Reunión científica ordinaria n°5 Caso clínico n° 5 Oclusión intestinal   Disertantes: Dr. Héctor Martin Goio Médico Especialista en Medicina Interna. UNC Servicio clínica medica CPM DR. Mario Eduardo Arias Medico especialista en cirugía Servicio de cirugía CPM Dr. Osvaldo Javier Mesa Medico especialista en ginecología y obstetricia. Servicio de ginecología y obstetricia CPM. 20 de octubre de 2011

Reunión científica ordinaria n°5 PACIENTE DE SEXO FEMENINO, 34 AÑOS DE EDAD, AMA DE CASA, CONSULTA POR GUARDIA POR PRESENTAR DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO, A PREDOMINIO DE EPIGASTRIO E HIPOCONDRIO IZQUIERDO, CONTINUO, INTENSO, NO CEDE CON ANTIESPASMODICOS, ACOMPAÑADO DE VOMITOS ALIMENTICIOS Y POSTERIORMENTE BILIOSOS, DE 72 HS DE EVOLUCION. CATARSIS POSITIVA PREVIA A CONSULTA, NO REGISTRO FIEBRE. FUM 7 DIAS PREVIOS A CONSULTA.   20 de octubre de 2011

ANTECEDENTES PATOLOGICOS ANTECEDENTES GINECOLOGICOS: MENARCA 13 AÑOS CICLOS REGULARES 28/3 NULIPARA, NULIGESTA. IRS 15 AÑOS. INFERTILIDAD. INSEMINACION FALLIDA. º2006 LAPAROTOMIA POR EPI. SALPINGECTOMIA + OFORECTOMIA IZQUIERDAS. CRISIS DE PANICO

EXAMEN FISICO Afebril TA :120/60 Fc :80 Peso: 45 kg Talla: 160 cm Deshidratación cutáneo mucosa Abdomen: blando, no defendido dolor a palpación profunda en hipocondrio izquierdo punto epigástrico+ Mac Burney – Blomberg – tacto rectal: ampolla vacía sin lesiones. Renal: sin hallazgos Respiratorio: sin hallazgos

13/10/09 internación para evolución

Estudios complementarios Radiografías tórax: normal. Radiografía directa de abdomen: sin niveles hidroaereos, abundante materia fecal.

Estudios complementarios Ecografía abdominal: Hígado y vías biliares normales. Páncreas normal. Bazo normal. Riñones normales. Sistema pielocalicial normal. Aorta abdominal normal. Asas intestino delgado dilatadas con signos de floculación.

Estudios complementarios Ecografía ginecológica: Útero en anteversión, eje medio, contorno definido, dimensiones conservadas, endometrio 0.60 cm long: 4,96 cm de fondo a istmo. Transv. 4,37cm. Ant/post 2,57 cm. Ovario derecho normal contorno definido, dos quistes 1,10 x 0,98 cm. Ausencia quirúrgica ovario izquierdo. Leve colección FSD.

Estudios complementarios Laboratorio: GR: 4630000/mm3 HTO: 42% Hb: 14 g/l VSG: 5 mm/h GLUCEMIA: 1,05 g/l CALCIO: 7,96 mg% LDH: 563 UI/l AMILASA: 43 UA/l GOT: 21 UI/l GPT: 19 UI/l FAL: 145 UI/l BT: 0,56 ORINA COMPLETA: SIN HALLAZGOS PATOLOGICOS.

Diagnostico Oclusión intestinal – bridas?

Evolución Mejoría sintomática Responde a tratamiento Comienza con tolerancia liquida y solida Alta el 15/10/2009 Control por consultorio externo

20/10/2009 ingresa por guardia Ídem sintomatología, con marcada deshidratación Varios días de evolución, no consulta por pánico. Estudios complementarios realizados días antes de ingreso:

Rx directa abdomen: no se observan niveles hidroaereos. Ecografía ginecológica no realizada. Laboratorio: GR: 5940000 HTO: 54 Hb: 18,5 GB: 14740 Ns 82% VSG: 3 PCR: negativa. UREMIA: 0,76 GLUCEMIA: 1,36 CA 125: 15 ORINA COMPLETA: HEMOGLOBINURIA +++, CILINDROS HIALOLEUCOCITARIOS. EXUDADO VAGINAL: ALGUNOS LEUCOCITOS, FRECUENTES HEMATIES, ESCASA FLORA MICROBIANA.

EXAMEN CLINICO MARCADA DESHIDRATACION CUTANEO MUCOSA. TA 90/40 OLIGOANURIA ABDOMEN: BLANDO NO DEFENDIDO, DOLOR A PALPACION HIPOGASTRICA PUNTOS DOLOROSOS NEGATIVOS RHA DISMINUIDOS. RENAL: NORMAL. RESPIRATORIO: NORMAL. EXAMEN GINECOLOGICO: NORMAL

ESTUDIO COMPLEMENTARIO TAC ABDOMINO PELVICA: SIN HALLAZGOS PATOLOGICOS. NO ADENOPATIAS, NO LIQUIDO LIBRE.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS LABORATORIO 21/10/2009 GR 5610000 HTO: 50 % Hb: 17,4 g/l GB: 13830 /mm3 Ns 83% UREMIA: 1,13 g/l CREATININEMIA: 22,5 g/l Na: 130 mEq/l K: 2,8 mEq/l PT: 7,07 g/dl Alb. 5,3 g/dl (VR: 3,5-4,8) ORINA COMPLETA: hematuria abundante, cilindros céreos, hialinos. UROCULTIVO: sin desarrollo. SEROLOGIA PARA ETS. No reactivos.

