NOSOLOGÍA Y CLÍNICA DE REUMATOLOGÍA E INMUNOLOGÍA Dra NOSOLOGÍA Y CLÍNICA DE REUMATOLOGÍA E INMUNOLOGÍA Dra. Elisa Barrera Ramírez Artritis Infecciosa Flor Verónica García Licerio Mat. 91376 17/04/2012

Artritis infecciosa Artritis infecciosa o séptica: es la infección localizada en una articulación producida por el crecimiento en ella de microorganismos. Morbilidad importante, fundamentalmente derivada del daño del cartílago, que es causa frecuente limitación funcional o invalidez. Emergencia médica, que precisa de un rápido diagnóstico y del establecimiento urgente de un correcto tratamiento antibiótico acompañado en muchos casos de un manejo quirúrgico precoz, ya que de ello dependerá en gran medida su pronóstico.

Artritis infecciosa

Aspiración del líquido sinovial Estudio del paciente Aspiración del líquido sinovial Normal: <180 células/µl (mononucleares predominantemente) Infecciones bacterianas agudas: 100,000/µl (intervalo de 25,000 a 250,000/µl) con >90% de neutrófilos. Infecciones por micobacterias y hongos: 10,000 a 30,000/µl con 50 a 70% de neutrófilos y el resto de linfocitos Dx seguro de un proceso infeccioso: Identificación del patógeno causal en frotis, cultivo, PCR y técnicas inmunológicas.

Artritis bacteriana aguda PATOGENIA Bacterias llegan a la articulación llevadas por la corriente sanguínea Desde un foco contiguo de infección situado en el hueso o tejidos blandos Inoculación directa durante intervención qx, inyección o traumatismo Infección hematógena: bacterias atraviezan fácilmente los capilares sinoviales; infiltración neutrófila de membrana sinovial en horas Neutrófilos y bacterias penetran en el espacio articular y las bacterias se adhieren al cartílago articular Degradación del cartílago comienza a las 48 h Estudio histológico: presencia de bacterias que recubren la sinovial y el cartílago, y de abscesos que se extienden por la sinovial, cartílago y hueso subcondral Proliferación de la sinovial da lugar a la formación del paño sinovial que recubre al cartílago y a esto se suma la trombosis de los vasos sinoviales inflamados

Microbiología Lactantes Estreptococos del grupo B, bacilos intestinales Gram -, S. aureus Niños menores de 5 años S. aureus Streptococcus pyogenes Adultos jóvenes y adolescentes N. gonorrhoeae Adultos de cualquier edad Adultos de edad avanzada Bacilos Gram -, neumococos y estreptococos hemolíticos beta Infecciones secundarias a una intervención qx

Artritis bacteriana no gonocócica Personas sanas: S. aureus, H. influenzae y estreptococos piógenos S. aureus y bacilos Gram -: AR, DM, administración de glucocorticoides, neoplasias malignas, hemodiálisis Micobacterias: Inhibidores de TNF Neumococo, Salmonella, H. influenzae: Infección por VIH Micoplasmas: Deficit primario de inmunoglobulinas Estafilococos, estreptococos, pseudomonas: Drogas inyectadas

Manifestaciones clínicas 90% una sola articulación Rodilla Cadera, hombro, muñeca, codo Infección poliarticular AR Dolor moderado o intenso, homogéneo, con derrame, espasmo muscular, limitación de mov. Fiebre de 38.3 a 38.9 °C Inflamación e hinchazón articular Foco infeccioso extraarticular Sangre periférica: leucocitosis, aumento de la VSG o PCR Rx simple: signos de hinchazón de tejidos blandos, ensanchamiento del espacio articular

Artritis séptica aguda de la articulación esternoclavicular

Datos de laboratorio Obtener muestras de sangre periférica y líquido sinovial antes de iniciar administración de antibióticos Hemocultivos + en 50 a 70% de infecciones por S. aureus Frotis teñidos con técnica de Gram demuestran presencia de abundantes neutrófilos Líquido sinovial: concentraciones de proteínas totales y DHL elevadas, glucosa disminuida Líquido sinovial turbio, serosanguinolento o francamente purulento Frotis de líquido sinovial: 75% S. aureus y estreptococos, 30 a 50% agentes Gram - Cultivo de líquido sinovial + en >90% de los casos

Tratamiento Administración inmediata de antibióticos Drenaje de articulación enferma Cefotaxima 1 g/8 h IV Ceftriaxona 1 a 2 g/24 h IV Cocos Gram +: oxacilina o nafcilina 2 g/4 h S. aureus resistente a meticilina: vancomicina IV 2 g/12 h Estafilococos: oxacilina, nafcilina o vancomicina durante 4 semanas Neumococo o estreptococo sensible a penicilina: bencilpenicilina (penicilina G) 2 millones de U/4 h IV durante 2 semanas H. Influenzae o S. pneumoniae resistente a penicilina: ceftriaxona o cefotaxima durante 2 semanas Agentes intestinales Gram -: cefalosporina de 2da o 3ra generación IV o una fluoroquinolona (levofloxacino 500 mg IV o VO cada 24 h) durante 3 ó 4 semanas P. aureginosa: aminoglucósido combinado con penicilina de amplio espectro (mezlocilina 3 g/4 h IV) o con cefalosporina antipseudomona (ceftazidima 1 g/8 h IV) durante 2 semanas Si se tolera bien, se mantiene 2 semanas más; otra posibilidad: fluoroquinolona (ciprofloxacina 750 mg/12 h VO) sola o junto con la penicilina o cefalosporina, en lugar del aminoglucósido Pronóstico favorable: drenar el pus y restos necróticos

