Abscesos y fístulas perianales MIGUEL SALCVADOR PÉREZ BASURTO R1CG

Abscesos perianales

Absceso Anorrectal Se origina en una cripta anal que se traumatiza e infecta→ espacio interesfinteriano → atraviesan el esfinter interno y desembocan en las criptas anales a nivel de la línea dentada → espacios perirrectales → absceso. Perianal (40-45%) Isquiorectal (20-25%) Submucoso o interesfintérico (20-25%) Supraelevador (<5%)

Abscesos anales Etiología: 20% secundarios a otras enfermedades o traumatismos 80% secundarios a infecciones producidas por gérmenes de la superficie cutánea e infecciones de las glándulas anales

Abscesos Anorectales 40-45% -5% 20-25%

Absceso Anorrectal Frecuente entre los años Hombre:Mujer = 3:1 Predisponentes – Crohn, Cáncer, TBC, fisuras, cuerpos extraños, trauma rectal, inmunosupresión.

Absceso Anorrectal Zonadetumefaccióncondolorlocal intenso, constante y progresivo, y signos de inflamación. De carácter pulsátil que se acentúa al sentarse, toser, estornudar y defecar. Enalgunospacientesseagregacalofrío,fiebre y cierto grado de retención urinaria.

Absceso Anorrectal Tacto rectal → hipotonía esfinteriana y palpación de una prominencia dolorosa en el canal anal. Útil palpación bidigital en abscesos pequeños, retroanales e interesfinterianos.

Absceso Anorrectal Tratamiento Es siempre una urgencia. Vaciamiento y drenaje precoz (en cuanto se hace el diagnóstico). Drenajeenquirófano,conanestesia generalode raquídea.

Absceso Anorrectal Incisiones amplias, en cruz con resección de la piel, que permitan un buen drenaje y debridamiento digital de la cavidad del absceso. Antibióticos en el momento del drenaje y en el postoperatorio inmediato.

EMERGENCIAS ANORECTALES Abscesos Anorectales

Abscesos Perianal 40-45% Superficial Masa palapable dolorosa cercana al margen anal Más fácil de diagnosticar Compromiso sistémico muy raro.

EMERGENCIAS ANORECTALES Abscesos Anorectales

Abscesos Isquiorectal 20-25% Fuera de los musculos del esfinter Se logra palpar el TR Profundo Sobre la línea dentada Pueden tener fiebre y leucocitosis Puede incluir uno a ambos lados y formar un absceso en herradura

EMERGENCIAS ANORECTALES Abscesos Anorectales

Abscesos Interesfintérico 20-25% En el espacio entre ambos esfínteres. Progresa a cefálico, puede ser una masa en el recto. Dolor es de ubicación más alta. “Dolor profundo y arriba adentro” No se ve, se logra tocar al TR. Aunque el dolor suele ser tan intenso que lo impide el paciente.

EMERGENCIAS ANORECTALES Abscesos Anorectales

Abscesos Supralevador < 5% Fiebre 20% son postparto, de ubicación posterior al recto, dolor coccigeo. Pueden simular padecimientos intraabdominales AlTRunamasaabultadaeinduradaarribadel anillo anorrectal IMPORTANTElocalizarelorigendeun absceso Herradura Largoycomunicante,seformaencualquierade los espacios (menos perianal) Difícil diagnóstico.

Abscesos Antibióticos: –Tratamiento primario es DRENAJE –Inmunosupresión,diabetes, enf valvular –Pacientes febriles –34% de todos los pacientes con SIDA, debutan con abscesos+ fístulas.

Absceso Anorrectal Frente a la sospecha de un absceso en formación (flegmón) –indicar reposo –calor local –Analgésicos –y control muy estricto de la evolución.

Abscesos: ¿Drenaje en el S.Urgencia? Controversial. Alto riesgo de fistulización (>50%) y bacteremia. La mayoría de las veces sólo se logra ver una pequeña parte. Drenaje adecuado sólo se puede garantizar en el quirófano, la mayoría de las veces.

