidad de Ebstein Reparación de CC Lesiones del lado derecho: Mayoría endocarditis bacteriana: drogas IV Toleran bien el embarazo Riesgo de presentar: Falla VD Arritmias Anormalidad de Ebstein

Hipertensión Pulmonar Mortalidad materna: 50%, 2-9 días postparto Cambios: tono vascular pulmonar volumen intravascular hipoxemia  catecolaminas Falla cardíaca derecha Muerte Tromboembolismo Fisiopatología:  Síntesis ON y Prostaciclina Vasoconstricción endotelio vascular y músculo liso HTP  Endotelina y tromboxano Complejo de Eisenmenger Lupton M, et al. Cardiac disease in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002; 14:137-143

Hipertensión Pulmonar HTP primaria: no etiología obvia HTP secundaria: secundaria a enf congénitas o adquiridas HTP severa: Embarazo está contraindicado Ecocardiograma sobre estima la presión de A. Pulmonar: 30% presión normal Cateterización del corazón derecho: duda de la presión de A. Pulmonar

Causas de HTP Secundaria Tromboembolismo pulmonar múltiple HIV Esquistosomiasis Vivir en grandes altitudes Drogas (principalmente anoréxicas) Shunts paliativos grandes en enfermedades congénitas Resección de tejido pulmonar Transplante de corazón o pulmón Vasculitis sistémica Enfermedad del tejido conectivo, fibrosis pulmonar Adaptado de: Lupton, M. et al. Cardiac disease in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2002, 14:137-143.

Hipertensión Pulmonar Signos: Levantamiento VD 2ºR cardiaco compuesto  presión venosa yugular con una onda A prominente EKG: Hipertrofia VD Agrandamiento AD Preocupaciones: Evitar la hipotensión Tratamiento: Bloqueadores de los canales de calcio Vasodilatadores parenterales Se ha reportado el uso de: ON inhalado:  presión A. Pulmonar Prostaciclinas IV e inhaladas:  resistencia vascular  GC

Cardiopatías Congénitas Se clasifican como cianóticos o acianóticos Lesión cardíaca congénita acianótica: Más común: válvula aórtica bicúspide Falla cardíaca: 13% Lesión cardíaca congénita cianótica: No es una contraindicación absoluta de embarazo  riesgo de pérdida fetal Mortalidad materna: 4-16% Falla cardíaca: 47% Hameed, AB. Sklansky, MS. Pregnancy: Maternal and Fetal Heart Disease. Curr Probl Cardiol. 2007;32:419-494.

Coartación de la Aorta Sitio más común de coartación: distal a A. Subclavia izquierda En embarazo > están operadas Bien tolerada por la madre Alteración del desarrollo fetal:  riego uteroplacentario Mortalidad 3% Gradiente <20 mmHg en el sitio de coartación: Buen pronóstico materno y fetal Brickner M et al. N Engl J Med 2000;342:256-263

Evitar la hipotensión y la pérdida sanguínea excesiva en el parto Coartación de la Aorta Preocupaciones: aneurisma de la aorta disección ruptura ICC AVC endocarditis bacteriana Ocurren antes del parto: se recomienda la cesárea Corrección quirúrgica durante el embarazo: PA sistólica es muy elevada, no controlable Insuficiencia cardíaca rebelde Evitar la hipotensión y la pérdida sanguínea excesiva en el parto

Defecto del Septo Atrial 3ª causa de cardiopatía congénita en el adulto 70% ostium secumdum: principal en el embarazo 15% ostium primum 15% seno venoso Defecto del septo atrial primum: se asocia a válvula mitral hendida Riesgo de presentar: HTP Arritmias Brickner M et al. N Engl J Med 2000;342:256-263

Defecto del Septo Atrial Síntomas: fatiga, palpitaciones y disnea Signos: Soplo sistólico Desdoblamiento del 2º R EKG: Bloqueo de rama derecha Desviación del eje a la derecha: hipertrofia VD Desviación del eje a la izquierda: ostium primum Preocupaciones: ICC Fibrilación atrial Embolismo paradójico Anticoagulación: grandes defectos del septo atrial No profilaxis contra la endocarditis bacteriana HTA:  paso de sangre de izquierda a derecha Sobrecarga del volumen pulmonar e ICC Evitar la sobrecarga de volumen

