HIPERPLASIA ENDOMETRIAL: Conducta a seguir.

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1 HIPERPLASIA ENDOMETRIAL: Conducta a seguir.
Servicio de Tocoginecología Hospital Privado

2 CONCEPTO Término que surge del diagnóstico histológico.
Es una proliferación anormal, predominantemente del componente glandular del endometrio. Puede progresar o coexistir con el carcinoma endometrial.

3 CLASIFICACIÓN La OMS la clasifica según dos factores:
- la arquiterctura glandular/estromal simple o compleja - la presencia o ausencia de atipía citológica

4 CLASIFICACIÓN Hiperplasia simple o quistica:
- cantidad aumentada de glándulas endometriales - algunas glándulas con luz dilatada y contorno levemente irregular - ampliamente espaciadas y rodeadas por abundante estroma -El riesgo de desarrollar carcinoma de endometrio eneste grupo es mínimo (1%).

5 CLASIFICACIÓN

6 CLASIFICACIÓN Hiperplasia compleja o adenomatosa:
- hacinamiento glandular - contornos glandulares irregulares y variables -determinando el fenómeno de espalda con espalda (backto-back), característico de esta variante - presencia de papilas intraluminales. -El riesgo de transformación maligna es de aproximadamente el 3%.

7 CLASIFICACIÓN

8 CLASIFICACIÓN Atipia citológica: - pérdida de la polaridad celular - aumento de la relación núcleo-citoplasma - nucléolos prominentes - aglomeración de la cromatina El riesgo de progresión a un carcinoma de endometrio varía de un 8% en la atípica simple a un 29% en la compleja. EN GRAL: Hiperplasia sin atipia progresa a un carcinoma en un 2% Hiperplasia con atipia progresa a un carcinoma en un 23% 4 AÑOS!!!

9 CLASIFICACIÓN Hiperplasia simple Hiperplasia compleja Hiperplasia simple atípica Hiperplasia compleja atípica

10 CLASIFICACIÓN ¿Cómo diferenciar una hiperplasia atípica de un carcinoma endometrial? Por medio de la detección de invasión de la estroma endometrial: - respuesta estromal desmoplásica - patrón cribiforme - patrón papilar

11 ETIOPATOGENIA Factores de riesgo: - Edad
- Terapia prolongada con estrógenos SIN OPOSICION - Menopausia tardía ( >55 años) - Nuliparidad - SOP - Obesidad - Diabetes mellitus  - Ca. colorectal hereditario (LINCH II) - Tamoxifeno  - Menarca temprana - Tumor secretor estrógenos - Historia fliar de ca endometrio, ovario, mama o colon - HTA - Menometrorragia de la premenopausia

12 ETIOPATOGENIA Exposición continua a estrógeno: - endógeno: SOP
anovulación crónica perimenopausia tumor ovárico funcionante obesidad - exógeno: THR tamoxifeno agonista parcial en el útero

13 ETIOPATOGENIA Patogénesis: - estrógeno como inductor de la mitosis
- estrógeno como estimulador de transcripción de protooncogenes, factores de crecimiento y receptores.

14 Relación entre hiperplasia y ca de endometrio
ETIOPATOGENIA Relación entre hiperplasia y ca de endometrio Carcinoma endometrial tipo I: - mujeres blancas perimenopausicas - asociación con hiperestimulación estrogénica y con la hiperplasia endometrial - adenoca. bien diferenciado de tipo histologico mas comunes - invasión miometrial superficial, estadios tempranos - expresan receptores de estrógeno y progesterona al igual que la hiperplasia - responden al tratamiento con progestágenos - todo lo cual condiciona un mejor pronóstico.

15 ETIOPATOGENIA Carcinoma endometrial tipo II:
- mujeres postmenopáusicas - sin antecedentes de estimulación estrogénica - no se asocia gralmente a hiperplasia sino a un componente atrofico - profunda invasión miometrial, compromiso vascular - expresión débil o negativa de receptores hormonales. - tumores de tipos histológicos raros, tales como el carcinoma seroso papilar o el de células claras - poco diferenciados y en estadios más avanzados - esto condiciona un peor pronostico

16 MANIFESTACIONES CLINICAS
Metrorragia: - irregular, abundante, prolongada - spotting En el 80% de los casos es debida a procesos benignos En la mujer postmenopáusica requiere evaluación exhaustiva, debido al riesgo de carcinoma.

