Guillermo Sarmiento Villa Q.F, M.Sc. Farmacología Diuréticos

Introducción Diurético: H2O urinaria + e Diurético es una molécula que aumenta la producción de orina. Se usan en medicina para aumentar la excreción del agua por el riñón. Se recomiendan principalmente para la HTA, la ICC o la enfermedad renal. Diuréticos naturales: té verde, diente de león, ortiga o el vinagre de sidra. Encontramos diferentes clases de diuréticos de acuerdo con su mecanismo de acción en el riñón y la elección depende de la clase de patologías implicadas.  Teniendo en cuenta sus efectos, durante el tratamiento con estos medicamentos la supervisión médica es necesaria. Diurético: H2O urinaria + e Natriuréticos: Na+ urinario Acuarético: H2O sin soluto NATRIURÉTICO: inhiben la reabsorción de iones Na+ del filtrado glomerular renal, permitiendo así una mayor excreción de sodio por la orina. 

CASO CLÍNICO Un varón de 65 años llega al departamento de urgencia con disnea. Su esposa indica que desde hace mucho tiempo es HT, pero sin síntomas, razón por la cual no ha aceptado los fármacos antihipertensivos. En el último mes advirtió edema cada vez más intenso de maléolos, menos tolerancia al ejercicio y dificultad para dormir en decúbito, pero no refirió episodios de dolor o molestias retroesternales. Muestra edema blando hasta las rodillas y se siente muy incómodo cuando se encuentra en decúbito. Sus signos vitales comprenden presión sanguínea de 190/140 mmHg; pulso de 120 lpm y respiraciones 20 por minuto. En la auscultación de torax se identifican estertores gruesos intensos, pero no hay trazos electrocardiográficos anormales, salvo signos de HVI. Se le administra un diurético por vía intravenosa y se le interna en la UCI. ¿Qué diurético es el más adecuado contra el edema pulmonar agudo que muestra, acompañado de IC? ¿Cuáles son los posibles efectos tóxicos de dicho fármaco?

RESPUESTA DEL CASO El diurético usado con mayor frecuencia para la ICC es un diurético de ASA, como la furosemida, que se administra por vía IV en dosis de 40 mg, seguida de administración oral de 20 a 80 mg/24 h, en caso necesario. Es probable que este paciente necesite la administración crónica de furosemida, ya que aminora los síntomas de la ICC, pero no revierte el daño ventricular que causó los síntomas. Un problema frecuente cuando se inicia el tratamiento diurético efectivo es una reducción de la tasa de filtración glomerular (es el volumen de fluido filtrado por unidad de tiempo). Otros efectos adverso de los diuréticos de ASA incluyen hipopotasemia, alcalosis metabólica, ototoxicidad, hiperuricemia, hipomagnesemia y reacción alérgica.

H2O Ca++ Na+ Cl- Na+ ORINA Na+ K+ Cl- Mg++ Procesos en la Formación de orina Filtración Glomerular Reabsorción Tubular Secreción Tubular Volumen de Orina Modifican la composición del filtrado glomerular Transp. Especie Iónica H2O Na+ K+ Cl- Mg++ Co-transporte Presión osmótica alterada Ca++ Gradiente Equilibrio Osmótico Activa Na+ Gradiente electroquímico H2O Cl- Cambio de Conc. De soluto Na+ Intercambiarse contra transporte ORINA Mg++ Intervención farmacológica con diuréticos: Altera la composición iónica A la larga los efectos de los diuréticos se van atenuando debido a poderosos mecanismos compensatorios: activación del SRAA, transportadores, inh. F. Na+ Freno diurético

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA Activación de mecanismos compensatorios atenúa diuresis

Activación de transportadores Inhibición de factores natriuréticos Freno diurético

Sitios de acción Diuréticos de tiazidas X(Na+/Cl-) Diuréticos IAC Diuréticos osmóticos (aumenta osmolaridad del plasma y extrae H2O) Diuréticos ahorradores de potasio Diuréticos del asa

