Dr. Anwar Miranda. Dra. Fanny Bogado. CASO MORTANDAD 14/11/12 Dr. Anwar Miranda. Dra. Fanny Bogado.

HISTORIA CLINICA Nombre y Apellido: NN Edad: 55 años. Fecha y Hora de Ingreso: 18-11-12 10:15hs MC: Alteración del nivel de conciencia - Derivación Facultativa. APP: Conocido hipertenso, tratado con enalapril 20mg/dia. Antecedente de colocación de parche por comunicación interventricular??? (2006) No se conoce diabético, asmático, alérgico a medicamentos. AEA: Datos aportados por el hijo que merecen relativa fe. El cuadro se inicia 3 horas antes del ingreso, presenta en forma brusca alteración de la visión, dificultad para articular palabras, es llevado al Hospital San Cayetano en donde según hoja de evacuación ingresa en mal estado general, presenta deterioro del sensorio (obnubilado). Se constata PA 200/100mmhg se realiza enalaprilato 1 ampolla, al no bajar la presión se realiza labetalol en bolo con el cual baja a 150/90mmhg. Glasgow 8/15, Glicemia 144mg/dl. Es derivado a este centro para mejor estudio y tratamiento. SIGNOS VITALES AL INGRESO: PA: 150/90mmhg FC: 87 x min. FR: 18 x min. HGT: 187mg/dl SAT.O2: 97%

EXAMEN FISICO: ACV: R1 Y R2 normofonéticos, ritmo regular, no soplos, no galopes. AR: Respiracion Kussmaul. MV conservado, no se auscultan rales ni otros ruidos sobreagregados. ABDOMEN: Globuloso a expensas de TCS, blando, depresible, no impresiona doloroso a la palpación superficial y profunda, sin defensa muscular, no signos de irritación peritoneal. RHA +. SNC: Estuporoso, responde a estímulos dolorosos. Moviliza los 4 miembros. Pupilas anisocoricas a expensas de midriasis izq. Babinski bilateral. Glasgow 8 /15 (O:1 V:2 M:5) DIAGNOSTICO DE INGRESO: ACV a descartar. HTA. PLAN. TAC simple de cráneo. Activar CODIGO ICTUS.

Evaluación NEUROLOGIA TAC CRANEO: Artefactos por movimientos, lesión hipodensa occipital derecha compatible con isquemia secuelar. Impresión DX: Probable isquemia en territorio vertebro basilar. PLAN: Se envia laboratorio completo. Manejo en Reanimación o cuidados intensivos. Manitol 15%: 200cc ahora, luego 150cc/4hs. Disminución progresiva. O2 AAS 125mg/día. Ecocardiograma. Ecodopper de vasos carotideos. No se realiza terapia trombolítica por compromiso marcado del estado de conciencia, además de la lesión isquémica secuelar.

SALA CRITICOS Paciente ingresa a sala de críticos, debido al estado de conciencia y desaturacion se procede a IOT en varias oportunidades sin éxito. Paciente presenta paro cardiorespiratorio, se realiza a RCP básica y avanzada. Se completan 2 ciclos con éxito. Se procede nuevamente a IOT sin éxito, se decide IOT transversa con éxito. Paciente presenta nuevo paro cardiorespiratorio. Se declara óbito del paciente.

EVALUACION DE LA VIA AEREA DIFICIL Vía aérea dificultosa puede definirse como una situación clínica en la cual un profesional entrenado experimenta dificultad con la ventilación, la laringoscopia o la intubación traqueal. Para proporcionar el cuidado óptimo en estas circunstancias, el profesional que asiste la emergencia debe estar entrenado en una variedad de métodos para el manejo de la vía aérea y contar con el equipamiento y los dispositivos adecuados.

