Cáncer de endometrio Por Mercedes del Pilar Álvarez Goris Residente Primer año Hospital Ángeles del Pedregal

Incidencia 16/100 000 Mortalidad 4-5/100 000 Epidemiologia Mas común cáncer ginecológico 4ª causa de muerte por cáncer en la mujer 170,000 nuevos casos/año alrededor del mundo. Unión Europea Incidencia 16/100 000 Mortalidad 4-5/100 000 70% mujeres postmenopáusicas, 25% premenopausicas y 5% menores de 40 años Cáncer de Endometrio. M Martín Angulo, B Martínez-Amores Martínez, F Navarro Expósito, M Álvarez-Mon Soto.Medicine. 2009;10(24);1599-605

EPIDEMIOLOGIA. CÁNCER DE ENDOMETRIO CLASIFICACIÓN CLINICO-QUIRÚRGICA. ESTADIO. PORCENTAJE. I 70% II 15% III 11.7% IV 3.3% En México (Registro Histopatológico de Neoplasias 2000) 1 583 nuevos casos 3er lugar cánceres genitales femeninos debajo del CaCu y de Ca de ovario. Torres. L.A. Hernández F.F. y cols. Cáncer del endometrio. Estado actual de frecuencia por estadios y resultados del tratamiento en el Hospital General de México. 2004 GAMO, Vol. 3, Núm. 4, oct-dic

Anatomía patológica En base a la histología, epidemiologia y componente clínico: 2 Tipos Tipo I: 70-80%, presentan histología endometrioide se asocian a exposición con estrógenos precedidos de hiperplasia endometrial. Responde a terapia con progestinas. 85% supervivencia a 5 años Cáncer de Endometrio. M Martín Angulo, B Martínez-Amores Martínez, F Navarro Expósito, M Álvarez-Mon Soto.Medicine. 2009;10(24);1599-605

Anatomía patológica Tipo II: 10% de todos los canceres de endometrio No endometrioide (menos diferenciado) no relacionados a hormonas comportamiento mas agresivo Mutaciones en el gen p53. Alto riesgo de diseminacion linfatica Pueden no responder a terapia con progestinas 58% de súpervivencia a 5 años    Münstedt, K, Grant, P, et al. Cancer of the endometrium: current aspects of diagnostics and treatment. World J Surg Oncol. 2004, 2: 24.

Clasificación celular del Cáncer de Endometrio Endometrioide (75–80%) Adenocarcinoma ciliado. Adenocarcinoma secretorio. Papilar o velloglandular. Adenocarcinoma con diferenciación escamosa. Adenoacantoma. Adenoescamoso. Seroso papilar uterino (<10%). Mucinoso (1%). Células claras (4%). Células escamosas (<1%). Mixtos (10%). Indiferenciado. http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/endometrio/HealthProfessional/page2

Clasificación histopatológica de la OMS CARCINOMAS (90-95% Tumores malignos) Adenocarcinoma endometrioide Mas frecuente 85% y bien diferenciados Carcinoma seroso papilar de alto grado de endometrio 5-10% Ancianas No tiene relación estrogénica Histología papilar 30% presentan atipia nuclear Son agresivos Carcinoma endometrial de células claras 1-5% Posmenopáusicas agresivo SARCOMAS (2-5% Tumores malignos) Carcinosarcomas uterinos. Raros, pero de mal pronostico Adenocarcinomas G1: bien diferenciados G2: moderadamente diferenciados G3:pobremente diferenciados

Factores de riesgo Paridad Ciclo menstrual Obesidad Diabetes Factores hormonales Sindrome de Lynch tipo II Cáncer de Endometrio. M Martín Angulo, B Martínez-Amores Martínez, F Navarro Expósito, M Álvarez-Mon Soto.Medicine. 2009;10(24);1599-605

Algunos factores de riesgo para cáncer de endometrio Característica No. de veces que incrementa el riesgo Edad avanzada 2-3 Residencia en norte América o Europa del norte. 3-18 Raza blanca. 2 Mayor nivel socioeconomico y educativo. 1.5-2 Uso a largo plazo de altas dosis de estrógenos 10-20 Uso a largo plazo de altas dosis de anticonceptivos orales combinados. 0.3-0.5 Altas dosis acumulativas de tamoxifen. 3-7 Enfermedad de Stein Leventhal o tumores productores de estrógenos. >5 Historia de infertilidad.        Münstedt, K, Grant, P, et al. Cancer of the endometrium: current aspects of diagnostics and treatment. World J Surg Oncol. 2004, 2: 24.

