21º Reunión Anual de Unidades Centinela para Hepatitis virales. 15 y 16 de OCTUBRE Hepatología I : Actualización en Hepatitis B. Casos Clínicos

 Paciente mujer de 70 años (actual)  Hepatitis crónica a Virus B, diagnosticada en 2002  Asintomática  HBeAg + HBeAc - Carga viral: 5 x 10 7 copias DNA VHB/ml  Biopsia Hepática : Grado 2-3- Estadio 4  ALAT 81 (15) ASAT 41 (17)  Resto del laboratorio hepático y hemograma normal  Ecografía normal  Sin várices esofágicas.

Tratamiento? Cuál ? Interferón o Antivirales Nucleós(t)idos?

 En junio de 2002 comienza con lamivudina 100 mg/día  06/2003: Carga viral VHB no detectable. HBeAg +/ HBeAc - ALAT N  06/2004: Carga viral VHB no detectable. HBeAg -/ HBeAc + ALAT N  11/2004: Carga viral VHB: copias DNA VHB/ml (5.1 log) ALAT 86 (15) HBeAg +/ HBeAc - Asintomática

Conducta? Suspende el tratamiento y cambia por otra droga ? Agrega nuevas drogas?

 En Diciembre 2004 comienza con adefovir 10 mg/día. Continúa con Lamivudina hasta enero de 2005  12/2005: Carga viral VHB no detectable. HBeAg +/ HBeAc - ALAT N  12/2006: Carga viral VHB no detectable. HBeAg -/ HBeAc + ALAT N  Actualmente : Agosto de 2012 Continua con carga viral indetectable (DNA VHB Taqman sensiblilidad 6 UI/ml), transaminasas normales, HBeAg -/ HBeAc +, HBsAg +

Conducta? Continúa con Adefovir? Cambiaría o sumaría otra droga con mayor barrera genética?

21º Reunión Anual de Unidades Centinela para Hepatitis virales. 15 y 16 de OCTUBRE Hepatología II : Actualización en Hepatitis C. Casos Clínicos

 Paciente varón de 50 años  Hepatitis crónica a Virus C diagnosticada en 1991  Asintomático  Transfusión a los 12 años  Genotipo 1a Carga viral UI/ml  Biopsia Hepática : Grado 1- Estadio 2-3  Enfermedades concomitantes: • Reflujo Gastro-esofágico tratado ocasionalmente con ranitidina • Jaqueca de larga data tratado con compuestos con ergotamina de manera Intermitente.

 Inicia tratamiento con Peginterferón α 2b 120 mcg /sem + Rivabirina 1000 mgr/día en Diciembre de 2008  Durante el tratamiento presenta astenia leve, hiporexia, disminución de peso. Exacerbación de su jaqueca habitual que responde al tto. con compuestos con ergotamina. No requiere reducción de la dosis.  Presenta carga viral VHC detectable a la semana 24 y suspende el tratamiento.

Basal 4 sem 12 sem 20 sem 24 sem 48 sem 72 sem Carga viral (UI/ml) Peg IFN α 2b + RBV 24 sem Nov 2009 Jun 2009 Dic 2008

Conducta? Haría retratamiento con triple terapia? Esperaría nuevos tratamientos?

 En Mayo de 2010 realiza nuevo tratamiento con triple terapia. Peginterferón α 2b 120 mcg/sem + Rivabirina 1000 mg /día por 4semanas (lead in) seguido por Peginterferón α 2b 120 mcg/sem + Rivabirina 1000 mg /día + Boceprevir 800 mg/cada 8 hs hasta com- pletar 48 semanas

Durante el tratamiento presento:  Anemia que requiere reducción de la dosis de Ribavirina  Neutropenia  Rash maculopapular  A los dos meses del inicio de la triple terapia : Evento adverso serio: Isquemia aguda de miembro superior derecho, asociado a Vasoespas- mo arterial severo humeral y radial que requiere internación y admi- nistración Intraarterial de nitroprusiato de Na.

A que puede atribuirle la isquemia aguda arterial periférica que presentó el paciente? Que conducta tomaría? Suspendería el tratamiento con Boceprevir?

 Se interpretó el cuadro como isquemia arterial periférica por vasoespasmo arterial inducido por ergotamina.  La combinación de boceprevir+ergotamina generó concentraciones tóxicas de ergotamina  Además del tratamiento intraarterial se suspendió ergotamina y continuó con triple terapia por su hepatitis C hasta completar el tratamiento sin presentar nuevos eventos y resolución completa de la oclusión arterial aguda sin secuelas.

Basal 4 sem 12 sem 20 sem 24 sem 48 sem 72 sem Carga viral (UI/ml) 1er Tratamiento : Peg IFN α 2b + RBV 24 sem 2do Tratamiento : Peg IFN α 2b + RBV 4 sem seguido de Peg IFN α 2b + RBV + Boceprevir por 44 sem Peg IFN α 2b + RBV 24 sem PegIFN +RBV Peg IFN α + RBV +Boceprevir 44 sem Nov 2009 Mayo 2010 Oclusión arterial

 El Boceprevir es un potente inhibidor del CYP3A4/5  La concentración plasmática de drogas metabolizadas principalmente por el CYP3A4/5 puede cuando su usan junto con boceprevir.  Exacerbar o prolongar sus efectos terapéuticos y reacciones adversas lo que puede generar eventos adversos graves que plantean un riesgo vital (midazolam, triazolam, inhibidores de la tirosina quinasa, simvastatina, lovastatina, y derivados ergotamínicos etc.)

 El boceprevir es parcialmente metabolizado por el CYP3A4/5  La administración simultánea con medicamentos que inducen o inhiben la actividad del CYP3A4/5 podría aumentar o disminuir la exposición a boceprevir  Inductores del CYP3A4/5: rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína reducen la exposición plasmática de Boceprevir

 Evaluación exhaustiva de todos la medicación concomitante que el paciente tome o puede llegar a tomar  Definir posibles interacciones medicamentosas:  Si es posible suspender