DIARREA PEDIATRIA

¿ Qué es la Diarrea ? Aumento de frecuencia. Aumento de volumen. Disminución de consistencia.. Lactantes : > de 10 gr/kg/día. En > 3 años: > 150 - 200 gr/día. OMS : Heces acuosas > de 3 v/24 hrs. “Cambios”

DEFINICIÓN La guía de la European Society of Pediatric la define como una reducción en la consistencia de las evacuaciones (líquidas o semilíquidas) y/o incremento de la frecuencia de las mismas (por lo general > 3 en 24 h), que puede acompañarse de fiebre o vómito.

Clasificación Por el tiempo de duración: Diarrea Aguda menor de 14 días. Diarrea persistente igual o mayor de 14 días. Diarrea crónica mayor a 4 semanas Por características macroscópicas: Diarrea acuosa. Diarrea disentérica. Por el estado de hidratación: Diarrea sin deshidratación Diarrea con deshidratación Diarrea con deshidratación y Shock

CLASIFICACIÓN CLÍNICA Por las características MACROSCÓPICAS: A) Diarrea ACUOSA: *Heces líquidas sin sangre, se puede asociar a: -Vómitos, fiebre, hiporexia. * 90% de los casos. * Remite espontáneamente antes de 1 semana. * Etiología: Rotavirus, ECET, V. cholerae.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA B) Diarrea DISENTÉRICA: *Heces líquidas con sangre, se puede asociar a: -Fiebre elevada, mal estado general -Cólicos, pujo y tenesmo -Convulsiones (Shigella) *5-10% de los casos. *Etiología: Shigella sp., Campylobacter jejuni, ECEI, Ameba histolítica.

Clasificación de diarrea Tipo de diarrea Acuosa No inflamatoria Disentérica o Inflamatoria Localización Intestino delgado Intestinogrueso Apariencia Acuoso (80%) Moco y/o Sangre ( 20%) Volumen Aumentado Disminuido Frecuencia Incrementado Muy Incrementado, pujo,tenesmo Sangre Posiblemente positivo, pero nunca marcado Posiblemente sangre visible Produce Deshidratación , acidosis, pérdida de K Toxemia, sepsis, prolapso rectal, perforación intestinal y Sind.UrémicoHemolítico

Clasificación de diarrea Acuosa o no inflamatoria Disentérica o inflamatoria Leucocitos < 20 leucocitos/campo (10) Posible > 20 /por campo Hemograma Normal Possible leucocitosis, Organismos Virus Rotavirus, Adenovirus Calicivirus, Astrovirus Norwalk virus Bacterias invasivas E Coli, Shigella, Salmonella Campylobacter Yersinia Toxinas bacterianas ETEC,, Clostridium perfringens Cholera, Clostridium difficile Parasitos Giardia, Criptosporidium Entamoeba

E. COLI

BACTERIAS Enteroinvasiva (EIEC): Produce síntomas disenteriformes y diarrea crónica. Enterohemorrágica (EHEC): La cepa 0157:H7 se relaciona con mayor frecuencia con el síndrome hemolítico-urémico y produce casos esporádicos y brotes de colitis hemorrágica por la producción de la toxina “shigalike”.

ECEI Y ECEH PRODUCEN ADHERENCIA E INVASION DE LAS CELULAS EPITELIALES DE LA MUCOSA INTESTINAL PROVOCANDO IMFLAMACION DE LA LAMINA PROPIA CON FORMACION DE ULCERAS PRINCIPALMENTE EN EL COLON DISTAL DISMINUYE LA ABSORCION DE AGUA EN EL COLON EL PROCESO INFLAMATORIO AUMENTA LA MOTILIDAD INTESTINAL

SHIGELOSIS O DISENTERÍA BACILAR

SHIGELOSIS Shigella 1. CONSIDERACIONES GENERALES Gram negativo Causa la diarrea más severa y el mayor número de complicaciones extraintestinales. Gram negativo Inmóviles; no fermenta lactosa Familia Enterobacteriaceae Género Shigella; 4 grupos principales Shigella A Shigella dysenteriae B Shigella flexneri C Shigella boydii D Shigella sonnei Hay WW, Levin MJ, Sondheimer JM, Deterding RR. CURRENT Diagnosis & Treatment PEDIATRICS . 19na. Edición. LANGE. McGraw Hill. 2009. p. 1156-1157

