Cátedra de Clínica Obstétrica y Perinatología Universidad Nacional De la Rioja UNLaR Cátedra de Clínica Obstétrica y Perinatología Prof. Titular Dr. Héctor E. Bolatti 1

Estados Hipertensivos del Embarazo Universidad Nacional de la Rioja UNLar Estados Hipertensivos del Embarazo Prof.Dr. Héctor Bolatti Dra. Maria M. Buteler

ESTADOS HIPERTENSIVOS del EMBARAZO 1. Introducción 2. Clasificación de los estados hipertensivos 3. Etiología 3.1. Genética 3.2. Placentaria 3.3. Inmunológica 3.3.1. Sistema Inmune circulante 3.3.2. Respuesta Inmune humoral 3.3.3. Neutrófilos 3.4. Daño celular endotelial 3.5. Otros 4. Patogenia 4.1. Plaquetas y coagulación. Serotonina 4.2. Factores vasoactivos 4.2. 1. Sistema renina-angiotensina- aldosterona 4.2. 2. Oxido nítrico y radicales libres 4.2.3 Prostaciclinas/tromboxanos 4.2.4. Péptido natriurético atrial 4.2.5.Endotelinas

ESTADOS HIPERTENSIVOS del EMBARAZO La hipertensión arterial cualquiera que sea su origen, complica uno de cada diez embarazos y sigue siendo la primera causa de morbimortalidad tanto para la madre como para el feto. De las diferentes alteraciónes hipertensivas del embarazo, la forma más frecuente es la PEE, también denominada gestosis, toxemia del embarazo, nefropatía del embarazo, toxicosis gravídica, proteinuria gestacional o síndrome hipertensivo gravídico.

ESTADOS HIPERTENSIVOS del EMBARAZO HIPERTENSION CRONICA HIPERTENSION GESTACIONAL c/proteinuria s/proteinuria leve PREECLAMPSIA - grave HTA Cron. + PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA ECLAMPSIA Otros estados hipertensivos – o nó clasificables =

ESTADOS HIPERTENSIVOS del EMBARAZO American College of Obstetrician PEE-ECL Hipertensión Arterial Crónica PEE sobreimpuesta a Hipertensión crónica Hipertensión Arterial Transitoria

ESTADOS HIPERTENSIVOS del EMBARAZO Etiología? Genética Placentaria Inmunológica DAÑO ENDOTELIAL VASCULAR

ESTADOS HIPERTENSIVOS del EMBARAZO TEORIA GENETICA Gen - Cromosomas 1 - 3 - 9 o 18...implicado...? Suceptivilidad genética materna / fetal Respuesta Inmune El equilibrio entre las respuestas inmunitarias maternas y el genotipo fetal quizás regulen el proceso de invasión trofoblástica necesaria para la placentación normal.

ESTADOS HIPERTENSIVOS del EMBARAZO TEORIA GENETICA Defecto Genético // la hipertrofia normal de las arterias uterinas Hipoxia Placentaria Daño Endotelial Liberación de Productos Tóxicos HIE

DAÑO ENDOTELIAL VASCULAR fibrina Lesión endotelial Lesión endotelial Vasoconstricción Fosfolípidos Agregación plaquetaria

ESTADOS HIPERTENSIVOS del EMBARAZO TEORIA PLACENTARIA PLACENTACION NORMAL FLUJO INTERVELLOSO = PRIMERAS 10 SEMANAS INVASIÓN TROFOBLÁSTICA 14 - 16 - 20 - SEMANAS LECHO ARTERIAL UTEROPLACENTARIO UN SISTEMA  RESISTENCIA  PRESÍON  FLUJO SANGUINEO

ESTADOS HIPERTENSIVOS del EMBARAZO TEORIA PLACENTARIA a) Estructurales CAMBIOS PLACENTARIOS b) Funcionales

ESTADOS HIPERTENSIVOS del EMBARAZO TEORIA PLACENTARIA a) Estructurales - El > cambio  invasión trofoblástica arterias espiraladas miometrio - presencia de placas ateromatosas agudas - presencia de trombos placentarios  infartos potenciales

ESTADOS HIPERTENSIVOS del EMBARAZO TEORIA PLACENTARIA b) Funcional Las Arterias Vasos de Capacitancia Vasos de resistencia Flujo Sanguíneo Resistencia Vascular Vasoconstricción HIPOXIA PLACENTARIA

