COMISION INTERNACIONAL DE RADIACION, UNIDADES Y MEDIDA (ICRU) 50 Y 62 REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA FACULTAD DE MEDICINA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS CATEDRA DE RADIOTERAPIA Y MEDICINA NUCLEAR COMISION INTERNACIONAL DE RADIACION, UNIDADES Y MEDIDA (ICRU) 50 Y 62

Historia 1925 Estandarización de medidas en el Congreso Internacional de Radiología. 1950 El ICRU comienza las publicaciones de forma regular y publica de 2 a 3 reportes anuales. 2001 Las publicaciones son regularizadas y publicadas bianual bajo el nombre de “Journal of the ICRU”.

Principales Objetivos del ICRU “Es desarrollar conceptos, definiciones y recomendaciones para el uso de Cantidades y sus Unidades para Radiación Ionizante y sus interacciones con la materia, en particular con respecto a los efectos biológicos inducidos por la radiación.

REPORTE ICRU No: 29 (1978) REPORTE ICRU - 50 (1993) “Especificaciones de dosis para el reportaje de Terapia Externa con Fotones y Electrones” REPORTE ICRU - 50 (1993) “Remplazos y actualizaciones del Reporte 29 Prescripción, Grabación y Reportaje en Terapia Externa con Fotones. Suplemento para el Reporte ICRU No: 50 (ICRU 50 aun valido)

Prescripción, Grabación y Reporte de la Terapia con Fotones Reporte ICRU – 50 Prescripción, Grabación y Reporte de la Terapia con Fotones

ICRU - 50 Durante la Radioterapia los parámetros como Volumen y Dosis deben ser especificado para los diferentes propósitos: Prescripción, Grabación y Reportaje. Los Objetivos son: Tener una Política de Tratamiento Consistente y mejorar con la experiencia. Ser capaces de comparar los resultados del tratamiento con colegas. Otros Oncologos Rradiologos deben ser capaces de beneficiarse de las experiencias del servicio. Los resultados deben ser significativos comparados a los de otros centros, sin tener un acceso completo de la data.

OBJETIVO DE LA TERAPIA Es influente e importante: La elección del Volumen a ser Tratado. Dosis de Radiación. Técnica de Tratamiento.

Tratamiento Radical de la Enfermedad Maligna Para alcanzar Control Permanente del Tumor. Los Volúmenes a ser Tratados son Tumor y Enfermedad Subclinica. Tratamiento Paliativo de la Enfermedad Maligna Para disminuir los síntomas. Puede incluir parte o todo el Tumor. Enfermedad No Maligna.

Volúmenes Descritos Volumen de Masa Tumoral (GTV) Definidos antes de la Volumen de Enfermedad Clínica (CTV) Planificación del Tto Volumen de Planificación Durante la Planificación de Órganos a Riesgo Tratamiento Volumen Tratado Depende en que Volumen Irradiado Técnica se use.

Recomendaciones para el Reportaje de Volúmenes

VOLUMEN DE MASA TUMORAL ; GROSS TUMOR VOLUME (GTV) Definición: Masa Tumoral demostrable (Crecimiento Maligno) su extensión y localización. Consiste en: Tumor Primario (GTV Primario) Linfoadenopatia Metastasica (GTV Nodulo) Otras Metastasis (GTV M) Si el Tumor ha sido removido previo a la Radioterapia entonces no se puede definir el GTV

Determinación de las Formas, Tamaño y Localización del GTV Examen Clínico (Inspección, Palpación, Endoscopia) Técnicas de imagen. Rayos X TC Ultrasonido RM PET/CT Razones por las cuales describir el GTV acertadamente Estadiaje del Tumor de acuerdo con el TNM. Para definir el área que requiere una dosis entregada adecuada para el tratamiento Regresión del GTV usado de forma predictiva a la respuesta del Tumor

VOLUMEN DE ENFERMEDAD CLINICA ; CLINICAL TARGET VOLUME (CTV) Definición: Volumen que contiene el GTV y la Enfermedad Microscópica o Subclinica. La delimitación de este Volumen requiere consideración de factores como: Capacidad de Invasión Local del Tumor y su Potencial a Metástasis o Extensión a diferentes Regiones.