SHIGELOSIS 1. CONSIDERACIONES GENERALES Via de transmisión: Fecal – oral Alimentos y agua contaminados Transmisión de persona a persona * Resistente al ácido (jugos gástricos). FISIOPATOLOGÍA: Invasión de la mucosa colónica Ulceraciones de la mucosa Microabscesos Hay WW, Levin MJ, Sondheimer JM, Deterding RR. CURRENT Diagnosis & Treatment PEDIATRICS . 19na. Edición. LANGE. McGraw Hill. 2009. p. 1156-1157

SHIGELOSIS TI: 2 – 4 días Duración de los síntomas: 3 -7 días 2. HALLAZGOS CLÍNICO - LABORATORIALES TI: 2 – 4 días Duración de los síntomas: 3 -7 días Inicio abrupto, con: Dolor abdominal, tenesmo; Escalofríos, fiebre (39.4 – 40ºC en niños pequeños), malestar Diarrea ( en poca cantidad, con moco y con sangre en los casos severos; Hemograma: desviación izquierda generalmente. Examen de heces: sangre y moco a la macroscopía; neutrófilos a la microscopía. Coprocultivo positivo generalmente. Hay WW, Levin MJ, Sondheimer JM, Deterding RR. CURRENT Diagnosis & Treatment PEDIATRICS . 19na. Edición. LANGE. McGraw Hill. 2009. p. 1156-1157

SHIGELOSIS 5. TRATAMIENTO TMP – SMX (8 - 10 mg/kg/d TMP + 40 - 50 mg/kg/d SMX; c/12 h) --- resistencia Ampicilina (100 - 200 mg/kd/d; c/ 8 - 12h) Ceftriaxona EV (20 – 80 mg/kg/d c/12-24h) Cefixime VO (8 mg/kg/d c/12-24h) Azitromicina (12 mg/kg/d el día 1; 6 mg/kg/d por 4 días) Un adecuado tratamiento reduce la duración de la fiebre, los calambres y la diarrea. La excreción fecal de Shigella puede durar de 1 a 4 semanas en aquellos que no reciben tratamiento antibiótico. PRONÓSTICO: excelente si el colapso vascular se trata prontamente mediante una adecuada fluidoterapia. La tasa de mortalidad es alta en niños muy pequeños y/o malnutridos que no reciben tratamiento. Hay WW, Levin MJ, Sondheimer JM, Deterding RR. CURRENT Diagnosis & Treatment PEDIATRICS . 19na. Edición. LANGE. McGraw Hill. 2009. p. 1156-1157

Infección por Salmonella

salmonella Salmonella Bacilo gram (-). Anaerobios facultativos. 2,500 serotipos identificados de Salmonella. 6 grupos, las del grupo I causan patología en el hombre. Antigenos: H flagelar. Termoestable, O somatico.termolabil, Vi virulencia. Gastroenteritis(6 a 72h; autolimita a 2-7 días) Transmisión fecal-oral. Consumo de comida contaminada, huevo, queso, crema de hielo, etc. Colonización TGI (yeyuno, íleo, colon), Produce enterotoxina y citotoxina. Food animal-associated Salmonella challenges: Pathogenicity and resistance antimicrobial. S. L. Foley. J Anim Sci .86:E173-E187. 2008

salmonella Clínica: Diarrea, dolor, distensión abdominal y fiebre son manifestaciones comunes. El sitio de la infección es usualmente el intestino delgado pero puede ocurrir colitis. . El aislamiento de Salmonella de cultivos hace el diagnostico.

DIARREA POR PARASITOS

DIARREA AGUDA AMEBIANA ENTAMOEBA HYSTOLITICA DIARREA AGUDA AMEBIANA Causada por Entamoeba histolytica. En el mundo 40 a 50 millones de personas desarrollan colitis o enfermedad extraintestinal anualmente. Infección ocurre por ingestión de quistes de ameba, los trofozoitos pueden atravezar la barrera mucosa del colon causando destrucción tisular e incrementada secreción intestinal.

