TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO Dra: Eliana Guzman ( Servicio de Ginecología- Obstetricia) Dra. Pamela Maureira ( Servicio de Clínica Médica) 18/05/2011

Cuál es la magnitud y consecuencias de los trastornos hipertensivos en el embarazo ?

Enfermedad descripta hace más de 2000 años, continúa siendo uno de los mayores problemas para la salud de las madres y sus recién nacidos. Cada 3 minutos muere una mujer en el mundo debido a complicaciones de la Preeclampsia. (OMS-OPS-CLAP 2006)

EPIDEMIOLOGÍA Trastornos hipertensivos complican alrededor del 10% de los embarazos, las formas severas, constituyen el 4.4% de todos los nacimientos. En países subdesarrollados puede alcanzar una incidencia cercana al 18%. La preeclampsia-eclampsia es responsable de 200.000 muertes maternas por año en el mundo, y se asocia con un aumento de 20 veces en la mortalidad perinatal. ( WHO 2002 / OMS-OPS-CLAP 2006)

OMS-UNICEF-FNUP 2001

Ministerio de Salud de la Nación DEIS 2008. Dirección de Estadisticas e Información en Salud 2008. Ministerio de Salud de la Nación

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS HTA GESTACIONAL PREECLAMPSIA Y ECLAMPSIA HTA CRÓNICA HTA CRONICA CON PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA

PREECLAMPSIA HTA PROTEINURIA (300mg/24hs, ++ o más, 0.1g/l) Con o sin Edemas ACOG 2004 American College of Obstetricians and Gynecologists. Diagnosis and management of preeclampsiaand eclampsia.Obstet Gynecol 2004.

PROTEINURIA Proteinuria/24hs Tiras reactivas trazas 15-30mg/dl + 30-100mg/dl -------300mg/24hs ++ 100-300mg/dl +++ 300-1000mg/dl ++++ >1000mg/dl Waugh et al. Optimal bedside urianalysis for the detection of proteinuria in hypertensive proteinuria: a study of diagnostic accuracy? BJOG. 2005; 112:412-417.

ACOG Fisiopatology, Diagnosis and management of preeclampsia 2004. FISIOPATOLOGÍA ACOG Fisiopatology, Diagnosis and management of preeclampsia 2004.

Preeclampsia La reducción del vol plasmático es la característica principal de la preeclampsia (9% menor que en el embarazo normal). Vasoespasmo. Reducción media del 25% del IFG secundario a vasoespasmo y a edema endotelial de los capilares glomerulares. Aumento del ác úrico. ACOG 2004 American College of Obstetricians and Gynecologists. Fisiopatology, Diagnosis and management of preeclampsia.

Cambios en el embarazo normal y en preeclampsia

Renal Hiperfiltración glomerular. FPR y el IFG aum 50% en gestación normal, por lo que creat, urea y ác úrico (AU). Dism presión oncótica PE: endoteliosis glomerular y el vasoespasmo un 25% el FG----aum AU Aum AU mejor indicador pronóstico fetal que las cifras de TA (AU>5mg/dl). Lancet 1976

Ác úrico como predictor? Accuracy of serum uric acid as a predictive test for maternal complications in pre-eclampsia: bivariate meta-analysis and decision analysis. Koopmans C M et al. Eur J Obstet Gynecol and Reprod Biology. 2009;146:8-14 Accuracy of serum uric acid in predicting complications of pre-eclampsia: a systematic review. Thangarayinam S et al. BJOG. 2006;113:369-378 Ac úrico como predictor de complicaciones maternas en mujeres con preeclampsia. (2004-2007). AU: 270, 350, 450, 540 umol/L. (5.5mg/dl=325umol/L)

Por qué presentan proteinuria? Hiperfiltración? Alteración en capacidad reabsortiva tubular? Por shunt en membrana glomerular que aumenta la excreción de albúmina. Pérdida de selectividad de carga negativa? Daño cél endotelial? Podocito intacto * Cornelis et al. The kidney in normal pregnancy and preeclampsia. Seminars in nephrology. 2011; 31(1):4-14. * Lindheimer MD, Kanter D. Interpreting abnormal proteinuria in pregnancy: the need for a more pathophysiological approach. Obstet Gynecol. 2010;115:365-75.