VOLUMEN DE ENFERMEDAD CLINICA ; CLINICAL TARGET VOLUME (CTV) Dos (2) Tipos de Extensión Subclinica: Alrededor del GTV – CTV1. A distancia (Nódulos linfoides Regionales) – CTV II

VOLUMEN DE PLANIFICACCION ; PLANNING TARGET VOLUME (PTV) Definición: Es un concepto Geométrico, y es definido para seleccionar el apropiado tamaño y arreglos del Haz, tomando en consideración el efecto neto de todas las posibles variaciones geométricas e inexactitudes para asegurar la dosis prescrita es realmente absorbida por el CTV El PTV puede ser considerado como un desarrollo 3-D en el cual el Tumor y toda extensión microscópica reside. El GTV y el PTV pueden moverse dentro del sobre pero no a través de el.

RAZONES PARA LA IDENTIFICACCION DEL VOLUMEN TRATADO La figura y tamaño del TV son relativas al PTV y es un importante para la optimizacion Recurrencia con un TV Clase I: Las lesiones por Radiación son fatales o pueden resultar en severa morbilidad. Clase II: Las lesiones por Radiación resultan de leve o moderada morbilidad. Clase III: Las lesiones por Radiación son leves, transitorias y reversibles, o los resultados no poseen una morbilidad significante.

VOLUMEN DE PLANIFICACCION ; PLANNING TARGET VOLUME (PTV) Es Afectado por: El Tamaño y Forma del GTV y CTV. Efectos de los movimientos internos de los órganos y el Tumor. Técnica de Tratamiento (La orientación del Haz y la fijación del paciente puede generar errores) Errores Interfraccionales (Durante una sola Sesión). Errores Interfraccionales (De una sección a otra)

VOLUMEN TRATADO ; TREATED VOLUME (TV) Definición: Es el Volumen encerrado por una superficie de isodosis que es seleccionado y especificado por el Radiólogo Oncólogo con el propósito de alcanzar el propósito del tratamiento (Paliación o Cura). Usualmente tomado como el Volumen encerrado por la curva de isodosis del 95%. La dosis Ideal debería ser entregada solo al PTV pero limitado a la técnica de Radiación.

VOLUMEN TRATADO ; TREATED VOLUME (TV) La figura y tamaño del Volumen tratado relativo al PTV es un parámetro importante para la optimización. Una recurrencia dentro de un volumen tratado pero fuera del PTV puede considerarse como una recidiva "verdadera", "en el campo" debido a una dosis inadecuada y no a una recurrencia "marginal" debido al volumen inadecuado.

ORGANOS A RIESGO ; ORGANS AT RISK (OR) Son tejido normales cuya sensibilidad a la Radiación puede tener influencia en la planificación o prescripción de dosis. Pueden ser Divididos en 3 clases: Clase I: Las lesiones por Radiación son fatales o pueden resultar en severa morbilidad. Clase II: Las lesiones por Radiación resultan de leve o moderada morbilidad. Clase III: Las lesiones por Radiación son leves, transitorias y reversibles, o los resultados no poseen una morbilidad significante.

VOLUMEN IRRADIADO ; IRRADIATED VOLUME (IRV) Definición: Es el Volumen que recibe una dosis Consideradamente Significativa en relación a la tolerancia del tejido sano o normal. Usualmente tomado como el Volumen encerrado por la curva de isodosis del 50%. Depende en la tecnica de tratamiento a ser utilizado.

ICRU 50 Irradiated Volume Treated Volume Planning Target Volume (PTV) Clinical Target Volume (CTV) Gross Tumor Volume (GTV)

Volúmenes añadidos en el Suplemento ICRU – 62

ICRU - 62 Se da recomendaciones en los diferentes márgenes que deben ser considerados dentro de la cuenta anatómica, variaciones geométrica e incertidumbres. PTV ha sido separado en dos componentes: Un margen interno y un margen de Configuración (Set-Up) (SM). Clasificar los Órganos a Riesgo dependiendo a su respuesta a la radiación. Definición de Planificación de Órganos a Riesgo (PRV). Reporte de dosis a OAR/PRV. Introducción de Índice de Conformidad (IC). Da recomendaciones en gráficos.