Defecto del Septo Ventricular La mayoría han sido corregidos o son muy pequeños para ocasionar HTP Bien tolerados durante el embarazo Grandes defectos: ICC, arritmias e HTP HTA:  paso de sangre de izquierda a derecha sobrecarga del volumen pulmonar ICC Evitar la sobrecarga de volumen Brickner M et al. N Engl J Med 2000;342:256-263

Persistencia del Ductus Arterioso La mayoría son corregidos en la infancia Lesiones pequeñas toleran bien el embarazo Síntomas: Fatiga y disnea Signos: Presión de pulso amplia Soplo persistente en el foco pulmonar EKG: Normal Hipertrofia VI Brickner M et al. N Engl J Med 2000;342:256-263

Persistencia del Ductus Arterioso Preocupaciones: Lesiones moderadas: Agrandamiento del AI y VI Sobrecarga del volumen en el VI y falla cardíaca HTP Inversión del flujo del shunt (derecha a izquierda) HTA  shunt de izquierda a derecha Sobrecarga de volumen pulmonar e ICC Evitar la sobrecarga de volumen

Síndrome de Eisenmenger Es la inversión del flujo de un shunt de izquierda a derecha debido a la HTP progresiva Causas: Defecto del septo atrial y ventricular Persistencia del ductus arterioso Shunt de derecha a izquierda: Desaturación de O2 arterial Cianosis central Mortalidad materna: 30-50% Pérdida fetal: 75%  riesgo: Prematuridad, RCIU y muerte perinatal El embarazo está contraindicado Brickner M et al. N Engl J Med 2000;342:334-342

Síndrome de Eisenmenger Preocupaciones: Una mínima  PA: masiva desviación de flujo de derecha a izquierda Manejo: Oximetría de pulso Administrar O2: sat O2 > 90% Narcóticos epidurales o la anestesia endotraqueal Evitar hipotensión sistémica Anticoagulación: 7 a 10 días postparto Pueden presentar serias complicaciones postparto: Hospitalización prolongada Parto vaginal asistido: Estables Cesárea: Indicación obstétrica Pacientes inestables

Tetralogía de Fallot Cardiopatía congénita cianótica más frecuente en adultos  en la prevalencia de deleción 22q11.2. Comprende: Defecto del septo ventricular Encabalgamiento de la aorta Hipertrofia VD Estenosis pulmonar     Brickner M et al. N Engl J Med 2000;342:334-342

Tetralogía de Fallot Tetralogía de Fallot No operada: infrecuente  resistencia vascular sistémica→  flujo de derecha a izquierda → cianosis y síncope Indicadores de mal pronóstico y deterioro clínico materno: hematocrito >60% síncope ICC cardiomegalia hipertrofia VD presión sistólica del VD >50% de la sistémica Sat de O2 <80% Vigilarse la hipotensión arterial por bloqueo epidural Riesgo de endocarditis

Síndrome de Marfán Def autosómico dominante: Mutación crom 15q21: Sist. ocular Musculoesquelético Cardiovascular Mutación crom 15q21: AHF (+) 85% 15% mutaciones de novo Prevalencia: 4-6/10 000 Manifestaciones: Prolapso mitral o tricúspide Aortopatía: aneurisma disecante Diámetro base aorta >4 cm:  riesgo: ruptura, disección y complicaciones cardiovasculares Contraindicado el embarazo Lupton M, et al. Cardiac disease in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002; 14:137-143

Síndrome de Marfán Manejo: Preocupaciones: ECO seriados HTA: tx agresivo Beta bloqueadores Valoración genética Parto vaginal asistido: evitar las maniobras de Valsalva Preocupaciones: Prevenir: taquicardia - HTA Complicaciones obstétricas: inversión uterina, hemorragia postparto y perforación rectovaginal

Cardiomiopatía Hipertrófica Causas: HTA de larga data Forma familiar: estenosis subaórtica hipertrófica idiopática 50% autosom dominante Síncope, arritmias atriales o ventriculares y episodios de falla cardíaca Se asocia a: Feocromocitoma Ataxia de Friedreich Sínd. Turner Neurofibromatosis La hemodinámica mejora en el embarazo por el  volemia Hipertrofia ventricular izquierda idiopática que provoca un  gradiente de presión VI Evans MG, Cariaga VM, Velásquez DC. Miocardiopatía hipertrófica asociada a embarazo. Rev Chil Obstet Ginecol. 2004;69(3):246-248.