La Sociedad Americana de Anestesiología a través del grupo de trabajo sobre Manejo de la Vía Aérea Difícil propone en la actualización publicada en 2003 las siguientes definiciones: Vía aérea dificultosa: Situación clínica en la cual un profesional entrenado experimenta dificultad con la ventilación con bolsa-válvula-máscara, con la intubación traqueal o ambas. Ventilación dificultosa: Cuando no es posible proveer una ventilación adecuada con bolsa-válvula-máscara por uno o mas de los siguientes problemas: sellado inadecuado de la máscara, pérdida excesiva de gas o aumento excesivo de la resistencia. Los signos de ventilación inadecuada incluyen: ausencia de movimientos, o inadecuados, del tórax, ausencia de sonidos respiratorios o inadecuados, signos auscultatorios de obstrucción grave, cianosis, dilatación gástrica, disminución o inadecuada saturación arterial de O2, cambios hemodinamicos asociados con hipoxemia o hipercapnia.

Laringoscopia Dificultosa: Sucede cuando no es posible visualizar ninguna porción de las cuerdas vocales después de múltiples intentos con laringoscopia convencional. Intubación Dificultosa: Ocurre cuando la IOT requiere muchos intentos, en presencia o ausencia de patología traqueal. Intubación Fallida: Falla la colocación del tubo endotraqueal después de múltiples intentos de intubación.

LEY DE LEMON Método de valoración para estratificar el riesgo de vía aérea dificultosa en situaciones de emergencia. L Look externally (mirar externamente) E Evaluate (evaluar la regla 3-3-2) M Mallampati O Obstruction N Neck mobility (movilidad del cuello)

MIRAR EXTERNAMENTE El paciente debe ser examinado para identificar características que anticipen la dificultad en ventilador o para la intubación descrita previamente.

REGLA 3-3-2 El primer paso consiste en evaluar la adecuada apertura bucal colocando tres dedos entre la arcada dentaria superior e inferior del paciente. El segundo 3 corresponde a la distancia desde el mentón al hueso hioides. Nuevamente tres dedos colocados de lado deben ajustarse a esa medida. Esto permite identificar una adecuada dimensión mandibular para permitir el acceso a la vía aérea. Finalmente el 2 de la regla requiere que dos dedos sean ubicados entre el cartílago tiroides y el piso de la boca. Esto determina que la laringe está suficientemente baja dentro del cuello para permitir el acceso a través de la vía oral.

CLASIFICACION DE MALLAMPATI

OBSTRUCCION La presencia de objetos extraños, el trauma directo de la vía aérea, los hematomas que ocasionan compresión extrínseca o una posible disrupción de la integridad de la vía aérea se deben considerar factores que impidan el acceso seguro para la ventilación o IOT.

MOVILIDAD DEL CUELLO Uno de los requisitos mas importantes para el éxito en la ventilación o la intubación es la capacidad de colocar la cabeza y el cuello del paciente en la posición de olfateo para permitir el fácil acceso a la laringe. La motilidad del cuello puede estar limitada en ancianos o en el paciente traumatizado con inmovilización del cuello por sospecha de lesión de la columna vertebral.

CLASIFICACION DE CORMACK Y LEHANE Grado I: visualización completa de la apertura laríngea. Grado II: visualización de la porción posterior de la glotis. Grado III: visualización solamente de la epiglotis. Grado IV: visualización del paladar blando con imposibilidad de ver la glotis y la epiglotis.

INTUBACION RETROGRADA La técnica se ha descrito originalmente en 1960 como un método para intubar a pacientes que tenían colocada una cánula de traqueotomía. En 1963, Waters propuso realizar esta técnica, pero a través de la punción de la membrana cricotiroidea e introducir una guía en sentido cefálico. Su rápida realización y el poco entrenamiento que requiere para el dominio de la técnica hacen de este procedimiento una alternativa razonable antes del abordaje quirúrgico.

VENTAJAS Facilitar el abordaje de la vía aérea en la urgencia. Inestabilidad cervical. Fx maxilar inferior. Obstrucción por secreciones y sangre que no permiten visualizar la laringe. En intubaciones fallidas, como paso previo al procedimiento qx.

CONTRAINDICACIONES Obesidad. Bocio. Dificultad para encontrar la membrana cricotiroidea. Diátesis hemorrágica. Estenosis laringotraqueal. Infecciones o abscesos en el lugar de la punción o su cercanía.

TECNICA DE COLOCACION