Abscesos: ¿Drenaje en el S.Urgencia? Cuáles? –Sólo los perianales –Paciente que no se ve tóxico –Sin factores de riesgo como diabetes, inmunosupresión. –No parece tener un absceso complicado –Paciente cooperador

Sepsis Perineal Pacientes con abscesos, pueden desarrollar infección perianal necrotizante. Sepsis perineal: aumento del dolor, fiebre, dificultad para obrar. Drenaje quirúrgico urgente, antibióticos y cuidados intensivos.

Tratamiento de los abscesos perianales El tratamiento de los abscesos perianales no precisa preparación de colon Drenaje simple + fistulotomía: -Incisión amplia y desbridamiento extensoconrotura de tabiques con anestesia local olocorregional -Asociarantibióticossóloenpacientes Inmucomprometidos -Curas de herida con mechado de las misma -Entre el 30-40% (perianales) desarrollarán fístula (no forzar falsas vías), evitar fistulotomía

Tratamiento de los abscesos perianales drenaje tratanporvía internodela Tratamiento de los abscesos complejos: -En abscesos isquiorrectales, drenar cerca del ano (mayor tasas de desarrollo de fístulas, 90%) -Evitar fistulotomías. -Explorar espacio contralateral (herraduras) -Si es bilateral hacer doble desbridamiento y (Pezzer) -Los abscesos interesfinterianos (sin OFI) se endoanal (resección de mucosa yesfínter zona del absceso)

Tratamiento de la gangrena de Fournier Gangrena subcutánea asociada o no a gangrena de la fascia y el músculo con necrosis de la piel circundante generalmente 2º a sepsis anorrectal o genital -Sobreinfectada por Streptococcus del grupo A (polimicrobiana: E Coli, Bacteriodes etc) -Periné es la zona más afectada generalmente en inmunodeprimidos - Diagnóstico: sospecharlo si evolución tórpida -TTo: desbridamiento amplio (a veces varias cirugías) con ATB de amplio espectro (cultivos). A veces colostomía.

Fístulas Perianales entreentredos Fístula: Conexión superficies epitelizadas comoelcanalanalyla piel. Fístulaesla manifestacióncrónicade un absceso.

Fístulas anales Definición Son trayectos recubiertos de tejido de granulación de comunican el revestimiento del canal anal y mas infrecuentemente del recto con la piel perianal

Fístulas Perianales Sonelresultado de absces os que perirectale s drenaro n (espontánea o quirúrgicamente).

Fístulas anales Etiología: Secundarias a infecciones de las glándulas anales Secundarias a enfermedades inflamatorias crónicas del intestino

Fistulas Perianales >50% de los abscesos isquirectales se fistulizarán. 4 tipos –Interesfintérica (70%) –Transesfintérica (25%) –Supraesfintérica (5%) –Extraesfintérica (1%)

Interesfinteriana Transesfinteriana Fistulas Perianales 70% 25%

SupraesfinterianaExtraesfinteriana Fistulas Perianales 5% 1%

Clasificación de las Fistulas perianales : Parks-St James’ University Hospital Interesfintéricas. Transesfintéricas. Supraesfintéricas. Extraesfintéricas Extensiones Interesfintérica. Isquioanal. Supraelevador (pararectal). Grado 1 : Interesfintérica lineal. Grado 2 : Interesfintérica con Absceso/Tracto secundario. Grado 3: Transesfintérica. Grado 4 :Transesfintérica con absceso /Tracto secundario en la fosa isquiorectal. Grado 5 : Foco supraelevador o transelevador.

Fístulas anales Signos y síntomas: Sielorificioexternodelafístula esta permeable hay secreción purulenta Sielorificioexternonoesta permeable produce sintomatología de absceso perianal

Fistulas Perianales Se ven también en Crohn, TBC, trauma, fisuras, cáncer, radiación, clamydia y cuerpos extraños. Clínica: –Descarga anal –Ano húmedo –Dolor TR: cordón o tracto fistuloso, absceso parcialmete drenado.