Cardiomiopatía Hipertrófica Tx: Sintomática: prevenir hipovolemia betabloqueadores, diuréticos, bloqueadores de los canales de calcio Parto vaginal: Sintomática: fórceps profilácticos Tocólisis: contraindicada Anestesia epidural: con precaución Profilaxis antibiótica Clínica: Hipertrofia VI 4ºR cardíaco Frémito sistólico Soplo intenso en posición de pie Dx: ECO Embarazo bien tolerado ICC 20% si presenta: Disfunción sistólica severa

Arritmias Taquicardia Supraventricular: Fibrilación Atrial: Más frecuente durante la gestación Sin cardiopatía de base Fibrilación Atrial: Cardiopatía de base Anticoagulación Taquicardia Ventricular:

Mecanismos implicados en la arritmogenicidad durante el embarazo Ansiedad Elevación de estrógenos Aumento de la frecuencia Aumento de la volemia Hiperactividad adrenérgica Elevación de la presión ventricular Alteración de la refractariedad y velocidad de conducción Irritabilidad miocárdica ARRITMIAS V. M. Rodríguez Blanco, et al. Tratamiento de las arritmias cardíacas durante el embarazo. Med Clin (Barc) 1996;107:29-36

Adaptado de: T. Alberca Vela, et al. Arritmias y embarazo Adaptado de: T. Alberca Vela, et al. Arritmias y embarazo. Rev Esp Cardiol 1997; 50:749-759

Miocardiopatía Periparto Criterios diagnósticos: Aparición de insuficiencia cardíaca en el último mes de embarazo o en los 5 meses postparto Ausencia de una causa determinada de insuficiencia cardíaca Ausencia de enfermedad cardíaca demostrable antes del último mes de gestación Deterioro de la función sistólica del VI demostrable mediante ecocardiografía González MI, et al. Guías de práctica de la Sociedad Española de Cardiología en la gestante con cardiopatía. Rev Esp Cardiol 2000;53:1474-1495.

Miocardiopatía Periparto Incidencia: 1:1 500 a 1:15 000 embarazos Sobrevida a los 5a: 94% Factores de riesgo: Raza negra Multiparidad Embarazos gemelares Edad > 30a Evolución clínica: 50% recuperación completa (6 meses postparto) 50% deterioro clínico continuo que conduce a muerte temprana o a disfunción VI persistente Antecedentes familiares Preeclampsia/eclampsia Hipertensión gestacional

Miocardiopatía Periparto Pronóstico: Relacionado a la recuperación de la fracción de eyección VI Recuperación de la fracción de eyección: 20% ICC Disfunción persistente del VI: 30% ICC 17% riesgo de mortalidad Ecocardiograma del VI:  fracción de eyección de <20% diámetro de fin de diástole < 6 cm  3 veces el riesgo disfunción del VI persistente Chacón C, et al. Miocardiopatía periparto. Rev Fed Arg Cardiol. 2006;35(2):125-129. Hameed, AB. Sklansky, MS. Pregnancy: Maternal and Fetal Heart Disease. Curr Probl Cardiol. 2007;32:419-494.

Miocardiopatía Periparto Etiología: Inadecuada adaptación del corazón al estrés hemodinámico del embarazo Factores nutricionales Factores endocrinos Miocarditis infecciosa o autoinmune Exposición proteinas intracelulares Reconocidas como antígenos Miocarditis 78% Infección viral Lisis miocárdica  FNT, IL-1 e IL-6 sus valores plasmáticos se correlacionan con la severidad de los síntomas (pueden ser utilizados como indicador pronóstico)

Tratamiento Antes del parto Después del parto Reducción hidrosalina Oxígeno Reposo relativo Diuréticos Digoxina Betabloqueadores Heparina Anticoagulantes orales Amlodipina iECA Nitratos + hidralazina ARA II Adaptado de: J. Sánchez-Rubio Lezcano et al. Miocardiopatía periparto con trombosis biventricular. An. Med. Interna (Madrid). 2004;21(10):498-500.