CICLO VITAL Luego de la ingesta de los quistes, se produce la esquistacion en el intestino, salen los trofozoitos que se adhieren a la mucosa y colonizan el colon. La reproducción de los trofozoitos es clonal. La enquistación se realiza en el lumen del colon. La excreción de quistes en las heces perpetúan el ciclo vital para mayor diseminación fecal – oral.

PATOGENESIS La colitis es producida por invasión directa. La ameba produce proteínas que destruyen la mucosa intestinal. La respuesta inflamatoria es mediada por linfoquinas en las úlceras colónicas

Diagnóstico Demostración en heces. Detección de antígenos (ELISA) en heces o suero, S: 87%, E: 90%. Serología, detección de Ac, no distingue infección aguda o previa Sigmoidoscopia o colonoscopía, permite excluir otras causas y tomar biopsias. Las lesiones van desde engrosamiento y congestión mucosa hasta las características úlceras en forma de disco.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO: - Secnidazol 30mg/Kg/ por 2 dosis - Metronidazol 15mg/Kg/ 3 veces al día x 7 dias - Yodoquinoleína 30-40 mg/Kg/día en 3 dosis x 20 dias - Paromomicina 25-30 mg/Kg/día en 3 dosis x 7 dias - Tinidazol 50 mg/kg/día en tres dosis x 3 días

Terapia de Rehidratación

TRO: DAI + 2 ó más signos clínicos. SRO: 50ml/Kg en 4h. Moderada no tolera VO: Ev según peso (3-8%) 30-80 nl/ Kg en 4 horas. Luego de 1 hora VO Severa: Shock 20 ml/kg en 5- 10 minutos. Puede repetirse otro bolo. Luego 100 ml/Kg. Luego de 2h probar VO

* REQUERIMIENTO NORMAL 100 - 150 ml / Kg VOLUMEN DE H20 / 24 hr EN NIÑOS < 1 año DH LEVE 150 - 160 ml/Kg DH MODERADA 160 - 170 ml/Kg DH SEVERA 180 - 200 ml/Kg * REQUERIMIENTO NORMAL 100 - 150 ml / Kg

2000 - 2500 ml / m2 SC 2500 - 3000 ml / m2 SC 3000 - 3500 ml / m2 SC VOLUMEN DE H20 / 24 hr EN NIÑOS > 1año DH LEVE 2000 - 2500 ml / m2 SC DH MODERADA 2500 - 3000 ml / m2 SC DH SEVERA 3000 - 3500 ml / m2 SC * REQUERIMIENTO NORMAL 1500 - 2000 ml / m2 SC

MODO DE ADMINISTRACIÓN Deshidratación Moderada : 50% 8 horas 50% 16 horas Deshidratación Severa : 20% 2 horas 30% 6 horas 50% 16 horas

¿Cómo hidratar? Tener en cuenta para el agua y sodio: Pérdida probable Pérdida anormal Requerimiento basal

Rehidratación oral rápida: 3-4 hr. TRATAMIENTO Utilizar SRO: solución hipotónica (60mmol/l Na y 74-111mmol/l glucosa) y suplementación para las pérdidas mantenidas x diarrea Rehidratación oral rápida: 3-4 hr. Realimentación precoz, reiniciando una dieta adecuada para la edad tan pronto como se corrija la deshidratación. En caso de alimentación con fórmula, no se aconseja su dilución ni la utilización de fórmulas especiales (sin lactosa, hidrolizados...). Mantenimiento de la lactancia materna. No realización de pruebas de laboratorio ni aplicación de medicaciones innecesarias Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP. 2010

Las SRO son el TTO de elección para reponer las pérdidas en niños con deshidratación leve o moderada. Porque es método seguro, rápido, económico, no agresivo y accede a la colaboración de padres. La primera SRO propuesta por la OMS, de 90 mmol/l de Na, estaba destinada a etiología colérica. En cualquier caso, deben tener una relación glucosa/sodio adecuada (siempre inferior a 2/1) y una osmolaridad similar a la del plasma. TRATAMIENTO Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP. 2010