Fistulas Perianales Útil US para el dx Tratamiento –Quirúrgico –Crohn: NPT, Metronidazol e Infliximab (Inhib TNFα)

Evaluación clínica y diagnóstico Inspección, tacto y anoscopia -En caso de absceso valorar localización y OFI -No forjar con estilete para ver OFI Definir la fístula como simple o compleja Criterios de fístula anal compleja No palpación del trayecto Absceso crónico supraelevador palpable Trayecto paralelo al recto (estilete) Factores de riesgo de incontinencia Incontinencia asociada Fístulas recidivadas Sospecha de enfermedad de Crohn

Evaluación clínica y diagnóstico Fistulografía: - No aporta nada y es doloroso Ecografía endoanal*: -Noindicadaenlamayoríadelosabscesos,salvoen interesfinterianos y pélvicos -Indicadaentodaslasfístulascomplejas(trayecto, absceso asociado, OFI y su relación con esfínteres) Resonancia Magnética pélvica y TAC -Puede mejorar a ECO en fístulas complejas -TAC: sospecha de abscesos supraelevador

Tratamiento de las fístulas perianales Exige un conocimiento anatómico y una pericia que no han cambiado las técnicas de imagen mediante Estrategia quirúrgica: - Definir el trayecto fistuloso y el OFI palpación estilete o aguaoxigenada cuidadosa y -Seguir la Ley de Goodsall (sólo orienta) -Si no conseguimos ver o perdemos el trayecto, dejar la cirugía (yatrogénica) -La disección del trayecto debe de ser próxima a él (evitar lesiones)

Ley de Goodsall

Tratamiento de las fístulas perianales 1.- Fistulotomía o fistulectomía: -Puesta a plano o extirpación de la misma - Indicada en las subcutáneas o interesfinterianas o transesfinterianas bajas sin factores de riesgo de incontinencia - Experiencia es importante para evitar másesfíntersin incontinencia -Fistulectomíaextirpa mejorar los resultados

Tratamiento de las fístulas perianales 2.- Fistulectomía parcial más sedal: Sección lenta de esfínteres -Es importante seccionar la mucosa y la mitad del EAI para destechar la cripta afecta -En fístulas en las que la cantidad de esfínter implica riesgo en continencia -El sedal se puede dejar como drenaje en casos de supuración (Crohn) y valorar en 2º tiempo el músculo afecto y el riesgo de incontinencia con su sección

Tratamiento de las fístulas perianales 3.- Fistulectomía + esfinterorrafia: En casos de fístulas altas o con alto riesgo de inconciencia o ya en pacientes incontinentes -Consiste en hacer fistulectomía y reconstrucción simultánea de esfínteres -Se deben dar 2 planos: mucosa y EAI en uno y EAE en 2º plano

Tratamiento de las fístulas perianales 4.- Flap (colgajo) de avance: En casos de fístulas altas o supraesfinterianas - Fistulectomía del trayecto externo hasta el EAE, extirpación del OFI con cierre de este orificio y descenso de colgajo muco-muscular para cubrir el defecto -En fístulas extraesfinterianas es útil seguir hasta extirparlas en bloqueOFI (core out) A.Excision de l'orifice interne et fistulectomie du trajet extrasphinctérien. B.Fermeture de la perte de substance du sphincter interne et taille d'un lambeau rectal recouvrant la suture du sphincter interne.

Tratamiento de las fístulas perianales 4.- Otros tratamientos: a)Adhesivos de fibrina: -Pegamentos biológicos que se inyecta tras curetaje del trayecto y cierre del OFI -No emplear en casos de absceso asociados -Útil en fístulas recidivadas. No incontinencia a) Tratamiento de cavidades asociadas -En fístulas altas (transesfinterianas con absceso postanal o supraesfinterianas) asociar drenaje o practicar cirugía en 2 tiempos.

Complicaciones y errores de la cirugía 1.- Incontinencia anal: - Escape a gases y líquidos del 25 y 17% -Ensuciamiento 31% -¿Hasta dónde pueden cortarse los esfínteres sin provocar incontinencia?. Depende de muchos factores (edad, sexo etc) 2.- Recidiva o persistencia Esperar hasta la completa cicatrización Recidivas según el tipo de fístulas Fístulas interesfinterianas4% Fístulas transesfinterianas7% Fístulas Supraesfinterianas33% Fístulas Extraesfinterianas33%

Bibliografía Schwartz. Principios de Cirugía Vol II. Octava edición. Mc Graw Hill. Cap. 28 Colon, recto y ano