ESTADOS HIPERTENSIVOS del EMBARAZO TEORIA PLACENTARIA Hipoxia Placentaria Arborización del Sincitiotrofoblasto Pérdida de microvellosidades del Sincitiotrofoblasto Proliferación y preservación de la Células de Langhers Engrosamiento de la Membrana Basal Zonas Infartadas en el Sincitiotrofoblasto “Aterosis Aguda” --- invasión lipídica fibras musculares vasculares – necrosis– invasión del vaso por macrófagos con disrupción endotelial- ( no específicos)

ESTADOS HIPERTENSIVOS del EMBARAZO Teoría Inmunológica Factores Inmunitarios PEE Ausencia de anticuerpos bloqueadores Disminución de la respuesta Inmunitaria celular Activación de Neutrófilos Participación de Citokinas

ESTADOS HIPERTENSIVOS del EMBARAZO Teoría Inmunológica Respuesta ANORMAL de la Madre a los Antigenos FetoPlacentarios Nivel Trofoblástico Antígenos Linfocitarios humanos (HLA) Antígenos ABO Antígenos Placentarios Nivel Fetal disminución de la respuesta inmune debido a un Nº menor de sus componenetes Nivel Materno disminución respuesta Inmune: Horm. /Embarazo

ESTADOS HIPERTENSIVOS del EMBARAZO Teoría Inmunologica Concepto de ALOINJERTO La 1ª indica debe haber un reconocimiento para que se presente una respuesta inmunosupresora adecuada y se evite el rechazo inmunitario La 2ª señala que el reconocimiento inmunitario actúa como estímulo para la secreción localizada de citokinas en el lecho placentario, que a su vez promueven la producción de factores que favorecen el crecimiento placentario

ESTADOS HIPERTENSIVOS del EMBARAZO Teoría Inmunologica Disminución de la Incidencia de PEE Mujeres expuestas en anteriores embarazos a Antígenos Fetales Similares Mujeres con transfusiones sanguíneas y abortos espontáneos

ESTADOS HIPERTENSIVOS del EMBARAZO Teoría Inmunologica Aumento de la Incidencia de PEE Mujeres con cambios de parejas frecuentes Mujeres inseminadas artificialmente por un donante Uso de contraceptivos de barrera Mujeres embarazadas donde la cohabitación primera con su pareja sucede 12 meses antes de la concepción

Teoria Inmunologica Neutrófilos membrana basal matriz subendotelial Celulas endoteliales activados C3a -C5a elastasas membrana basal matriz subendotelial Sustancias tóxicas Otras proteasas Lesionan producen Metab.Ac. Araquidónico Células endoteliales Leucotrienos A4 Leucotrieno C4 Convierten liberan Potente actividad Fibras musculares vasculares liberan Radicales Libres oxígeno Factor activación de plaquetas peroxidación lipídica/membranas Lisis celular fragmentación del endotelio aumento de la permeabiidad, y reactividad vascular F.A.P Una correlación entre los niveles séricos de elastasa y factor de Von Willebrand sugieren la implicación de los neutrófilos en las lesiones endoteliales.

TEORIA DEL DAÑO CELULAR ENDOTELIAL Endotelina anión superóxido Colágena Glucosamino -glucanos fibronectina unen Celulas endoteliales anoxia aceleradores L-arginina formacion Oxido nitrico FRDE Factor relajante derivado del endotelio Lesion células endoetiales PGI2 mediadores vasodilatación vascular Agregación Plaquetaria Liberación dr Tromboxanos Componentes activos de la coagulación

PGI2 ADP ADP AMP ADP los efectos Regulan ATP Potente vasodilatador Las plaquetas vasodilatación tapón plaquetario tapón plaquetario AMP Las células endoteliales ADP Fragmentación los efectos Regulan ECTOENZIMAS ADENOSINA ATP PGI2 Potente vasodilatador La actividad antiplaquetaria de FRDE

Resumiendo

ESTADOS HIPERTENSIVOS Y EMBARAZO ETIOLOGIA ? PLACENTACION ANORMAL PERFUSION UTEROPLACENTARIA PRODUCCION PLACENTARIA DE TOXINA ENDOTELIAL INJURIA DE LA CELULA ENDOTELIAL