Función hepática 10% de PE severas. Depósito de fibrinógeno en sinusoides hepáticos. Aum moderado de transaminasas (HELLP, hígado agudo graso del emb) TGO >75UI, >150 UI mayor morbilidad materna.* * Duckit et al. Risk factors for preeclampsia at antenatal booking:systematic review of controlled studies. BMJ. 2005; 330:356.

Cambios hematológicos Aumento en generación de trombina, disminución de act AT III. Trombocitopenia. <100.000 solicitar estudio de coagulación Hemólisis intravascular microangíopática.

Cambios hemodinámicos 1 Aumenta GC (30-50%), pico máx entre 25-30 sem. (Vol Cardíaco aum 20-30%, FC aum 15-20lpm sem 32) TA= GC x RVP Disminuye hacia la mitad del embarazo, luego aumenta gradualmente hasta el final. Prog, sust VD. TA hasta el final del emb. TAM 5-10mmHg.

Cambios hemodinámicos 2 Aumento del volumen sanguíneo (40-50%) Mayor aumento del vol plasmático (50%) con respecto al aumento de GR (18-30%)

Qué sucede en PE? Aumento de RVS, con disminución del vol intravascular y vol/min normal o dism leve?. Modelo hiperdinámico, con aum de GC y RVS normal o levemente aumentada?.

ESTUDIOS HEMODINÁMICOS Clark Wallenburg Cotton Mabie (n:10) (n:22) (n:45) (n:41) EG 36-38 sem PE PE PE GC (l/min) 6.2 (+43%) FC (lpm) 83 (+17%) RVS (d/cm/s2) 1210 (-21%) 2475 2726 2293 RVP (d/cm/s2) 78 (-34%) P oncót (mmHg) 18 (-14%) TAM 90.3 NS PCP 7.5 NS 8 10 8.3 PVC 3.6 2 4 4.8 ITVI (g/m/m-2) 48 IC (l/min/m2) 3.8 4.1 4.4 *1. Clark et al. Central hemodynamic assessment of normal term pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1989 *2. Wallenburg. Hemodynamics in hypertensive pregnancy. Handbook of hypertension. 1988. *3. Cotton. Hemodynamic profile of severe pregnancy-induced hypertension. Am J Obstet Gynecol. 1988. *4. Mabie. The hemodynamic profile of severe preeclamptic patients requiring delivery. Am J Obster G. 1989.

Preeclampsia severa TAS >=160-170mmHg, TAD >=110mmHg Proteinuria >=5g/24hs Oliguria <400ml/24hs Alteraciones visuales cerebrales Dolor epigástrico, náuseas y vómitos Edema pulmonar Deterioro función hepática Trombocitopenia Magee et al. SOGC clinical practice guideline: diagnosis, evaluation and management of the hypertension disorders of pregnancy. J Obstet Gynaecol. 2008; 30:s1-s48.

SINDROME HELLP HEMÓLISIS: anemia hemolítica microangiopática. La CID se observa en el 20-40% de las pacientes con HELLP. ELEVACIÓN DE ENZIMAS HEPÁTICAS TROMBOCITOPENIA (LA HTA Y LA PROTEINURIA PUEDEN ESTAR AUSENTES O SER MÍNIMAS!)

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE HELLP Hemólisis (frotis anormal en sangre periférica, LDH > 600 IU/l) Aumento de la bilirrubina (mayor de 1.2mg/dl) Elevación de enzimas hepáticas TGO mayor de 72 IU/l Trombocitopenia menor de 100.000/mm3 Sibai B. Hipertensión. En Obstetricia. Gabbe. 2004. Cap 28: 945-1004.

HELLP Riesgo materno aumentado para desarrollo de fallo renal agudo, edema pulmonar, ascitis, derrame pleural, ruptura hepática, desprendimiento de placenta y CID. 70% se presenta anteparto, 30% restante postparto, la mayoría dentro de las pras 48hs. Hematoma subcapsular.

