Prevención y manejo de hipoglicemia en el paciente diabético Curso Endocrinología y Diabetes para Médicos no especialistas 28 – 29 Mayo 2010 Prevención y manejo de hipoglicemia en el paciente diabético Dra. María Isabel López B. Jefe del Departamento de Endocrinología Universidad de Valparaíso

Definición de Hipoglicemia Triada de Whipple (1938) Definición bioquímica: Glicemia menor de 50 mg/dl medida por métodos enzimáticos Clasificación ( ADA 2005 ) Hipoglicemia grave: Requiere la asistencia de otra persona para ayudar a revertir el cuadro clínico. Glicemia < a 50 mg/dl Hipoglicemia leve: no hay consenso Hipoglicemia asintomática Hipoglicemia relativa ADA Síntomas típicos Glicemia < 70 mg/dl CDA Síntomas autonómicos Glicemia < 72 mg/dl EMEA Glicemia < 54 mg/dl 63 mg/dl Diabetes Care 2005 Avances en diabetologia 2009

Fisiopatología en individuo sano Glucosa plasmática mg/dl 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 Supresión de la secreción endógena de la Insulina pancreática Respuesta hormonal (Glucagon, epinefrina, HG) Neurotransmirsores Norepinefrina Acetilcolina ACTH, Cortisol Síntomas autonómicos Síntomas Neuroglucopénicos ¿QUE SUCEDE EN DIABETICOS? Coma, convulsiones Schwartz J Clin Invest 1987

Síntomas y signos clínicos ADRENERGICOS NEUROGLUCOPENICOS Temblor Letargia Ansiedad Dificultad de concentración Palpitaciones Irritabilidad Palidez Alteraciones conductuales Sensación de hambre y frío Cefalea Parestesias Incoordinación Sudoración Confusión Inquietud Visión borrosa Convulsiones Coma Sintomatología variable ( idiosincrasia, edad, tiempo de Diabetes, presencia de daño vascular ). Por Sulfonilureas se instalan lentamente y generalmente son leves, pero las Hipoglicemias graves pueden ser mortales. Más frecuente en la noche.

Factores causales de Hipoglicemia en Diabetes 2 La causa más frecuente es derivada del tratamiento con Insulina y/o Hipoglicemiantes Orales Administración de dosis inapropiada de SU o Insulina Disminución del aporte externo de glucosa (supresión de una comida, no respetar horarios, ayuno prolongado) Aumento de utilización de glucosa (ejercicio, lactancia ) Reducción de la producción endógena de glucosa (ingesta de alcohol, Hipocortisolismo ) Aumento de la sensibilidad a la Insulina (después de ejercicio, baja de peso, mejoría del control diabético, Insulinosensibilizadores)

Factores de riesgo Edad avanzada Mayor duración de la Diabetes Insuficiencia renal o hepática Control glicémico estricto Antecedentes de hipoglicemias graves / inadvertidas Estilo de vida irregular Medicación concomitante ( b bloqueadores, IECAs, Levotiroxina) Polimedicación Condiciones sociales y no ser autovalente

Dimensión del problema en diabéticos tipo 2 Riesgo relativo menor que en DM 1 Por Hipoglicemiantes orales Insulinosensibilizadores e Incretinas: infrecuente Secretagogos: Más frecuente con Glibenclamida. UKPDS: O.3% con Metformina, 3.3% con SU a los 6 años SU + Metformina > hipoglicemia que monoterapia con SU Insulina: Depende de tiempo de uso, tipos y esquemas de Insulina Promedio 16 episodios leves por año 1 episodio grave en 5 años UKPDS: 11.2% a los 6 años Con insulinoterapia agresiva en una revisión de 3 trabajos se encontraron: 3 – 10 – 73 episodios por 100 pacientes /año Cryer, Diabetes Care 2003 Amiel, Diabetic Medicine 2007 Diabetes Care,31, nº10, 2008

Síndrome de Hipoglicemia inadvertida Pérdida de los síntomas autonómicos de alarma antes de la aparición de la Neuroglucopenia. Ocurre hasta en un 20 a 25% de diabéticos tratados con Insulina e incrementa las Hipoglicemias graves hasta 6 y 7 veces Factores de riesgo: - Diabetes Mellitus tipo 1 y 2 en tratamiento con Insulina por largo tiempo - Edad - Mayor duración de la Diabetes - Presencia de Neuropatía Autonómica - Hipoglicemias recurrentes especialmente nocturnas

Medidas de valoración del riesgo de Hipoglicemia HbA1C: No es un buen marcador del grado de glicemia Monitoreo de glicemias : Indice LBGI (Kovatchev, Diabetes Care 1998) Prevención Educación Correcta indicación de HO o Insulina Tratamiento individualizado Interrogar en cada consulta acerca de horarios de comidas y de toma de HO o de colocación de Insulina Evaluación periódica de factores de riesgo ( renal) Revisar medicamentos asociados Evitar consumo excesivo de alcohol Monitoreo de las glicemias

Tratamiento Sulfonilureas Hipoglicemia leve: 20 gramos de Carbohidratos de absorción rápida repetir líquidos fríos azucarados Tabletas de Glucosa 4 a 6 cucharadas de azúcar disueltas en agua Hipoglicemia severa: Hospitalizar Glucosa EV en bolo 2 a 4 ampollas de 20 ml de Glucosa al 30% Repetir si no hay recuperación Infusión continua con Glucosa hipertónica al 10 % por 24 a 48 horas con medición seriada de glicemia capilar. (glicemias 150-200 mg/dl) Continuar con 300 gramos de Carbohidratos de absorción lenta 20 mn.

Tratamiento Insulina Hipoglicemia leve Hipoglicemia severa Carbohidratos de absorción rápida Hipoglicemia severa Glucosa hipertónica EV en bolo. 2 a 4 ampollas de glucosa de 20 ml. al 30 %. Repetir si no hay recuperación Una vez recuperado se indica ingestión de Carbohidratos de absorción lenta