FACTORES DE RIESGO. Irregularidades menstruales. 1.5 Menarca temprana. 1.5-2 Obesidad. 10 – 25 Kg. 3.0 >25 Kg. 10.0 Nuliparidad. En comparación con 1 hijo. 2.0 En comparación con 5 o más . Menopausia tardía. Edad mayor de 52 .. 4.0 Menopausia a menos de 49 años. Diabetes mellitus 2.8 Hipertensión Estrógenos sin oposición 4 – 8 Hiperplasia congénita atípica 29.0 Münstedt, K, Grant, P, et al. Cancer of the endometrium: current aspects of diagnostics and treatment. World J Surg Oncol. 2004, 2: 24.

FACTORES PROTECTORES. DIU (OR 0.37) Respuesta inflamatoria. Respuesta del endometrio a hormonas del DIU. Tabaquismo: RR 30% 1 paq/día (obesas) y 30% adicional >paq. Menopausia más temprana. Inducción de enzimas microsomales hepáticas. Anticonceptivos orales: RR 0.5. AO por 12 meses. Protección de 10-15 años (nuliparas). Embarazo y fertilidad. Remover mecánico de células pre y malignas con cada nacimiento. Altas concentraciones de progesterona en el embarazo. Benshushan A, et al. IUD use and the risk of endometrial cancer. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002: 105: 166-169. Parazzini, F; Franceschi, S, et al. The epidemiology of female genital tract cancers. Int. j. gynecol. Cancer. l997; 7(3). May/jun: l69-181.

Clínica Escasa El síntoma mas precoz Metrorragia posmenopáusica o intermenstrual. Estadios avanzados múltiples síntomas. Cáncer de Endometrio. M Martín Angulo, B Martínez-Amores Martínez, F Navarro Expósito, M Álvarez-Mon Soto.Medicine. 2009;10(24);1599-605

Estadificación FIGO Estadio Estadio I Tumor confinado al cuerpo uterino IA No menos de la mitad de invasión miometrial IB Invasion de mas de la mitad del miometrio Estadio II (Cérvix) El tumor invade el estroma cervical pero no se extiende mas allá del útero Estadio III (no rebasa pelvis menor) propagación local y/o regional del tumor IIIA Tumor invade serosa y/o anexos IIIB Dentro Vagina y/o parametrios IIIC Metástasis en ganglios pélvicos y/o paraorticos IIIC1 Ganglios pélvicos positivos IIIC2 Ganglios linfáticos paraorticos positivos con o sin ganglios linfáticos pélvicos positivos Estadio IV Tumor invade vejiga y/o mucosa intestinal. y/o metástasis distantes IVa Invasión tumoral de la mucosa vesical o intestinal IVb Metástasis a distancia incluyendo ganglios linfáticos intrabdominales o inguinales.

Diagnostico Se requiere confirmación histológica por histeroscopia y posterior estudio radiológico de extensión con radiografía de tórax o TAC o RMN . Confirmatorio cirugía. Cáncer de Endometrio. M Martín Angulo, B Martínez-Amores Martínez, F Navarro Expósito, M Álvarez-Mon Soto.Medicine. 2009;10(24);1599-605

Diagnostico Histológico Histeroscopia + Biopsia dirigida Biopsia por aspiración con cánula flexible Cáncer de Endometrio. M Martín Angulo, B Martínez-Amores Martínez, F Navarro Expósito, M Álvarez-Mon Soto.Medicine. 2009;10(24);1599-605

Diagnostico Papanicolaou No tiene sensibilidad para esta patología , es positivo en solo un 40% de los casos DuBeshter B, et al. Endometrial Cancer: The Potencial Role of Cervical Cytology in Current Surgical Staging. Obst Gynecol 2003; 101(3): 445-450

La ecografía transvaginal incluso complementada con doppler color o sonohisterografia es solo orientativa y no sustituye a la biopsia. Cáncer de Endometrio. M Martín Angulo, B Martínez-Amores Martínez, F Navarro Expósito, M Álvarez-Mon Soto.Medicine. 2009;10(24);1599-605