Infarto de Miocardio Incidencia: 1:10 000-1:36 000 emb Mortalidad materna: 7-50% Puede aparecer a cualquier edad y período del embarazo: > 3ª década y último trim Criterios diagnósticos: Angina Cambios en el EKG  enzimas cardíacas IAM previo: No es una contraindicación absoluta de embarazo Se aconseja que transcurra al menos 2a entre el IAM y un embarazo O`Sanan GN, et al. Síndrome coronario agudo sin elevación del ST durante el embarazo. A propósito de un caso. Med Intensiva. 2006;30(4):180-2.

Infarto de Miocardio Etiología: Ateroesclerótica 40% Pacientes de > edad: HTA, DM, enfermedad vascular e hiperlipidemia No ateroescleróticas: Coronarias normales 30% Trombosis 15% Espasmo o disección de la arteria coronaria 10% Inducida por fármacos: Ergotamina y nifedipino Otras: Anomalías coronarias congénitas, enfermedad de Kawasaki, vasculitis, adicción a la cocaína y feocromocitoma

Infarto de Miocardio Tratamiento: Trombolítico Angioplastía coronaria percutánea Stent intracoronario Bypass coronario Dispositivos de asistencia ventricular Aspirina, heparina y beta bloqueadores Complicaciones hemorrágicas: hematoma subcoriónico masivo HTA y taquicardia: tx agresivo Preocupaciones: Posponer parto 2-3 sem posterior a un IAM Parto: 32-34 sem gestación:  estrés > riesgo de mortalidad materna: III trim gestación

Anticoagulación Warfarina: 6-9 sem gestación: teratogénico 4-10% de recién nacidos Condrodisplasia punctata e hipoplasia nasal II y III trim: Anomalías SNC: atrofia del nervio óptico, microcefalia, retraso mental, espasticidad e hipotonía Aborto espontáneo Dosis <5mg/día: muy poco riesgo fetal Puede causar anticoagulación fetal: hemorragia intracraneana Cambiar a heparina a las 36 sem

Anticoagulación Heparina no fraccionada: No cruza la placenta y no tienen efecto teratogénico en el feto Madre: osteoporosis, trombocitopenia, hematomas o abscesos estériles y elevación del riesgo de trombosis protésicas Heparina de bajo peso molecular: Es una alternativa a la heparina no fraccionada Menos riesgo de trombocitopenia Riesgo de osteoporosis es desconocido

Anticoagulación Existen tres regímenes: Régimen recomendado: I trim: heparina durante todo el embarazo warfarina durante toda la gestación combinación de ambas Régimen recomendado: I trim: Heparina no fraccionada o HBPM II trim: Heparina no fraccionada o HBPM o warfarina III trim: cambiando a heparina a las 36 sem González MI, et al. Guías de práctica de la Sociedad Española de Cardiología en la gestante con cardiopatía. Rev Esp Cardiol 2000;53:1474-1495.

Anestesia y analgesia Evitar la hipotensión asociada a la pérdida del tono simpático visto en la anestesia regional Anestesia epidural con narcóticos: Mínimo efecto en la PA materna Beneficio en las pacientes con: HTP primaria o secundaria Sínd. de Eisenmenger Enfermedad cardíaca cianótica

Medicamentos Droga Efecto fetal Indicaciones Categoría del riesgo Diuréticos Furosemida  sodio y potasio urinario  congestión C Antihipertensivos Beta-bloqueadores Posible  FC, posible  peso fetal HTA, arritmias SV, control de la FC en estenosis mitral importante D Metildopa No efectos adversos mayores HTA Vasodilatadores iECA Defectos urogenitales, RCIU, muerte Contraindicados en el embarazo Hidralazina Vasodilatación en casos de insuficiencia aórtica y disfunción ventricular Nitratos Posible bradicardia Raramente usado para  congestión venosa B-C