TERAPIA DE REHIDRATACION ORAL Fundamentos de la terapia de rehidratación oral: Absorción intestinal de Na asociado a glucosa ( intacto durante diarrea). -SRO isotónicas con plasma, composición equilibrada de solutos. -Glucosa: Facilita absorción Na intest del.. proporción equimolar: 1:1, 1:1.4. -Concentración máxima de gluc. absorbida:111 a 138mmol/lt. Provee calorías, ahorra desgaste de proteínas, evita cetosis

NEJM 2004

PRESENTACION DE SRO Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP. 2010

DIARREA Y DESHIDRATACION Sales de rehidratación ideal: -Fácil preparar, almacenar, administrar. -Culturalmente aceptable. -Barato. -Seguro. Las SRO basado en cereales se acercan para ser SRO ideales, requieren de cocimiento, aumento costo y esfuerzo adicional. Hay SRO a base de arroz hidrolizado precocido (Bangladesh) Combinar SRO Standard con nutrientes y vit, efecto antioxidante, vit A, Zinc, Mg, Se y otros micronutrientes

DIARREA Y DESHIDRATACION Terapia rehidratación oral: -Mayores adelantos del siglo XX (Lancet 1971) -Menos agresiva. -Mas barata. -Menos complicaciones. -Facilita la alimentación precoz. -OMS SRO osmol 330mmol/lt -ESPGHAM(Sociedad Europea de Gastroente-rologia,Hepatologia y Nutrición Pediátrica) SRO osmol 200-250mmol/lt Terapia rehidratación endovenosa: -Mas agresiva. -Mas cara. -Retarda la alimentación precoz. -Complicaciones (flebitis, infiltración, necrosis dérmica, edema pulmonar, sepsis)

DIARREA Y DESHIDRATACION Conclusiones SRO OMS vs. SRO Hiposmolar: -Efectos benéficos similares, solo dism. frecuencia de deposiciones en el grupo hiposmolar +,** -No hubo diferencia significativa en # deposición y duración de la enfermedad * -No hay diferencia en el nivel sérico de sodio en ambos grupos.*,**,**** *Multicenter Randomized Double-Blind Clinical trial to Evaluate the Efficacy and Safety of a reduced Osmolarity Oral Rehidratation salt solution in children with acute watery diarrhea. Pediatrics April 2001 v 107(4):613-618. + S Alam Indian Pediatrics 2000;37:952-960 **Moughi Bull WHO 1996;74:471-477 ****Mahalanabis Acta Pediatrica 1995 84:289-293

Íleo intestinal o cuadro clínico potencialmente quirúrgico. Deshidrataciones graves, con afectación hemodinámica o alteración del nivel de conciencia. Fracaso de la rehidratación oral por vómitos incoercibles o grandes pérdidas fecales. Íleo intestinal o cuadro clínico potencialmente quirúrgico. CUANDO NO HIDRATAR VO Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP. 2010

SI NO HAY deshidratación Sin factores de riesgo: Manejo domiciliario: continua con alimentación apropiada a la edad y aportes suplementarios de líquidos (10 ml/kg x c/diarrea y 2 ml/kg por c/ vómito). Si rechaza las SRO podrían ofrecerse otro tipo de líquidos. Con factores de riesgo: Misma actitud, pero bajo observación x un tiempo prudencial. SI NO HAY deshidratación Valorar la presencia de fact. riesgo de deshidratación: lactante de corta edad, pérdida rápida e importante de líquidos o ingesta reducida, mal estado general, padres “poco fiables” en cuanto al adecuado manejo del niño...) Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP. 2010

Si presenta vómitos: probar tolerancia con SRO en pocas cantidades (5 ml cada 5 min durante 1 h) y si no tolera tras varios intentos, pasar a hidratación x SNG o iv. Si tolera: rehidratación oral con SRO, reponiendo el déficit estimado (50 ml/kg) en 4 h. Tras completar la rehidratación: reiniciar alimentación normal, adecuada para su edad, suplementando con SRO para las pérdidas mantenidas (10 ml/kg por cada deposición y 2 ml/kg por cada vómito). La vigilancia es en el servicio de urgencias, pudiendo ser completado en casa si se comprueba buena tolerancia y no existen factores de riesgo. Deshidratación leve (< 5% en el lactante; < 3% en el niño de mayor) Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP. 2010