Diagnostico: USG TRANSVAGINAL Y PÉLVICO Pacientes con sangrado irregular (postmenopáusicas). Grosor <4mm atrofia. Grosor <5mm no hay cáncer de endometrio (VPP 87%, especificidad de 96%, sensibilidad de 100%. 88-92% Sens-Esp No existe valor de corte con el que n o es necesaria la biopsia. Biopsiar postmenopáusicas sintomáticas 1a. Negativa seguimiento. Legrado si persiste sangrado a pesar de biopsia negativa. Cáncer de endometrio grosor 12.9mm (media). Terapia con estrógenos y progesterona 1-18mm. Predice la invasión miometrial en 75% (ETO). Holbert, T. Transvaginal ultrasonographic measurement of endometrial thickness in postmenopausal women receiving estrogen replacement therapy. Am J Obstet Gynecol, 1997; 176 (6): 1334-1338

Diagnostico: Examenes de sangre panel de tres biomarcadores pueden ayudar en la detección de cáncer de endometrio. 59% de las recidivas o canceres avanzados tienen CA-125 positivo. Niveles séricos de lípidos menores (VLDL, HDL, LDL, TGC, colesterol) peor pronóstico (metástasis a ganglios linfáticos, citología positiva, tumores mayores de 2 cm). Glicodelina proteína inmunosupresora aumenta en Ca de endometrio y facilita el crecimiento tumoral (5ng/ml ELISA). Am J Obstet Gynecol 2010 Jan;202(1):73e1

En caso de sospecha de metástasis TC o RM, no es necesario de rutina. Una vez obtenido el diagnostico de cáncer de endometrio , realizamos un estudio de extensión mediante palpación de adenopatías inguinales y supraclaviculares y radiografía de tórax. En caso de sospecha de metástasis TC o RM, no es necesario de rutina. Cáncer de Endometrio. M Martín Angulo, B Martínez-Amores Martínez, F Navarro Expósito, M Álvarez-Mon Soto.Medicine. 2009;10(24);1599-605

EVALUACIÓN PREQUIRURGICA. Evaluación previa al tratamiento de pacientes con cáncer endometrial. Estudios básicos. anamnesis y examen físico. Biopsia de endometrio. Biometría hemática completa. Electrolitos séricos y química sanguínea, Pruebas de función hepática y renal. Radiografía de tórax. Electrocardiograma. Ca 125. Estudios opcionales. Cistoscopia. Proctosigmoidoscopía. Pielografía intravenosa. Ultrasonido. Tomografía axial computada. Resonancia magnética. Linfografía. Aspiración con aguja fina.    Copeland L, Jarrell J. Ginecología. Ed Médica Panamericana. 2da ed. 2002, (57-58)1387-1420.

Tratamiento Estadio FIGO TRATAMIENTO Estadio IA Depende del estadio I y II= Qx laparotomía con revisión de cavidad peritoneal , intestino delgado y colon y citologías peritoneales. III y IV no son operables Estadio FIGO TRATAMIENTO Estadio IA Histerectomía con doble anexectomia Estadio IB Histerectomía total con doble anexectomia +linfadenectomia pélvica o aortica y radioterapia Estadio II Histerectomía radical +disección de ganglios aórticos+ radioterapia Estadio III Resección o quimioterapia seguida de qx Estadio IV Radioterapia o quimioterapia

TRATAMIENTO: Radioterapia adyuvante. Hallazgos clínicos Grado histológico/tratamiento adyuvante Vigilancia Grado 1 Grado 2 Grado 3 IA Observar Observar o BTV o RTP + BTV 1. Examen medico cada 3-6 meses por 2 años posteriormente anual. 2. CA 125 si inicialmente fue elevado, después en cada visita. 3. Citología vaginal, cada 6 meses por 2 años posteriormente anual. 4. De bajo riesgo solo cirugía. Considere reemplazo hormonal inmediato si hay tratamiento adyuvante espere 6-12 meses y valore terapia hormonal según hallazgos clínicos. 5. educación del paciente independientemente de los síntomas. IB BTV o RTP + BTV IIA Invasión miometrial <50% Observar o BTV BTV RTP + BTV Invasión miometrial >50% IIB RTP +BTV IIIA Citología positiva, tumor confinado al fondo uterino. Otros IIIA RTP o RTAP + BTV o QT           Subir Nag, et al. The American Brachytherapy Society Recommendations for High-Dose-Rate Brachytherapy for Carcinoma of the Endometrium. Int J Radiation Oncology Biol Phys, 2000; 48(3): 779-790

SEGUIMIENTO EXAMEN FÍSICO Y PÉLVICO PAPANICOLAOU RX TÓRAX NIVELES CA 125 Nccn Inst ca