Asa de Henle Co-transporte poderosos ++ Capacidad reabsortiva Bloqueada por Diuréticos de asa

Túbulo distal Túbulo Ajuste final de la orina Ahorradores de K+

Túbulo Proximal Reabsorción de HCO3- y Cl- . Fluido intersticial Reabsorción de HCO3- y Cl- . Difusión de agua de forma pasiva. RIÑÖN: preserva el Equilibrio Acido-básico Actividad de la anhidrasa carbónica Zn++

Mg++ - Ca++

Clasificación Inhibidores de la anhidrasa carbónica. Diuréticos osmóticos. Diuréticos del asa. Diuréticos de tiacidas. Antagonistas de receptores mineralocorticoides (ahorradores de potasio).

Uso clínico Manejo del EDEMA agudo de pulmón con diuréticos endovenosos Estados edematosos: síndrome nefrótico, ascitis por cirrosis hepática, falla cardiaca descompensada e insuficiencia renal crónica. Control de la HTA en pacientes con signos de sobrecarga hídrica (solos o en combinación con otras sustancias), En estados hipercalcémicos con previa hidratación del paciente: Ca++ reabsorción pasiva y se realiza por el gradiente creado por el transporte de NaCl; al inhibirse la reabsorción de NaCl se reduce paralelamente la de Ca++ y aumenta su excreción; esto favorece la pérdida urinarias de Ca++ con solución salina y un diurético de ASA (base del tratamiento de los pacientes con hipercalcemia Insuficiencia renal aguda con signos de sobrecarga hídrica

DOSIFICACIÓN DE LOS DIURÉTICOS DE ASA MEDICAMENTO PRESENTACIÓN VÍA ADMINISTRACIÓN DOSIS PERIODICIDAD FUROSEMIDA Tabletas de 40 mg Ampollas de 20 mg/2 ml Oral / IV Oral: 40-240 mg/día IV 20-40 mg o titular según el paciente. Oral se puede fraccionar cada 6 horas. IV se puede por horario o infusión continua BUMETAMIDA Tableta 1 mg Ampolla 0,5 mg 0.5 – 4 mg día Dividido en dos dosis TORASEMIDA Tabletas de 2.5 mg Ampollas 10 mg/2 ml 5 – 100 mg día

Reacciones de hipersensibilidad Diuréticos IAC Hipercalcinuria Acidosis metabólica Reacciones adversas Hipopotasemia Reacciones de hipersensibilidad

Diuréticos IAC Interacciones Acetazolamida Anfotericina B Hipopotasemia Acetazolamida Anfetaminas Efectos secundarios

GRACIAS

Diuréticos osmóticos Manitol El manitol es un edulcorante obtenido de la hidrogenación del azúcar manosa

Biodisponibilidad y t 1/2 Metabolismo y Eliminación Diuréticos osmóticos Farmacocinética Fármaco Biodisponibilidad y t 1/2 Dosificación Metabolismo y Eliminación Manitol. (Manitol al 20%®) Se administra vía IV. Semivida de 15 a 20 minutos. Sol inyectable de 250 y 500 mg Hepático < 10%. Renal.

Diuréticos osmóticos Fármaco Indicaciones Precauciones Manitol. (Manitol al 20%®) Diurético. Glaucoma Agudo. Oliguria o anuria, prueba.

Diuréticos osmóticos Desequilibrio de líquidos y electrolitos Acumulación de manitol Reacciones adversas Hiponatremia Deshidratación severa

Diuréticos osmóticos Interacciones Manitol Digitalicos Toxicidad digitalica Manitol Otros Diuréticos Sinergismo

Biodisponibilidad y t 1/2 Metabolismo y Eliminación Diuréticos del asa Furosemida Farmacocinética Fármaco Biodisponibilidad y t 1/2 Dosificación Metabolismo y Eliminación Furosemida. (Henexal® Hissuflux®) Se absorbe del 60-70%. Alta unión a proteínas (94-96%). Vida media de 30 a 60 min. .De 20 a 80 mg a intervalos de 6-8 horas(tab). De 20 a 40 mg dosis única (IV) Hepático Renal 88% y 12 % vía biliar. Se excreta en la leche.