ESTADOS HIPERTENSIVOS Y EMBARAZO INJURIA DE LA CELULA ENDOTELIAL PC Placentaria CID y Depósito de fibrina PC y VD vascular Permeabilidad VC Renina Placenta Sangre SNC Hígado Riñón RCIU CID EC NECROSIS IRA EDEMA Arterial Venoso Aldosterona HTA HIPOVOLEMIA

ESTADOS HIPERTENSIVOS Y EMBARAZO Pad > 100 mmHg PAD > 110 mmHg - Prot > 1 g Atenolol Tto Internación a m.dopa Atenolol Atenolol A.m.dopa P.A.n  P.A.  a m.dopa Rutina Trat. NFD clonidina P.A.n  P.A. NTG seguimiento < 36 S >36 S

ESTADOS HIPERTENSIVOS Y EMBARAZO P.A.n P.A. P.A.n P.A. Seguimiento Nf Seguimiento Interrupción AMNIOCENTESIS Feto Maduro Feto Inmaduro Corticoides INTERRUPCION

Revisión Bibliografica

Efecto de los antioxidantes sobre la ocurrencia de preeclampsia en mujeres con riesgo aumentado Introducción: el mecanismo fisiopatogénico de la preeclampsia no ha sido todavía demostrado. Se sabe que el endotelio vascular es el objetivo final de la agresión provocada por la invasión trofoblástica defectuosa, la baja perfusión placentaria y la disfunción vascular. El resultado es una baja síntesis de prostaciclinas, inversión de su relacióncon el troboxano, disminución de la biosíntesis del ácido nítrico e incremento de la adhesión celular y de los factores protrombóticos. También se ha demostrado una baja concentración de antioxidantes solubles en agua y en lípidos en la placenta, lo que supondría un estrés antioxidante

Revisión bibliografica Objetivos: con la suplementación de complejos antioxidantes en mujeres con factores de riesgo, se puede mejorar la perfusión y la función endotelial previniendo la aparición de la preeclampsia. Tipo de investigación: Investigación clínica controlada aleatorizada. Participantes: 10 hospitales de Londres, Inglaterra

Revisión bibliografica Intervención: suplementación con vitamina C 1000 Mg y 400 UI de vitamina E, a un grupo y placebo a otro grupo, entre las 16 y 22 semanas de gestación. Indicadores: reducción del índice PAI-1(marcador de actividad endotelial) sobre PAI-2(marcador de disfunción placentaria). Presión diastólica de 90 mm de Hg o más y proteinuria de 300 mg/ 24 horas o más.

Revisión bibliografica Material: 1512 embarazadas a las que se les realizó un screening mediante Doppler de la arteria uterina. De las 2424 que tuvieron un primer estudio anormal, ( resistencia aumentada o Notch diastólico) 72 se eliminaron a las 24 semanas por normalización del estudio. Mujeres con historia de preeclampsia en embarazos anteriores.

Revisión bibliografica Método: suplementación con Vitamina C y E a un grupo y placebo a otro por aleatorización. En cada visita análisis en sangre venosa de PAI-1, de PAI-2, de ácido ascórbico y de alfa TOCOFEROL. Randomización: 79 mujeres con tratamiento y 81 con placebo. Resultados: la suplementación con ambas vitaminas se asoció con una disminución del 21% de la relación PAI-1 sobre la PAI-2 durante la gestación.

Revisión bibliografica Desarrollaron preeclampsia el 17% de la pacientes con placebo, contra 8% de las tratadas, con una significación de p= 0.02.Resultados perinatales adversos, similares en ambos grupos. Publicación: Lancet 1999; 354: 810- 816

Gracias

ESTADOS HIPERTENSIVOS del EMBARAZO Sindrome de HELLP Conducta Obstétrica

Síndrome de Hellp Indice Definición Epidemiología Etiología y Patogenia Cuadro Clínico Diagnóstico Conducta Obstétrica

Síndrome de Hellp Definición H Hemólisis microangiopática E L Pritchard - 1954 / Wernstein - 1982 H E L P Hemólisis microangiopática Elevación de enzimas hepáticas Low Plaquet count (trombocitopenia)

VARIANTES ALTERNATIVAS y DISCUTIDAS Síndrome de Hellp VARIANTES ALTERNATIVAS y DISCUTIDAS HELLP Es un Criterio de gravedad de la Preeclampsia No una categoría del Síndrome Hipertensivo 20 % en Normotensas - 15% sin proteinuria ELLP Existen casos sin hemólisis (H) HEL Sin Trombocitopenia (LP)