MARGEN DE CONFIGURACION ; SET-UP MARGIN ( SM ) SM es el margen que debe agregarse para tener en cuenta específicamente las incertidumbres (inexactitudes y falta de reproducibilidad) en la colocación de los pacientes y en la determinación de los haces terapéuticos durante la planificación del tratamiento y durante todas las sesiones de tratamiento.

MARGEN DE CONFIGURACION ; SET-UP MARGIN ( SM ) Pueden haber muchas incertidumbres (inexactitud y falta de poder reproducir) en el posicionamiento del paciente y alineamiento del Haz durante la planificación del tratamiento y durante todas las sesiones de tratamiento. Estas incertidumbres dependen de factores como: Variación en el posicionamiento del Paciente. Incertidumbres mecánicas del equipo (Movimientos del gantry, colimadores y mueble). Incertidumbres Dosimétricas. Transferencia de errores de configuración de CT y simulación a la unidad de tratamiento. Factor del Error Humano.

PTV = CTV + La Combinación de IM & SM ITV = CTV + IM PTV = CTV + La Combinación de IM & SM

INDICE DE CONFORMIDAD ; CONFORMITY INDEX (CI) Se define como el cociente del volumen tratado y el volumen de PTV. Puede ser empleado cuando el PTV esta completamiento encerrado por el Volumen Tratado. Puede ser usado como parte de la optimización de los procedimientos.

ORGANO A RIESGO ; ORGANS AT RISK (OR) De acuerdo con los modelos funcionales basados en el concepto FSU (Functional Sub Unit) [Withers et al., Kallman et al., Y Olsen et al. ] Con el fin de evaluar la respuesta de fraccionamiento-volumen, se considera que los tejidos de un Órgano en Riesgo son funcionalmente estructuras "SERIADAS" "PARALELAS" O "SERIADAS EN PARALELO". Por ejemplo: La médula espinal tiene una "alta serialidad relativa", lo que significa que una dosis por encima del límite de tolerancia incluso a un volumen pequeño de este OR puede ser perjudicial. Por otro lado, el pulmón tiene una "baja serialidad relativa", lo que significa que el parámetro más importante es el tamaño relativo del volumen que se irradia por encima del nivel de tolerancia.

ORGANO A RIESGO ; ORGANS AT RISK (OR) Clasificados como: En Serie: El órgano completo es una unidad unánime y el daño a un punto causara un daño completo al órgano (Columna Vertebral, Sistema Digestivo). Entonces incluso un punto de dosis es importante. En Paralelo: El Órganos consisten en diversas unidades funcionales y si una parte es dañada el resto del órgano compensa la perdida (Pulmones, Vejiga). La dosis entregada a un cierto volumen o abarajé de dosis es considerado. Paralelo – Serial: Riñón: Glomérulos- Paralelo, Túbulos-Serial. Corazón: Miocardio - Paralelo, Arterias Coronarias - Serial

PLANIFICACCION ORGANO A RIESGO ; PLANNING ORGAN AT RISK VOLUME (PRV) Este es un Volumen que da a consideración los Movimientos de los Órganos a Riesgo durante el Tratamiento. Un margen integrado debe ser añadido al Órgano a Riesgo para compensar las variaciones e incertidumbres, usando el mismo principio que el PTV. Un PTV mas un PRV pueden ocaccionar Superposicionamiento.

GRAFICOS Estos son usados para delimitar los diferentes Volúmenes y los otros Limites. Son diferentes colores para una interpretación fácil y uniforme. El ICRU 62 Recomienda: GTV – Rojo Oscuro CTV – Rojo Claro ITV – Azul Oscuro PTV – Azul Claro OR – Verde Oscuro PRV – Verde Claro Limites - Negro

DISTRIBUCION DE DOSIS ABSORBIDA La dosis dada a los Tumores debe ser tan homogénea como sea posible. En caso de una dosis Heterogenia el resultado del tratamiento no puede ser relacionado con la dosis. También la comparación entre diferentes series de pacientes se vuelve difícil. Sin embargo, incluso una distribución de dosis perfectamente homogénea es deseable, algunas zonas heterogenias son aceptables dado a razones técnicas

(Wittkamper et al., Brahme et al., Mijnheer et al.). La Heterogeneidad debe ser buscada durante la prescripción del tratamiento, y, en la mejor condición técnica y clínica debería mantenerse entre +7% y -5% de la dosis prescrita. (Wittkamper et al., Brahme et al., Mijnheer et al.).