Deshidratación moderada Si presenta vómitos: la misma actitud que en el caso anterior (probar tolerancia). Si tolera: rehidratación oral con SRO, reponiendo el déficit estimado (100 ml/kg) también en 4 horas. Tras completar la rehidratación: la misma actitud que en la deshidratación leve (reiniciar alimentación normal, reponiendo las pérdidas mantenidas con SRO). En este caso el proceso de rehidratación se completaría bajo supervisión médica, pudiendo dar el alta tras finalizar el mismo y siempre que no tengamos dudas diagnósticas. Deshidratación moderada (5-10% en el lactante; 3-7% en el niño mayor). Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP. 2010

Problemas durante la TRO . VÓMITOS Gasto fecal elevado (>10 mL/kg/hora) Aumentar la frecuencia de la tomas a cada 20 min. Vómitos Suspenderse la HO por 10 a 20 minutos Reiniciar en cantidades pequeñas hasta la necesaria Si hay más de 3 vómitos: Gastroclisis a 25 mL/kg/hora Si persisten los vómitos: Gastroclisis a 12.5 mL/kg/hora Si persisten los vómitos: Suspender la RHO Si hay fracaso de Plan B : Valorar hidratación endovenosa.

Las razones del fracaso de la TRO son: Diarrea de alto flujo ( mayor de 10 cc /k /hora) Vómitos persistentes (más de 4 / hr durante RHO bien hecha) Deshidratación grave y shock Rechazo o incapacidad de recibir SRO Preparación o administración incorrecta de SRO Distensión abdominal importante e íleo Presencia de abdomen agudo quirúrgico Uso en deshidratación no causada por diarrea No dar volúmenes en el tiempo adecuado Intolerancia a monosacáridos. Uso de otros medicamentos.

Deshidratación severa Rehidratación intravenosa. Deshidratación severa (> 10% en el lactante; > 7% en el niño mayor) Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP. 2010

TERAPIA ENDOVENOSA: INDICACIÓN En pacientes con deshidratación severa (déficit > 10% de peso corporal) :<5% de casos En pacientes con vómitos severos que no toleran la SRO; En pacientes con pérdidas por heces excesivas >15ml/kg/hr; y En pacientes con problemas clinicos de fondo, para los que la terapia de TRO no es la única solución.

TERAPIA ENDOVENOSA Pacientes con compromiso del estado de conciencia causado por medicamentos u otras causas. Pacientes con alguna otra complicación que contraindique la vía oral, tales como íleo u oclusión intestinal. Fracaso de la hidratación oral, Pacientes que presentan convulsiones mientras reciben terapia de hidratación oral. Pacientes con septicemia, infecciones graves como meningitis, neumonía y otras.

Antibiótico primera elección Ciprofloxacino: Shigella. Eritromicina: Campilobacter. Azitromicina: Vibrio Cholerae. Tratamiento coadyuvante Probioticos: Saccharomyces boulardii. Zinc: 10 mg en menores de 6 mese y 20 mg en mayores por aprox 10- 14 días. Ondansetrón (antagonista selectivo receptores 5-HT3 localizados en las neuronas periféricas y dentro del SNC): vómitos persistentes

Tipos de soluciones que se usan para hidratar

CALCULO DE AGUA Y ELECTROLITOS INICIAL Potasio: 3 a 5 mmol por Kg de peso, tener en cuenta si es eutrófico o es desnutrido. Evaluación posterior y estructurar según el balance hídrico. Agua: Pérdidas anormales Pérdidas probables Requerimiento basal Máximo 200 ml por Kg de peso Sodio: Pérdidas anormales Pérdidas probables Requerimiento basal Sólo se da las 2/3 partes del total.