ECLAMPSIA Convulsiones o coma en el contexto de preeclampsia. 20-30% post-parto!!. Etiopatogenia: vasoespasmo? edema cerebral?, microangiopatía trombótica con microinfartos y hemorragia petequial? Eclampsia atípica: degeneración hidrópica.* *Newman et al. Association of eclampsia and hydatidiform mole: case report and review of the literatura. Obstet Gynecol Surv. 1988;43:185.

Que solicitamos? Hemograma Hepatograma Función renal LDH Ác úrico Estudio de coagulación (si plaq <100.000/mm3) Proteinuria

Qué solicitamos? Monitoreo fetal anteparto. Ecografía obstétrica. Ecodoppler fetal. 30% PE severas presentan RCIU asimétrico.

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO PREECLAMPSIA Disminuir TA mayor de 160/110mmHg, para prevenir complicaciones maternas: cerebrovasculares (hemorragia intracerebral) y cardiovasculares (EAP). Disminuir riesgo de eclampsia: sulfato de magnesio. TRATAMIENTO DEFINITIVO : PARTO!!! * Magee et al. Control of hypertension in pregnancy. Current Hypertension Reports. 2009;11:429-436.

MANEJO DE FLUIDOS Manejo restrictivo de fluidos EV en embarazo. 80ml/h; 1ml/kg/hora * No existe evidencia del beneficio en la expansión con fluidos ** Menor prolongación del embarazo y mayor requerimiento de oxígeno fetal en ptes aleatorizadas a expansión (n:111) vs manejo restrictivo (n:105).*** * Crowly T. The management of severe pre-eclampsia/eclampsia. RCOG guideline. 2006; nro 10(A). ** Duley et al. Plasma volume expansion for treatment of women with pre-eclampsia. Cochrane Database Syst Rev. 2000(2):CD00185. *** Ganzevoort et al. A randomised controlled trial comparing a temporaising management strategy with plasma volume expansion with one without plasma volume expansion. BJOG. 2005; 112:1358-1368.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Reposo en cama : Bed rest with or without hospitalisation for hypertension during pregnancy In The Cochrane Meher S, Abalos E , Carroli G. Library, Issue 4, 2005. 4 estudios (449 mujeres) Resultado: Sin efecto

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO LABETALOL : estudios ramdomizados lo comparan nicardipina o metildopa han demostrado que este es eficaz y generalmente seguro durante el embarazo. Bloqueantes Ca: Nifedipina de liberación sostenida (30 mg) y nicardipina liberación inmediata. Magee L, Duley L. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003

ALFAMETIL- DOPA: ha sido uno de los fármacos más utilizados en las mujeres embarazada y seguros para el feto , sin embargo, es un agente antihipertensivo leve . SULFATO DE MAGNESIO ( SO4 Mg): farmaco más utilizado para la prevención de convulsiones en las mujeres con preeclampsia grave. Abalos E et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007; CD002252.

Oral beta-blockers for mild to moderate hypertension during pregnancy. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy. Abalos E et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007; CD002252. Oral beta-blockers for mild to moderate hypertension during pregnancy. Magee L, Duley L. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003 The CHIPS pilot trial (control of hypertension in pregnancy study). Magee L A. J Ostet Gynaecol Can. 2006; 28:416.

Tratamiento de la Hipertensión leve a moderada En la práctica No existen evidencias claras que avalen o refuten el uso de antihipertensivos para la hipertensión leve a moderada del embarazo. Si se utilizan antihipertensivos, no hay evidencia acerca de cuál es mejor.

SO4Mg: para qué? The MAGPIE Trial collaborative group. Do women with preeclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulfate? A randomised placebo controlled trial. Lancet 2002; 359:1877-1889. SO4Mg para la prevención de convulsiones en las mujeres con preeclampsia. N: 10.141 mujeres con PE en 33 países. 25% con PE severa y 15% con signos de eclampsia inminente al momento de la aleatorización. La tasa de eclampsia fue significativamente más baja en aquellas asignadas al SO4Mg (0,8% contra 1,9%; RR 0.42; IC 95%: 0.29; 0.60). Menor mortalidad materna.