17 SCREENING La sintomatología del carcinoma de endometrio es de aparición precoz ya que el 75% de los tumores se diagnostican en estadio I al momento de la metrorragia. Ello hace que la utilización de un método de screening sea de escaso impacto en el pronóstico de la enfermedad. La Población femenina en gral: la eco TV no es efectiva en mujeres asintomáticas. Ptes en tratamiento con tamoxifeno: - mayor frecuencia de pólipos, hiperplasia, carcinoma endometrial y sarcoma. - deben tener evaluación ecográfica previa al uso de tmx -El riesgo de cáncer de endometrio está incrementado tan solo en un 2/1000 por año de uso, por lo que no está justificado el screening ecográfico en éstas pacientes. -Por otro lado, el ultrasonido transvaginal no ha demostrado sensibilidad ni especificidad adecuadas en pacientes con tamoxifeno. En estos casos, la recomendación es guiarse por la sintomatología (metrorragia), particularmente en pacientes posmenopáusicas. Ptes con ca colorrectal no polipoide hereditario: - realizar eco TV seriada

18 DIAGNÓSTICO Eco T:- endometrio ≥ 5mm en postmenopáusicas siendo particularmente empleado en aquellas pacientes con sintomatología dudosa de metrorragia, para determinar cúal se someterá a legrado biópsico y cúal se controlará

19 DIAGNÓSTICO Biopsia de endometrio:
-mujer postmenopausica sin sangrado vaginal , si el end por ecotv mide mas de 11mm debe reaslizarse la bx considerando un riesgo de 6,7% de ca. Ultrasound gynecol 2004

20 DIAGNÓSTICO Biopsia de endometrio:
- es la dilatación y legrado biópsico fraccionado bajo anestesia general, que no solo permite obtener material para estudio histológico sino que también posibilita un adecuado examen pelviano vaginal y rectal. - existe una excelente correlación entre biopsia x Pipelle y con cureta de Novak y el curetaje. se obtienen muestras adecuadas en hasta un 85% de los casos sin necesidad de someter a la paciente a una anestesia general. - el legrado aspirativo es un método útil en pacientes con orificio cervical interno complaciente, ya que su principal limitación consiste en franquear el mismo sin necesidad de dilatación instrumental. -Por otro lado, una aspiración endometrial negativa no descarta un carcinoma de endometrio,

21 DIAGNÓSTICO Mujeres que deben ser evaluadas
- > 40 años con metrorragia. -  40 años con metrorragia + factores de riesgo. - Falta de respuesta al tratamiento - Terapia continua con estrógenos en mujeres con útero. - Células glandulares atípicas en Pap. - Cancer colorrectal no polipoide hereditario.

22 DIAGNÓSTICO Nivel sérico de estradiol + eco TV:
- en pacientes donde se sospecha tumor ovárico funcionante. la histeroscopía como método diagnóstico,sin embargo, su sensibilidad y especificidad no superan a las de la ecografía transvaginal, siendo este último método más económico y no invasivo. Por otro lado, se han reportado varios casos aislados de diseminación intraperitoneal de células tumorales debido a la presión intracavitaria necesaria para realizar la histeroscopía (particularmente cuando se emplea CO2), y si bien no existe suficiente evidencia de que dicha diseminación empeore el pronóstico, no aconsejamos su indicación ante sospecha de patología malignaendometrial.

23 TRATAMIENTO La presencia o ausencia de atipia es el aspecto más importante debe ser individualizado de acuerdo a la edad, deseo de concepción. Hiperplasia sin atipia tratamiento conservador con progestágenos Hiperplasia atípica entre años histerectomía o trat conservador + biopsia seriada Histerectomía como tratamiento definitivo en ptes ≥ 50 años que así lo prefieran.

24 TRATAMIENTO Opciones para tratamiento con progestágenos - ACO
- DIU Levonorgestrel Mirena® - Acetato de medroxiprogesterona depot (150 mg IM) cada 3 meses - Progestágenos VO intermitente 12 a 14 días por mes: a-acetato medroxiprogesterona (5 to 10 mg) Farlutale® b-progesterona micronizada en crema vaginal ( mg)progest - THR continua y combinada

25 TRATAMIENTO Premenopausia - Sin atipia
- medroxiprogesterona 10mg desde día hasta el final del ciclo. - progesterona micronizada en crema vaginal mg desde el día 10 al 25 del ciclo. - inductores de la ovulación, si desea concepción - DIU Levonorgestrel - Con atipia: -evaluación con D&C para descartar carcinoma - medroxiprogesterona 10mg diario x 3 meses y reevaluar c/ biopsia

26 TRATAMIENTO Postmenopausia - Sin atipia:
- medroxiprogesterona 10mg diario x 3 meses y repetir biopsia - si persiste hiperplasia y la metrorragia plantear histerectomía o tratamiento médico c/ biopsia seriada cada 6 meses - Con atipia: considerarla una condición premaligna - histerectomía

27 TRATAMIENTO Otras terapias: - Análogos del liberador de gonadotrofinas
GnRH: producen pseudomenopausia - Resección endometrial histeroscópica: sólo en los casos sin atipia - Danazol: eficacia comprobada, pero efectos adversos importantes. Contemporany OB/GYN 2005

28 referencias PAUTAS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO / INSTITUTO ANGEL H. ROFFO. CANCER GINECOLOGICO.2007 Contemporany OB/GYN 2005 Up to Date Endometrial hyperplasia Ultrasound gynecol 2004 Guias de la sociedad argentina de oncologia ginecologica. 2007 Te linde 2008