Síndrome de Hellp Indice Definición Epidemiología Cuadro Clínico Diagnóstico Etiología y Patogenia Conducta Obstétrica

Síndrome de Hellp Epidemiología > frcuencia en Latinas - afroamericanas > de 25 años - multíparas Mala historia obstétrica 70 % durante el embarazo 30% post parto

Síndrome de Hellp Indice Definición Epidemiología Etiología y Patogenia Cuadro Clínico Diagnóstico Conducta Obstétrica

Síndrome de Hellp Etiología No está aclarada Factor desencadenante es desconocido Las evidencias confirman que es un contínuo en la gravedad de la Preeclampsia

Síndrome de Hellp Patogenia Hemólisis Secundaria al paso de los G.R. fibrina Lesión endotelial Lesión endotelial Vasoconstricción Fosfolípidos Agregación plaquetaria

Síndrome de Hellp Patogenia Necrosis Periportal Parenquimatosa Elevación de las Enzimas Hepáticas Higado > tamaño edemas obstrución del F.S en los sinusoides X depósitos de fibrina Hipodébito X vasoconstricción Arteria Hepática + Depósitos de fibrina

Síndrome de Hellp Patogenia Low Plaquets count ( trombocitopenia) Aumento del consumo plaquetario Atracción y adherencias a colágeno expuesto en el Endotelio vascular dañado

Patología sistémica – alteraciónes generales Síndrome de Hellp Patología sistémica – alteraciónes generales Edema de la vía aérea – obstrucción respiratoria Depresión respiratoria medicamentosa . (SO-Mg – opiácios- sedantes) Insuficiencia cardíaca – edema agudo de pulmón > del uso de fluídos de rehidratación disminución del P 50 de la curva de disociación de la Hb dado por el niveles de carboxi-Hb catabolismo de G.R. Circulantes Disminución de la función renal Irritabilidad del S.N.C. Hiperactividad uterina e insuficiencia placentaria Deterioro rápido y progresivo C.I.D. - Ins. Hepática - Ins. Renal

Síndrome de Hellp Indice Definición Epidemiología Etiología y Patogenia Cuadro Clínico Diagnóstico Conducta Obstétrica

Síndrome de Hellp Cuadro Clínico ( síntomas y signos) Dolor epigástrico – hipocondrio derecho Náuseas y vómitos ocacionales Congestión respiratoria ( estado gripal) Malestar general, decaimiento previo a síntomas principales Síntomas neurológicos: cefaléas-convulsiónes-desp-retina-tromb.V.retiniana Algunos casos : rotura hepática - rotura esplénica - edema agudo de pulmón – ceguera secundaria a isquemia cortical. Exámen físico: peso – edemas – HTA ( 20 % normotensas)

Síndrome de Hellp Indice Definición Epidemiología Etiología y Patogenia Cuadro Clínico Diagnóstico Conducta Obstétrica

Síndrome de Hellp Diagnóstico Criterios diagnósticos del Síndrome de Hellp 1 – Hemólisis microangiopática a) bilirrubina > 1,2 mg/ dl. b) LDH > 600 u / lt. 2 – Enzimas hepáticas a) GOT > a 70 u / lt. b) LDH > a 600 u / lt. 3 – Trombocitopenia a) plaquetas < 100.000 / mm3

Síndrome de Hellp Criterios de diagnóstico y Pronóstico Predecir Recuperación Materna Riesgo recurrencia Resultado Perinatal Necesidad de Plasmaférisis Según NADIR / valor de la TROMBOCITOPENIA NADIR PLAQUETARIO CLASE I CLASE II CLASE III < 50.000 / mm3 50.000 – 100.000 / mm3 > 100.000 / mm3

Síndrome de Hellp Conclusión categórica del DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Embarazo Enfermedad Síndrome de Hellp PARTO Restitución Postparto

Diagnóstico diferencial Síndrome de Hellp Diagnóstico diferencial Púrpura Trombocitopenica trombótica Higado graso del embarazo Síndrome Hemolítico-urémico

Síndrome de Hellp Indice Definición Epidemiología Etiología y Patogenia Cuadro Clínico Diagnóstico Conducta Obstétrica

Síndrome de Hellp Conducta Obstétrica ¡ Terminación del Embarazo !

Síndrome de Hellp Conclusiones Mortalidad Materna 24 % Mortalidad Perinatal 33 %

Muchas Gracias