SO4Mg: prevención convulsiones 4g EV dosis de carga luego infusión continua a 1g/hora (rango terapéutico 4.8-8.4mg/dl) Enlentece conducción neuromuscular y deprime la irritabilidad del SNC. Disminuir dosis si la diuresis es menor de 30ml/h por excreción renal. Convulsión: 2g extra o aum infusión a 1.5-2g/h* * The collaborative Eclampsia trial. Which anticonvulsivant for women with preeclampsia?. Lancet; 1995; 345:1455-1463.

SO4Mg: prevención convulsiones 4-6 g EV de carga Mantenimiento 1-3g/hora (6g EV en 15-20´, luego 2g/hora) No existe consenso sobre dosis óptima Alexander JM. Selective magnesium sulfate prophylaxis for the prevention of eclampsia in women with gestational hypertension. Obstet Gynecol. 2006;108(4):826-32.

Toxicidad sulfato de Mg (Rango terapéutico: 4.8-8.4 mg/dl) 1- Disminución de ROT (8-12 mg/dl) 2- Sensación de calor, rubor cutáneo (9-12mg/dl) 3- Somnolencia, habla dificultosa (10-12mg/dl) 4- Parálisis muscular (15-17mg/dl) 5- Depresión respiratoria (15-17mg/dl) 6- Paro cardíaco (30-35mg/dl) * Contraind: miastenia gravis, bloqueo. Relativa: insuficiencia renal, IAM reciente.

CONTROL SO4Mg CLÍNICO !! Diuresis ROT Frecuencia respiratoria Estado de conciencia

SULFATO DE MAGNESIO La Organización Mundial de la Salud (OMS), la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO), y la Sociedad Internacional para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo (ISSHP) recomiendan la terapia con sulfato de magnesio para la prevención de la eclampsia en mujeres con preeclampsia leve o graves.

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda el uso de sulfato de magnesio en mujeres con preeclampsia grave y reconoce la falta de consenso en preeclampsia leve. ACOG Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Obstet Gynecol. 2002 Jan;99(1):159-67.

SE PUEDE PREDECIR? Evaluar factores de riesgo

Ác úrico como predictor? Accuracy of serum uric acid as a predictive test for maternal complications in pre-eclampsia: bivariate meta-analysis and decision analysis. Koopmans C M et al. Eur J Obstet Gynecol and Reprod Biology. 2009;146:8-14 Accuracy of serum uric acid in predicting complications of pre-eclampsia: a systematic review. Thangarayinam S et al. BJOG. 2006;113:369-378 Ac úrico como predictor de complicaciones maternas en mujeres con preeclampsia. (2004-2007). AU: 270, 350, 450, 540 umol/L. (5.5mg/dl=325umol/L)

Prediction of maternal complications and adverse infant outcome at admission for temporizing management of early-onset severe hypertensive disorders of pregnancy Ganzeevoort W et al. Am J Obstet Gynecol. 2006; 195:495-503 Post hoc analisis de trial (A randomised controlled trial comparing a temporaising management strategy with plasma volume expansion with one without plasma volume expansion. Ganzevoort W et al. BJOG. 2005;112:1358-1368) 216 ptes, PE severa, HELLP, eclampsia, RCIU. 24 a 34 sem. Ningún marcador confiable.

Prediction of maternal complications and adverse infant outcome at admission for temporizing management of early-onset severe hypertensive disorders of pregnancy Ganzeevoort W et al. Am J Obstet Gynecol. 2006; 195:495-503 Post hoc analisis de trial (A randomised controlled trial comparing a temporaising management strategy with plasma volume expansion with one without plasma volume expansion. Ganzevoort W et al. BJOG. 2005;112:1358-1368) 216 ptes, PE severa, HELLP, eclampsia, RCIU. 24 a 34 sem. Ningún marcador confiable.

Riesgo cardiovascular en RN? Kajantie E. Pre-eclampsia is associated with increased risk of stroke in the adult off.spring: the Helsinki birth cohort study. Stroke. 2009; 40:1176-1180. Ferreira . Preeclampsia and increased blood pressure in the off-spring: meta-analisis and critical review of the evidence. J Hypertens. 2009; 27:2051-2058.

MUCHAS GRACIAS !!!!!!