DOSIS MAXIMA (Dmax) Es la Máxima dosis para el PTV y el Órgano a Riesgo. La Dosis Máxima para tejido Normal es importante para limitar y para la evaluación de los efectos adversos del tratamiento La Dosis es Reportada como Máxima solo cuando un Volumen de Tejido de un diámetro no mayor de 15mm esta envuelto (Volúmenes mas pequeños son considerados órganos pequeños como lo son los ojos, nervio óptico y laringe). Cuando la Dosis Máxima por fuera del PTV excede la dosis prescrita se identifica un “Punto Caliente”

DOSIS MINIMA (Dmin) Es la Dosis mas Pequeña en el volumen definido. En contraste con la Dosis Máxima Absorbida, ningún limite de dosis es recomendada cuando se reporta la Dosis Mínima.

PUNTO CALIENTE Representa el Volumen por fuera del PTV el cual recibe una dosis mas grande que el 100% de la dosis especificada. Un Punto Caliente es considerado significante solo si el diámetro mínimo excede 15mm (en órganos pequeños como los ojos, el nervio óptico, laringe, ect. un diámetro mas pequeño que 15mm es solo considerado significante).

PUNTO DE REFERENCIA DEL ICRU Debe ser seleccionado de acuerdo la los siguientes criterios generales: La dosis a la zona debe ser clínicamente relevante. El punto debería ser fácil de definir en una forma clara y ambigua. El punto debería ser seleccionado para que la dosis sea correctamente determinada. El punto debe ser en una región donde no hay un Gradiente de dosis pronunciada.

PUNTO DE REFERENCIA DEL ICRU Las recomendaciones llegaran a ser alcanzadas si el punto de referencia del ICRU es localizada: Siempre en el Centro (O en la parte central del PTV). Cuando posible en la intersección del Haz. .

REPORTAJE Debería ser hecho para realizar intercambio de información entre los diferentes centros. Es importante que los tratamientos realizados en diversos centros sean reportados de la misma manera, usando conceptos y definiciones iguales. De acuerdo con las Recomendaciones del ICRU, como los requerimientos básicos los siguientes siempre deben ser reportados: La dosis en el punto de Referencia del ICRU. La Máxima Dosis al PTV. La Dosis Mínima al PTV

REPORTAJE Información adicional la cual es considerada como relevante también debe ser añadida. Esta puede estar relacionada con: Una descripción mas exacta y detallada de la distribución de la dosis, dosis abarajé y desviación estándar. Histogramas de Dosis-Volumen. Una descripción detallada de la dosis a los diferentes sitios anatómicos (Incluyendo los órganos a riesgo) Reportando esta información adicional contribuye al desarrollo y mejoramiento de la Radioterapia

NIVELES DE EVALUACION DE LA DOSIS PARA REPORTAJE

NIVEL 1 – TECNICAS BASICAS- Estándar Mínimo, Reportaje 2-D (Usando tablas de dosis) Acorde a las recomendaciones del ICRU, como requerimientos básicos, las siguientes dosis deben ser siempre reportadas: La dosis del punto de referencia del ICRU y sus variaciones a lo largo del eje central del haz. La dosis Mínima del PTV. La dosis Máxima del PTV

NIVEL 2 – TECNICAS AVANZADAS- Prescribiendo y reportando nuevas técnicas (Utilizando Dosimetría Computarizada e Imágenes 3D). Distribución de dosis computarizada para aviones. NIVEL 3 – DESARROLLO DE TECNICAS- Investigación opcional y reportaje del desarrollo (Utilizando técnicas para el cual los criterios no han sido establecidos) Distribución de Dosis computarizada para volúmenes.

CONCLUSION La apropiada identificación y delimitación del GTV es el factor mas importante en el tratamiento. Los otros volúmenes como el CTV, PTV, ITV deberían ser apropiadamente delimitados también. Los errores como el Error de Configuración (Set-Up) y el error humano deberían ser los mínimos. La prescripción, fraccionamiento y calculo de la dosis deberían ser hechas de la misma manera en los diferentes centros del mundo para el apropiado intercambio de información y reportaje.