TRATAMIENTO HIDRATACION ANTIBIOTICOPROFILAXIS. GASTROPROTECCION. CONTROL DE DIURESIS. SONDA NASOGASTRICA ASPIRATIVA.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES ABDOMEN AGUDO MEDICO: Metabólico: CAD, IRA, síndrome urémico, EII, etc. ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO: INFLAMATORIO: apendicitis, pancreatitis, diverticulitis, abscesos viscerales, Eii (Cronh), TBC, HIV… PERFORATIVO OBSTRUCTIVO: Ileo mecánico, bridas, tumores. HEMORRAGICO: aneurisma aorta, emb. Ectópico. ISQUEMICO: infarto mesentérico. TRAUMATICO: bazo, hígado, mesenterio… GINECOLOGICO: EPI, Endometriosis. MIXTO.

Evolución clínica Marcado deterioro del estado general. Taquicardia, taquipneica, oligoanurica, marcada perdida ponderal, caquexia, deterioro cognitivo. Importante debito por sonda nasogástrica.

Laparotomía exploradora urgente!!

Foja quirúrgica Incisión mediana infraumbilical.Asa yeyunal adherida a pared posterior de abdomen a 15 cm de válvula ileocecal. Se observa lesión con estricturas de aproximadamente 10 cm de extensión conformando estenosis.

Se reseca dicha área y realiza unión termino terminal. Deriva material a anatomía patológica.

Post operatorio Buena evolución post quirúrgica, con pronta mejoría clínica y analítica, comenzando 24 hs posteriores con tolerancia liquida y luego solida. Alta 29/10/2009 Controles por consultorio externo: buena evolucion de herida, ganancia ponderal, deseos de embarazo.

Anatomía patológica Pared de íleon donde se observa estroma endometrial hasta la capa muscular propia

Oclusión intestinal por endometriosis Diagnostico Oclusión intestinal por endometriosis

ENDOMETROSIS

DEFINICION Es la presencia de tejido endometrial fuera de su localización habitual (Endometrio ectópico) que mantiene relación con la función ovárica y responde a los estímulos de este al igual que el endometrio ortotópico. Afecta a mujeres en edad fertil. Tiene relacion con ciclos menstruales.

CLASIFICACION Interna (Adenomiosis) Externa ( Endometrosis) CLASIFICACION DE ACOSTA Leve: lesiones recientes superficiales Moderada: lesiones en uno o ambos ovarios, pequeños endometriomas , adherencias peri ováricas y peritubaricas Grave: lesiones en uno o ambos ovarios, endometriomas mayor a 2 cm, múltiples adherencias, trompas obstruidas, compromiso del tubo digestivo y urinario.

ETIOLOGIA Causa desconocida PATOGENIA Hiperplásicas: Por hiperplasia de endometrio Metaplásicas: Como resultado de una metaplasia del epitelio celomico o de sus derivados. Disembrioplásicas: De poca aceptación por transformación de restos embrionarios. Migratorias: a) Metastásicas :por vía linfática y venosa b) Implantación: Varias teorías la mas aceptada (Sampson) trozos de endometrio llegarían por medio de las trompas al peritoneo por la acción antiperistáltica tubárica en forma de menstruación retrograda.

DIAGNOSTICO Clínica: Asintomatico 50% Dolor, dismenorrea, dispareunia. Hipermenorrea, amenorrea Infertilidad Trastornos gastrointestinales y urinarios (sangrados) Astenia Ecografia ginecologica - RNM Laboratorio: CA 125 elevado pero no especifico ya que aumenta en varias patologías Laparoscopia: determina el diagnostico de certeza por la visualización directa de las lesiones y toma de biopsia

TRATAMIENTO MEDICO: Hormonal: Con estrógenos-progestágenos logrando un estado de seudoembarazo. Danazol: 200 a 800 mg día durante 3 a 6 meses inhibe la respuesta hipofisaria de GnRH disminuyendo la liberación de gonadotrofinas. Gestrinona: acción antiestrogenica y antiprogestágeno Análogos agonistas de la LH-RH (hormona liberadora de hormona luteinizante. TRATAMIENTO QUIRURGICO

EVOLUCION La endometriosis no tiene tendencia a la curación espontanea y si a progresar durante la época de actividad sexual, pero retrograda después de la menopausia. Puede dar lugar a serias complicaciones una de las mas graves es la oclusión intestinal por adherencias

…y a los tres meses del alta:

MUCHAS GRACIAS…!