Módulo 6 - El paciente con cianosis. Dr. Jorge G. Peralta Comisión 5 Módulo 6 - El paciente con cianosis. Dr. Jorge G. Peralta Giuseppe Garibaldi es un paciente de sexo masculino, de 65 años de edad, que pesa 86 Kg y mide 1,70m de estatura, es verdulero, nacido en Calabria, Italia, y refiere haber tenido dos hermanos que vivían,uno en Milwakee y otro en Michigan en USA. Fué fumador de dos atados de cigarrillos durante más de 20 años. La semana última consultó a un neurólogo por temblor en las manos y éste le recomendó ingerir habas y consultar un neumonólogo. Hace 5 días presentó un cuadro de tos productiva y congestión de vías aéreas superiores por lo que en una guardia le prescribieron trimetoprima-sulfametoxasol por vía oral. Tiene antecedentes de tos productiva varios meses al año desde hace varios años y algunas veces le han practicado exsanguinaciones en un servicio de hemoterapia de otro hospital. Ingresó ahora a la guardia con tinte cianótico en piel y mucosas, piel caliente y franca cianosis podal al sentarse en la camilla. Presentaba además respiración dificultosa, polipnea, hepatomegalia,, turgencia yugular, tiraje subcostal y supraclavicular con aleteo nasal. Le efectuaron una punción radial y obtuvieron una muestra para analizar gases en sangre que reveló: ph 7.20, paCO2 64mm Hg, paO2 47 mm Hg, CO3H-32meq/L, Hb 20g/dL, saturación art. 80%, CI-72 meq/l, Na 140 meq/L, K 2.9meq/L. Se lo internó en una sala general luego de obtener una radiografía de toráx, colocarle hidratación parenteral y una máscara de O2 tipo Venturi al 35%. Durante la noche presentó excitación psicomotriz y se le administró una dosis de benzodiacepinas por via IM. En la hora siguiente ingresó en estado de coma, taquicárdico, con piel caliente, edema de papila en el fondo de ojo y se lo envió rapidamente a la unidad de cuidados intesivos. Alli fué intubado y conectado en Asistencia Respiratoria Mecánica (ARM). Los gases al ingreso revelaron ph 7.1, paCO2 120 mm Hg, paO2 75 mmlHg, CO2H- 38 meq/L, sat 95%. En el curso de las siguientes horas normalizó las variables alteradas de sus gases en sangre y mejoró los índices de oxigenación alterados (A-a PO2, a/A PO2, PO2/Fi O2). En los días siguientes resultó dificultosa la retirada del respirador mecánico (destete) y los gases demostraron : ph 7.51, paCO2 40mm Hg, paO2 120 mm Hg (con ARM), CO3H- 32 meq/L, sat art 97%, Cl- 84 meq/L. La espirometria como dato relevante mostró un FEV1 DE 0.9 L y la curva de flujo / volumen mostró el siguiente patrón (gráfico de la izquierda, que se compara con el normal (gráfico de la derecha) .

El paciente con Cianosis. Dr. Jorge G. Peralta Comisión 5 El paciente con Cianosis. Dr. Jorge G. Peralta Examen Funcional Respiratorio Curva de Flujo-volumen Paciente problema GG Curva normal Insuficiencia respiratoria  Miro gases Incapacidad respiratoria  Miro volúmenes IMPORTANTE!!

EL CONSUMO DE CIGARRILLOS ES EL PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO DEL EPOC Comisión 5 1. Sexo masculino, 65 años de edad, fumador pesado (40 pack year)  relacionado con mayor prevalencia de enfermedades pulmonares, entre ellas la bronquitis crónica, el EPOC o ambas. EL CONSUMO DE CIGARRILLOS ES EL PRINCIPAL FACTOR DE RIESGO DEL EPOC 2. Las ciudades son puestas como guía para pensar en la Hb Milwaukee, la Hb Michigan no existe. La Hb Milwaukee se caracteriza por tener una curva de disociación desviada a la izquierda, es decir, una Hb con alta afinidad y, por lo tanto, baja disociación tisular. 3. Ciertos tipos de temblores de manos (asterixis o flapping) se relaciona con insuficiencia respiratoria severa. Algunas explicaciones que se han ofrecido son: la hipocalemia y la policitemia 4. La divicina y el isouramilo (sustancias tóxicas de las habas) son capaces de actuar como oxidantes y producir la lisis de los eritrocitos en situaciones de deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (Favismo), pero no en situaciones de presencia normal de este enzima. El mecanismo pasa probablemente por la oxidación irreversible del glutatión

5. Bronquitis crónica o EPOC Comisión 5 5. Bronquitis crónica o EPOC Una reacción adversa, poco frecuente pero seria, es la metahemoglobinemia. Además, puede producirse hemólisis y anemia hemolítica en los pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa 7. Las ex-sanguinaciones son útiles para lidiar con los síntomas de la policitemia, condición que es causada por la situación de hipoxia, que puede deberse tanto a la insuficiencia respiratoria como a una posible alteración de la Hb (ej: Hb tipo Milwaukee) o ambas. 8. Cianosis central: se evidencia por cianosis tanto de la piel como mucosas 9. En un primer momento (guardia) se lo confunden con un sme neomónico. En un segundo momento, es internado por una insuficiencia respiratoria grave (PaO2 = 47mmhg y cianosis – signo tardío)

10. Acidosis respiratoria: pH 7.20, paCO2 64mm Hg Comisión 5 10. Acidosis respiratoria: pH 7.20, paCO2 64mm Hg Compensación renal CO3H-32meq/L (Cronicidad) paO2 47 mm Hg  INSUFICIENCIA RESPIRATORIA (Tipo II: Hipoxia + Hipercapnia  Por disminución de ventilación, aumenta espacio muerto) (Tipo I: Sólo hipoxia -no es el caso-) Saturación art. 80% (normal 97%)  cianosis central 11. Sí, debido a que la oxigenación eleva la paO2 inhibiendo al centro respiratorio, empeorando la ventilación y, por lo tanto, la acidosis (PCO2: 120mmHg; pH 7.1). Además, las benzodiacepinas (relajante muscular) contribuyen con la inhibición del centro. 12. La alcalosis, junto con el aumento de la paO2, disminuyen la respuesta ventilatoria del centro respiratorio. 13. Acidosis respiratoria, con compensación renal, que revierte con asistencia mecánica, llegando incluso a valores de alcalosis (pH 7.51 - Exceso de HCO3ˉ). 14. El VEF1 está disminuido, lo que indica un aumento de la resistencia de la vía aérea, propio de la patología obstructiva. Hipercápnicos crónicos (por estadística VEF1 < 1l)

Comisión 5 15. La obstrucción de la vía aérea genera hipoventilación, con la consecuente hipercapnia 16. El patrón es principalmente obstructivo, es decir hay un descenso marcado de los flujos. Además, la CV forzada está disminuida, debido a una obstrucción variable de la vía intratorácica que produce atrapamiento aéreo. (Incapacidad mixta) 17. Neurólogo  debió investigar sobre la posible causa respiratoria de los temblores, evitando así recomendar la ingestión de habas (pregunta 4) Ingreso a la guardia a) No hubo una buena anamnesis, ya que se lo confundió con sme neumónico, ignorando el antecedente de tos productiva crónica, lo que llevó a administrar un fármaco que empeoró el cuadro b) Ante los signos de hipercapnia no debió simplemente instituirle oxigenación, sin mejorar la ventilación c) No se debió administrar benzodiacepinas a un paciente con insuficiencia respiratoria