CALCULO DE REPOSICION HIDRICA A. PERDIDAS DEFICIT Peso/9 PROBABLES PESO 629 B. PERDIDAS ANORMALES ½ A 315 C. REQUERIMIENTO BASAL 60 - 80 ml 336 1,280 Máximo 200ml x kg. 5600 90 % = Peso = 5600 x 10 % 9 9 200 ml x 5,600 = 1120

CALCULO REPOSICION DE SODIO - POTASIO D. PERDIDAS PROBABLES 60 mM/litro 37.74 E. PERDIDAS ANORMALES ½ A 18.87 F. REQUERIMIENTO BASAL 1-2 mM/Kg. 5.60 3 a 5 mM/Kg. 2/3 calculado 62.21 = 41.46 28.0 Na = 60 x 629 = 37.74 1000 Na = 60 10000 x 629 K = 5 x 5.6 = 28.0 Recordar: 1120ml Para niños < 6 meses calcular dilución exacta para 1 litro

BHE DIF PESO FLUJO HECES FLUJO ORINA

DIETA Tras rehidratación estaría indicado reintroducir la alimentación habitual, sin restricciones innecesarias. En lactantes habría que mantener la lactancia materna o las fórmulas habituales no diluidas y con lactosa (interrumpir lactosa sólo en diarreas prolongadas pH heces < 5,5 y/o cuerpos reductores > 0,5%). Sí sería razonable evitar los alimentos ricos en azúcares simples, por su carga osmótica, y aquéllos muy ricos en grasas, peor tolerados. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP. 2010

Realimentación precoz La instauración de la alimentación completa habitual del niño tras 4 h de TRO conduce a > ganancia de peso y no conduce a una mayor duración de la diarrea. Además aumenta el bienestar del niño al poder comer libremente, sin ser sometido a dietas restrictivas, hipocalóricas y poco apetecibles para el paciente. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP. 2010

Recomienda 14 días: 10 mg día en 6 meses hasta 20 mg día en mayores. El zinc ha sido el principal micronutriente implicado en los procesos de diarrea. Se ha demostrado: suplementación zinc reduce significativamente la gravedad de la diarrea en niños. No está claro su mecanismo de acción, aunque parece que es favoreciendo el efecto inmunológico y la recuperación epitelial. La evidencia disponible ha llevado a la OMS y UNICEF a recomendar en países en desarrollo el tratamiento con zinc de todos los niños con diarrea. Recomienda 14 días: 10 mg día en 6 meses hasta 20 mg día en mayores. ZINC Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP. 2010

ZINC EN ZONAS DONDE LA MORTALIDAD POR DAI ES IMPORTANTE, EL ZINC HA DEMOSTRADO BENEFICIOS A DOSIS DE 10 mg/día PARA MENORES DE 6 MESES Y 20 mg/día EN MAYORES, ADMINISTRADO POR LO MENOS 14 DÍAS. En menores de 6 meses, considerando el riesgo de vómito y el posible riesgo-beneficio, se concluye que se necesitan más estudios para justificar la suplementación de zinc en menores de 6 meses.

VITAMINA A + ZINC: NO ASOCIACION. VITAMINA A: NO PROTEGE. VITAMINA A + ZINC: NO ASOCIACION. SUPLEMENTO NUCLEOTIDO: BUENO, FALTA ESTUDIOS. GLUTAMINA: SUSCEPTIBLE A OTRAS ENFERMEDADES. OTROS Pediatrics in Review Vol.29 No.10 October 2008

PARTIALLY HYDROLYZED GUAR GUM (PHGG) PHGG is a natural, water-soluble dietary fiber. En diarrea persistente. Usado en cereales, jugos, shakes, yogurt, y sopas. Hubo una reducción de duracion de diarrea Se recomienda 20 gramos diarios. PARTIALLY HYDROLYZED GUAR GUM (PHGG) Pediatrics in Review Vol.29 No.10 October 2008

EN GENERAL NO SE USAN. En la actualidad existe la opción de un fármaco, el racecadotrilo, antisecretor que ejerce sus efectos inhibiendo la encefalinasa intestinal y, en consecuencia, impidiendo la degradación de opioides endógenos (encefalinas) en el tubo gastrointestinal y disminuyendo la secreción de agua y electrolitos en el intestino. ANTI DIARREICOS En la más reciente Guía de Práctica Clínica Ibero- Latinoamericana, y como recomendación, consta que el racecadotrilo puede ser considerado en el tratamiento de la GEA al reducir la duración de la GEA, la tasa de gasto fecal, el número de evacuaciones y se asocia con un perfil de seguridad similar al de pacientes tratados con placebo Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP. 2010