Medicamentos Droga Efecto fetal Indicaciones Categoría del riesgo Anticoagulantes y agentes antitrombóticos Warfarina Hemorragia, desarrollo de anormalidades si se usa en 6-12 semanas Anticoagulación en válvulas mecánicas cardíacas, enfermedad valvular asociada a fibrilación atrial entre las 12-36 semanas D Heparina o fraccionada Hemorragia, no defectos congénitos Anticoagulación en válvulas mecánicas cardíacas, enfermedad valvular asociada a fibrilación atrial entre las 6-12 sem y posterior a las 36 semanas C Heparina de bajo peso molecular Hemorragia No se encuentra recomendado actualmente durante el embarazo Aspirina Hemorragia, labor prolongada, bajo peso al nacer (altas dosis) Bajas dosis (81mg/d) ocasionalmente usado como adyuvante en pacientes con evento tromboembólico previo o trombosis en la válvula protésica

Medicamentos Droga Efecto fetal Indicaciones Categoría del riesgo Antiarrítmicos Digoxina No efectos adversos mayores Supresión de arritmias SV C Adenosina Conversión inmediata de las arritmias SV Quinidina Oxitócico a altas dosis Ocasionalmente usado para supresión de arritmias ventriculares o SV Procainamida Amiodarona Hipotiroidismo, RCIU, parto pretérmino Raramente usado en el embarazo por sus efectos adversos, usado para supresión de arritmias atriales o ventriculares en pacientes de alto riesgo Reimold SC, Rutherford JD. Valvular heart disease in pregnancy. N Engl J Med 2003;349:52-9.

Profilaxis de endocarditis Pacientes de alto riesgo: Válvulas cardíacas protésicas Endocarditis previa Cardiopatías congénitas cianóticas Ductus arterioso permeable Comunicación interventricular Coartación de aorta Valvulopatía aórtica Valvulopatía mitral Lesiones intracardíacas corregidas quirúrgicamente Pacientes de riesgo moderado: Miocardioptía hipertrófica Prolapso de la válvula mitral con insuficiencia American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Practice Bulletin Number 47, Octubre 2003.

Ampicilina, gentamicina y amoxicilina Droga Dosis Ampicilina, gentamicina y amoxicilina Ampicilina 2g + Gentamicina 1.5mg/kg IV o IM, 30 min previo al procedimiento; continuar con amoxacilna 1.5g VO 6h posterior a la dosis inicial; o se puede aplicar régimen parenteral a las 8h Vancomicina y gentamicina (Alergia a penicilina) Vancomicina 1g IV + Gentamicina 1.5mg/kg IV o IM, 1h previo al procedimiento, repetir a las 8h Amoxacilina (Régimen alternativo para pacientes de bajo riesgo) 3g VO previo al procedimiento, a las 6h 1.5g Adaptado de: Hameed, AB. Sklansky, MS. Pregnancy: Maternal and Fetal Heart Disease. Curr Probl Cardiol. 2007;32:419-494.

Control en la gestación Reevaluación de la cardiopatía Visitas: c/3 sem hasta sem 23 c/2 sem hasta sem 33 c/sem hasta ingreso Ingreso: NYHA I y II: días antes de la FPP NYHA III y IV: 36 sem Evitar aumento peso: aprox 7-9 kg Restricción de la actividad física Prevenir y tratar la anemia Prevención y tratamiento de las infecciones Sustituir warfarina por heparina antes de la inducción del parto

Control intraparto Inducción programada Oxigenación adecuada Estabilidad hemodinámica Parto vaginal Minimizar dolor y la ansiedad Abreviar período expulsivo: fórceps Oxitocina, no ergotamina Monitorización cardíaca: evitar taquicardia Oxigenación adecuada Profilaxis antibiótica Usar filtros de aire en las vías IV: shunts de der-izq Hemostasia adecuada: evitar pérdidas sanguíneas Monitorizar postparto inmediato Deambulación temprana Cita 1-2 sem postparto: control obstétrico, reevaluar la cardiopatía e iniciar anticoncepción

Gracias!!!