ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE (PCA) Eliana Castañeda Marín Residente de anestesiología y reanimación UdeA

Definición Concepto amplio No limitado a bombas de PCA No limitado a un analgésico particular No limitado a una vía Anesthesiology Clin 28 (2010) 587–599

HISTORIA Manejo inicial de dolor vía IM Roe 1963: opioides IV Sechzer pionero de la PCA Demanda por enfermera y luego por máquina Primeros modelos: DEMAND DROPMASTER, DEMANALG 1976: Primera bomba en el mercado CARDIFF PALLIATOR Anesth analg 2005;101:S44–S61

Principio farmacológico MCP MEAC Puntaje de dolor Patient-Controlled Analgesia. Grass, Jeffrey; Anesthesia & Analgesia. 101(5S) Supplement:S44-S61, 2005.

Principio farmacológico PCA Dosis IM convencional Sedación Analgesia Concentración efectiva mínima Dolor Anesth analg 2005;101:S44–S61

Modos Dosis por demanda Infusión basal + dosis por demanda Infusión por demanda Infusión preprogramada variable + dosis por demanda Dosis demanda más infusión con retroalimentación

Parámetros PCA Dosis límite Infusión Basal Dosis Bolo Dosis de Carga Intervalo de bloqueo Dosis límite

Dosis de carga Se usa para titular Dosis inicial de analgésico necesaria para establecer analgesia Gran variación interindividual No influencia consumo posterior de analgésicos

Dosis Bolo Cantidad administrada cuando el paciente presiona el botón Óptima: Analgesia satisfactoria sin efectos adversos excesivos Puede ser ajustada   Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 109– 123

Intervalo de bloqueo Dosis Dosis adicional 5-10 min Depende de: tipo de fármaco, ruta de administración, tamaño de dosis bolo 5-10 min Dosis Dosis adicional Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 109– 123

Dosis límite Infusión basal Máximo número de dosis en tiempo dado No evidencia de mejoría seguridad Infusión basal Infusión constante No mejoría control analgésico Útil en pacientes consumidores de opioides Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 109– 123

Relación demanda /entrega Indicador de adecuada analgesia Relación 3:1 programación inadecuada o mala utilización del paciente Demandadas Entregadas Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 109– 123

Intervalo bloqueo (min) Fármacos Opioide Dosis bolo Intervalo bloqueo (min) Infusión continua Morfina 1-2 mg 6-10 0-2 mg/h Hidromorfona 0.2-0.4 mg 0-0.4 mg/h Fentanil 20-50 µg 5-10 0-60 µg/h Sufentanil 4-6 µg 0-8 µg/h Meperidina 10-20 mg 0-20 mg/h Tramadol Morfina 0,02 mg por kilo Anesth analg 2005;101:S44–S61

Fármacos MORFINA Opioide de elección Agonista µ Metabolito activo por glucuronidación Eliminación renal No usar si creatinina mayor de 2 FENTANILO Vida media más corta Pico de acción mas rápido Falla renal HIDROMORFONA 5 a 6 veces más potente No tiene eliminación renal IRC, intolerancia a morfina MEPERIDINA Metabolito activo: normeperidina Neurotóxico No en Falla renal o en convulsiones TRAMADOL Dosis techo Más nauseas y vómito Efecto opioide y no opioide Anesth analg 2005;101:S44–S61 Drugs 2006; 66 (18): 2321-2337

Inicio de PCA Algoritmo Dosis: Morfina 1 mg o hidromorfona 0,2 mg o Fentanyl 25-30 µg Bloqueo: 6-8 min Sin infusión basal Sin límite en 4h Inadecuado control del dolor Mejoría satisfactoria Recibe 2-3 demandas por hora? Continuar igual régimen Sí No En el paciente consumidor crónico, y cuando hay tolerancia usar infusión basal Sedado? Reeducar el paciente Sí No Control adecuado del dolor Agregar adyuvantes no opioides (AINEs, técnica regional) Administrar bolo y aumentar dosis bolo a 1,5-2 mg Control inadecuado del dolor Bolo e infusión basal a 1 mg/h Anesth analg 2005;101:S44–S61

Problemas con la PCA Errores de programación Los más frecuentes: Sedación excesiva Depresión respiratoria Inadecuado control del dolor Drugs 2006;66:2321–37

Problemas con la PCA El paciente Entrenamiento Disminución movilidad Problemas con la ruta específica Drugs 2006;66:2321–37

Efectos secundarios Todos los opiodes los producen, pero hay variación interindividual Current and Developing Methods of Patient-Controlled Analgesia, Anesthesiology Clin 28 (2010) 587–599

Seguridad de la PCA Depresión respiratoria Epidural 0.4 % IM 0.9 % Infusiones continuas IV mayor de 30 % en algunas series y no ofrece ventajas PCA sola 0.25 %   Anesth analg 2005;101:S44–S61

Factores que influyen en la eficacia de la PCA Edad Género Peso Uso crónico de opioides: Mayor consumo Factores psicológicos Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 109– 123

Pacientes especiales Pacientes no candidatos a PCA Pacientes obesos Rechazo de la técnica No entendimiento del concepto PCA Efectos adversos severos opioides/alergia Niños menores de 5 años Retraso mental Alteración conciencia Pacientes especiales Pacientes obesos Apnea obstructiva del sueño Tolerancia a los opioides Ancianos

Beneficios de la PCA Mejor analgesia Mayor satisfacción del paciente Efectividad Menor consumo de opioides Seguridad y efectos adversos Costoefectividad Satisfacción Estancia hospitalaria Complicaciones pulmonares Mejor analgesia Mayor satisfacción del paciente Current and Developing Methods of Patient-Controlled Analgesia, Anesthesiology Clin 28 (2010) 587–599 Drugs 2006; 66 (18): 2321-2337

Estrategias para mejorar la efectividad No usar como única técnica Uso de AINE, técnicas regionales, infiltración de heridas Combinación con : Lidocaína: No beneficio Ketamina: Mezcla 1 : 1 con morfina y bloqueo de 8 min. Sulfato de magnesio mezcla 30 : 0.4 con morfina ahorra opioides

Cirugía torácica beneficio claro: mejor analgesia, ahorrador de opioides Br J Anaesth 2010; 104: 401–6

2023 pacientes con PCA-1838 control 55 estudios 2023 pacientes con PCA-1838 control Mejor control del dolor, mayor satisfacción Mayor consumo de opioides, mayor prurito The Cochrane Library 2011, Issue 3

Rutas de administración Intravenosa Epidural Subcutánea Oral Transdérmica Current and Developing Methods of Patient-Controlled Analgesia, Anesthesiology Clin 28 (2010) 587–599

Epidural La otra ruta más estudiada Mezclas con opioides a concentraciones similares a las de infusión continua Bolos de 2-4 ml, bloqueo de 10-20 minutos, infusión continua de 3-10 ml/hora Más satisfacción Menos intervención

CONCLUSIONES Método que ofrece mayor satisfacción por su inherente sensación de control. PCA IV es una técnica que debe combinarse con otros analgésicos, en el contexto de analgesia multimodal. PCA IV es inferior a técnicas regionales, pero concepto PCA ya está incluyendo estas técnicas.

Gracias