SE CONSIDERA INNECESARIO. Entre ellos hay que destacar el Ondansetron (antagonista de la serotonina) del que hay estudios que muestran que administrado oral o iv puede ser efectivo en disminuir los vómitos y limitar los ingresos hospitalarios en casos de no tolerancia oral. ANTIEMÉTICOS Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP. 2010

ONDASENTRON En pacientes con dai y vómitos persistentes, la administración de ondansetrón disminuye los vómitos, la necesidad de hidratación por vía EV y la necesidad de hospitalización. (A)

Son ingredientes no digeribles de la dieta. Estimulan selectivamente el crecimiento y/o actividad de uno o más tipos de bacterias en el colon. Elevan el potencial de salud del hospedero. Son fundamentalmente fructo y galacto oligosacáridos. PREBIOTICO

Son microorganismos vivos que afectan en forma beneficiosa al desarrollo de la flora microbiana en el intestino. Pueden ser un complemento eficaz en el tratamiento de la diarrea. Como no se ha demostrado la eficacia de muchos de los preparados, recomendamos el uso de cepas de probióticos con eficacia probada: En metaanálisis de EAXC: Lactobacillus GG y Saccharomyces boulardii. Para proponer el uso clínico de pro bióticos se precisan pruebas que indiquen que no hay riesgo de transferencia de resistencias a antibióticos. PROBIÓTICOS Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP. 2010

PROBIOTICOS Se identifica una equivalencia terapéutica para el uso coadyuvante con SRO de Lactobacillus casei GG, Lactobacillus reuteri y Saccharomyces boulardii EXISTE EVIDENCIA SUFICIENTE PARA INDICAR Lactobacillus rhamnosus cepa GG Y Saccharomyces boulardii COMO ADYUVANTES EN EL MANEJO DE LA DAI. (A) Acorta la duración (-20.1 horas y -25 respectivamente)

Racecadotrilo Racecadotrilo es un inhibidor específico de la encefalinasa intestinal que ejerce una acción antisecretora fisiológica. No altera los tiempos de tránsito orocecal y colónico y regula, por tanto, la eliminación excesiva de agua y electrolitos, reduciendo la probabilidad de deshidratación sin retrasar el tránsito intestinal. Como adyuvante a la SRO, racecadotrilo tiene un efecto clínicamente relevante en cuanto a la reducción de la diarrea (duración, gasto fecal y número de deposiciones

> son autolimitados, tienen poco efecto. El uso de antibióticos no está indicado generalmente de manera empírica. Salvo excepciones individuales (inmunodepresión, gran afectación del estado general). > son autolimitados, tienen poco efecto. Pueden alterar la flora intestinal y desarrollo de resistencias. ANTIBIOTICOS Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP. 2010

Campylobacter o Aeromonas: si persiste la diarrea. Salmonella: en pacientes inmunodeprimidos, lactantes menores de 3 meses y presencia de bacteriemia. Shigella, Giardia lamblia y Entamoeba hystolitica: en todos los casos. ANTIBIOTICOS Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP. 2010

ANTIBIOTICOS Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP. 2010

TRATAMIENTO Indian Journal of Pediatrics, Volume 69—August, 2002

PRINCIPAL: Higieno dietetica Porque la vía de contagio principal es la fecal oral, en el medio familiar. Una limpieza adecuada de las manos y los objetos empleados en la manipulación de niños con diarrea. PREVENCION

Principal causa de diarrea grave infantil. En la actualidad: dos vacunas seguras y eficaces. Ambas de administración oral: dos (monovalente humana, Rotarix®) o tres dosis (pentavalente bovina-humana Rotateq®), pudiéndose administrar con las vacunas habituales. Debe ser incorporado en todos los calendarios europeos. VACUNA ROTAVIRUS