Artritis gonocócica Provoca 70% de los episodios de artritis infecciosa en individuos menores de 40 años en EUA Resultado de la colonización gonocócica asintomática de las mucosas de la uretra, cuello uterino o faringe Mujeres tienen 2-3 veces más probabilidades de padecer artritis gonocócica Pacientes con déficit del complemento tienden a sufrir episodios repetidos de gonococemia

Manifestaciones clínicas & Datos de laboratorio Sólo está afectada una articulación: cadera, rodilla, tobillo, muñeca Líquido sinovial contiene >50,000 leucocitos/µl Cultivo en agar de Thayer-Martin Análisis basados en PCR tienen mucha sensibilidad para detectar el ADN gonocócico en líquido sinovial

Tratamiento Tx inicial Ceftriaxona 1 g/24 h IV o IM Mejoría en signos locales y generalizados Ciprofloxacina 500 mg/12 h VO Esquema por 7 días Microorganismos sensibles a la penicilina Amoxicilina 500 mg/8 h

Artritis por espiroquetas Enfermedad de Lyme Infección por Borrelia burgdorferi. Produce artritis hasta en 70% de las personas no tratadas. Días a semanas después de la inoculación de la espiroqueta por la garrapata Ixodes aparecen artralgias y mialgias intermitentes. Clases de afección articular 50% de las personas no tratadas sufren brotes intermitentes de monoartritis u oligoartritis que afectan la rodilla y articulaciones grandes. El 20% de los casos no tratados presentan artralgias que se acentúan y atenúan a intervalos. El 10% de los pacientes padecen una sinovitis inflamatoria crónica consecutiva a las lesiones erosivas y destrucción de la articulación. Dx > 90% de las personas con artritis de Lyme son + las pruebas serológicas que detectan los ac IgG dirigidos contra B. Burgdorferi. 85% de los casos los análisis basados en PCR detectan el AND de Borrelia. Tx Doxiciclina 100 mg/12 h VO durante 30 días. Amoxicilina 500 mg/6 h VO durante 30 días. Ceftriaxona 2 g/día IV durante 2-4 semanas.

Artritis por espiroquetas Artritis sifilítica Sífilis congénita Pseudoparálisis de Parrot (hinchazón periarticular e inmovilidad de miembros afectados) 8-15 años de edad Articulación de Clutton Sinovitis crónica indolora con derrames en las articulaciones grandes (rodillas y codos) Sífilis secundaria Artralgias, artritis simétrica de rodillas y tobillos, y en ocasiones de hombros y muñecas, y con sacroileítis Líquido sinovial Pleocitosis mixta por mononucleares y neutrofilos, con cifras de 5,000 a 15,000/µl

Artritis por micobacterias Artritis tuberculosa 1% de todos los casos de tuberculosis 10% de de las formas extrapulmonares Monoartritis granulomatosa crónica Ataca articulaciones grandes que soportan peso Dolor e hinchazón progresivos de una sola articulación Líquido con 20,000 células/µl y 50% neutrófilos Cultivo, PCR Rx: erosiones periféricas en puntos de fijación de la sinovial, osteopenia periarticular, estrechamiento de espacio articular Tx durante 6-9 meses

Artritis micótica Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum Infección articular granulomatosa. Hematógena o propagación directa desde lesiones óseas. Candida Una articulación: rodilla, cadera, hombro. Secundarias a intervenciones qx, inyecciones intraarticulares, diseminación hematógena. Drogas IV: columna vertebral, articulaciones sacroiliacas. Aspergillus, Cryptococcus neoformans Inmunodeprimidos. Inoculación directa o infección hematógena diseminada. Líquido sinovial 10,000 a 40,000 células/µl 70% neutrófilos Tx Drenaje y lavado Anfotericina B

Artritis causada por Histoplasma capsulatum

Artritis vírica Al infectar tejido sinovial durante la infección generalizada Provocan una reacción inmunitaria que ataca las articulaciones Rubéola: 50% experimentan artralgias persistentes y 10% artritis Inflamación simétrica de dedos de las manos, muñecas y rodillas Parotiditis: monoartritis o poliartritis migratoria que desaparece espontáneamente Parvovirus B19: 10% de los niños y 60% de las mujeres presentan artritis después de la infección Dolor y rigidez, hinchazón (manos); desaparecen en semanas 10% de los pacientes con hepatitis B: artralgias, artritis simétrica de manos, muñecas, codos, tobillos con rigidez matutina Hepatitis C crónica: artralgias o artritis persistentes Pacientes infectados por enterovirus se quejan con frecuencia de artralgias Echovirus: poliartritis aguda VIH: monoartropatía indolora, poliartropatía simétrica persistente

Artritis parasitaria Dracunculus medinensis Echinococcus granulosus Lesiones articulares destructivas Miembros inferiores Echinococcus granulosus Quiste hidatídico se localiza en hueso 1 a 2% Pueden destruir articulaciones vecinas: cadera y pelvis

GRACIAS =)