Diuréticos del asa Farmacocinética Fármaco Indicaciones Precauciones Furosemida. (Henexal® Hissuflux®) Diurético. Hipopotasemia Periodo lactante. USO CLÍNICO: Los diuréticos de asa actúan principalmente en las siguientes indicaciones: edema asociada a ICC, cirrosis hepática, IR y el síndrome nefrótico e hipertensión adyuvante en el edema cerebral o pulmonar en la que se requiere una rápida diuresis (terapia intravenosa) En algunos casos se usan diuréticos de asa en terapias de mantenimiento durante una hipercalcemia en combinación con una adecuada rehidratación

Diuréticos del asa Hipotensión ortostatica Intolerancia al medicamento Reacciones adversas hipercalcinuria Ototoxicidad Híperuricemia

Desequilibrio electrolítico Diuréticos del asa Interacciones Furosemida Corticoides Desequilibrio electrolítico Furosemida Alcohol Efecto diurético Furosemida Clofibrato Efecto diurético

Diuréticos de tiacidas hidroclorotiazida

Diuréticos de tiacidas Farmacocinética Fármaco Biodisponibilidad y t 1/2 Dosificación Metabolismo y Eliminación hidroclorotiazida Tiene buena absorción oral. Una vida media de 15 horas. Tabletas 25mg a 100 mg/ día Renal.

Diuréticos de tiacidas Farmacocinética Fármaco Indicaciones Precauciones hidroclorotiazida Diurético. Posible hipopotasemia. Evaluar riesgo-beneficio en embarazadas.

Diuréticos de tiacidas Combinaciones Fármaco Otro fármaco Nombre comercial Dosificación Hidroclorotoazida Enalapril Biocronil H® Una tableta de 12.5/20 mg al día Irbezartan Irbetiazid ® Una tableta de 12.5/150 mg/día Valsartan Valsaprex-H ® Una tableta de 12.5/80 o 160 mg /dia

Diuréticos de tiacidas Arritmias Reacciones adversas Sequedad en boca Nauseas y Vómitos Cansancio

Diuréticos de tiacidas Hidroclorotiazida Amiodarona Hipopotasemia Hidroclorotiazida IMAO Efectos diuréticos Hidroclorotiazida Digitalicos Toxicidad digitalica Hidroclorotiazida Anfotericina B Efectos Nutriureticos

Diuréticos ahorradores de K Espironolactona

Diuréticos ahorradores de K Farmacocinética Fármaco Biodisponibilidad y t 1/2 Dosificación Metabolismo y Eliminación Espironolactona (Aldactone® Kespirona®) Buena absorción oral Unión a proteínas muy alta. Tabletas 25mg a 200 mg/ día de 2 a 4 veces. Hepático Renal. Inhibidores de los canales de sodio Amilorida Triamtereno Antagonistas de la aldosterona Espironolactona Canrenoato Eplerenona USO: diabetes insípida, edemas, glaucoma.

Diuréticos ahorradores de K Farmacocinética Fármaco Indicaciones Precauciones Espironolactona (Aldactone® Kespirona®) Diurético. Antihipertensivo. Evitar ingestión alta de K.

Diuréticos ahorradores de K Falta de energía Hiperpotasemia Reacciones adversas Diarrea Cefalea Nauseas

Diuréticos ahorradores de K Interacciones Espironolactona ACTH Ahorro de K+ Espironolactona Mineralocorticoides Ahorro de K+ Espironolactona NH4Cl Acidosis sistémica Espironolactona Dopamina Efecto diuretico

Arteriola aferente Arteriola eferente 1. Filtración 2. Reabsorción 3. Secreción 4. Excreción Capilares glomerular Cápsula de Bowman´s Capilar peritubular Vena renal Excreción urinaria Excreción = filtración – reabsorción + secreción