COMPLICACIONES Pediatrics in Review Vol.23 No.8 August 2002

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO La ciprofloxacina esta indicada como terapia empirica de primera linea en los pacientes con sospecha de diarrea invasiva y ademas, deterioro del estado general. La azitromicina esta indicada como terapia de segunda linea La ciprofloxacina es el antibiotico de primera linea para los pacientes con DAI por Shigella. Son alternativas la azitromicina y la cefixima. La eritromicina es el antibiotico de primera linea (cuando esta indicada) en pacientes con DAI por Campylobacter. La azitromicina es el antibiotico de primera linea en pacientes con DAI por Vibrio cholerae. No existe evidencia suficiente, para indicar de manera rutinaria, antibioticos en la DAI por Salmonella. La terapia antibiotica es controversial en pacientes con DAI por Escherichia coli enterohemorragica.

ANTIBIOTICOS EMPLEADOS EN LA DIARREA AGUDA INFECCIOSA Eritromicina 40 - 50 mg / kg / día Dosis máx. diaria 2g 10 – 12.5 mg / kg cuatro veces al día Suspensión (por 5mL): 125 mg (60 mL); 200 mg (60 mL) 250 mg (60 mL) Tabletas: 500 mg Puede causar hepatotoxicidad idiopática. Reducir la dosis en compromiso renal severo. Nauseas, vómitos, diarrea, reacciones alérgicas, ictericia colestásica, pancreatitis, efectos cardiacos, síndrome miasténico, síndrome de Stevens-Johnson and necrolisis epidémica tóxica. Vía Oral Macrólidos Azitromicina Día 1 = 10 mg / kg Dosis máx.: 500 mg Día 2 a 5 = 5 mg / kg Dosis máx.: 250mg Tomado: Una vez diaria Suspensión (por 5 mL): 100 o 200 mg 250 mg cápsulas Efectos Adversos: Trastornos digestivos. Convulsiones. Artralgia. Hepatitis y falla hepatica.

Qinolonas Ciprofloxacino 20 -30 mg / kg / día Dosis máx. diaria 1.5 g Tomado como: 10 – 15 mg / kg dos veces al día Suspensión (por 5mL): 250 o 500 mg 250 o 500 mg / cápsulas Efectos Adversos: Cuidado en casos de compromiso renal.

TRATAMIENTO COADYUVANTE Existe evidencia suficiente para indicar Lactobacillus rhamnosus y Saccharomyces boulardii como coadyuvantes en el manejo de la DAI. No hay evidencia suficiente que sustente el uso rutinario de racecadotrilo en pacientes con DAI. En zonas donde la mortalidad por DAI es importante, el zinc ha demostrado beneficios a dosis de 10 mg para menores de 6 meses y 20 mg en mayores, administrado por lo menos 14 dias. En pacientes con DAI y vomitos persistentes, la administracion de ondansetron disminuye los vomitos, la necesidad de hidratacion por via EV y la necesidad de hospitalizacion.

CRITERIOS DE ALTA El alta del paciente con DAI, se indica principalmente por criterios clínicos. El alta hospitalaria se puede considerar cuando: Se haya logrado la hidratación del paciente, lo cual se evidencia por la ganancia ponderal y la condición clínica, no se requieran fluidos endovenosos para hidratar al paciente, adecuada ingesta oral de fluidos para compensar las pérdidas, este asegurado un adecuado manejo por parte de los padres y el seguimiento médico sea factible.

ALTA Hidratado y ganando peso No requiere EV Ingesta oral ≥ que diarreas Control y cuidado familiar asegurado

PREVENCIÓN El lavado de manos disminuye la prevalencia de diarrea en 50% , la mejora en la calidad del agua y otras medidas higiénicas, deben ser aconsejados a los padres y cuidadores para evitar la DAI. La vacunación contra el rotavirus está aconsejada en los lactantes. Se debe recomendar: alimentar con lactancia materna exclusiva los primeros seis meses de vida, evitar el uso de biberones, mejorar las prácticas de manipulación de los alimentos y desechar las excretas de manera apropiada.

Gastamos más, pero disfrutamos menos. Tenemos casas más grandes, pero familias mas chicas. Tenemos más compromisos, pero menos tiempo Tenemos más conocimientos, pero menos criterio. Tenemos más medicinas, pero menos salud.

Muchas gracias