Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC Prof. Dra. Lidia Ester Valle Hospital General de Niños Pedro de Elizalde 2009

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC 03/12/09 3ª Consulta; aparición de lesiones papulosas pequeñas distribuidas en cara, c. cabelludo, tronco y miembros; con predominio en región inguinal y lumbosacra. Lesiones en pliegue retroauricular. Algunas purpúricas (petequiales). En miembros inferiores lesiones de eccema leves. Paciente RL – 4 meses – masc. 24/10/08 1ª Consulta; exantema pápulo-eritematoso generalizado céfalo caudal. Se solicita serología viral. 06/11/09 2ª Consulta; continúa con el exantema; serología citomegalovirus positiva. HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC Prurigo: Erupción monomorfa de seropápulas, no confluentes; el aspecto de “gota de cera”. Tronco, miembros y plantas (respeta cara, genitales y mucosas). Afecta a lactantes y niños en verano luego de picaduras de insectos, alteraciones gastrointestinales, nerviosas o fiebre. Paciente RL – 4 meses – masc. D.P.: Tuberculides Histiocitosis a células de Langherans Prurigo HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC Se caracteriza por la acumulación de histiocitos atípicos junto con linfocitos, eosinófilos e histiocitosis normales, que forman infiltrados típicos de esta entidad y que son responsables de las lesiones osteolíticas y/o el compromiso de otros órganos, por acción de las citoquinas que producen al ser activados. Histiocitosis de células de Langerhans Resultado de una proliferación reactiva o neoplásica de las células del retículoendotelial sistema, de etiología y patogenia no determinadas, cuya evolución y pronóstico son poco claros. HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC La erupción puede ser extensa, eritomatopapulosa confluente; en ocasiones, petequial; con compromiso del cuero cabelludo, cara y tronco, en especial en pliegues retroauricular, inguinal y axilar. El compromiso severo de piel es un signo de mal pronóstico. La impronta de las lesiones por raspado, a menudo puede llevar a un fácil y rápido diagnóstico. Histiocitosis de células de Langerhans Su frecuencia se estima en 0.6 casos cada millón de niños menores de 15 años. Las lesiones cutáneas son frecuentes (más en los lactantes); En su forma más común, se manifiesta como pápulas pequeñas marrones o rojas, que pueden formar vesículas, úlceras, costras seborreicas o hemorrágicas. HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC Histiocitosis de células de Langerhans , lesiones dermatológicas HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC Las tuberculosis cutáneas son causadas por el Mycobacterium tuberculosis, bovis y eventualmente por una cepa atenuada de Mycobacterium bovis, el bacilo de Calmette Guerin. La tuberculosis es una de las afecciones más antiguas de la humanidad, afecta en especial los pulmones aunque en la tercera parte de los casos existe también afectación de otros órganos entre los cuales se incluye la piel. HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC La infección cutánea y subcutánea tiene lugar a través de tres vías: 1) inoculación directa (chancro primario, tuberculosis cutánea verrugosa u orificial); 2) diseminación hematógena desde un foco interno (lupus vulgar, tuberculosis miliar, goma tuberculoso) y 3) extensión desde un ganglio afectado (escrofuloderma). HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC Clasificación La más aceptada en la actualidad considera dos formas clínicas. Tuberculosis cutáneas típicas, cumplen con los postulados de Koch: a) posibilidad de demostración bacilar en frotis; b) cultivo; c) histopatología definida (granuloma tuberculoso y d) inoculación animal. Tuberculosis cutáneas atípicas, también llamadas tuberculides, no cumplen con los postulados de Koch. HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC Primoinfección cutánea tuberculosa Complejo primario Miliar diseminada Reinfección cutánea tuberculosa Lupus vulgar Tuberculosis colicuativa Escrofuloderma Goma tuberculoso Pseudomicetoma tuberculoso Tuberculosis orificial o ulcerosa Tuberculosis verrugosa cutánea Tuberculosis por vacunación con BCG Tuberculosis cutáneas atípicas Tuberculides Eritema indurado Eritema nudoso Liquen escrofuloso Tuberculide pápulo necrótica HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC Miliar diseminada Esta forma clínica es de muy rara aparición, el foco inicial puede ser pulmonar o meníngeo, se presenta por invasión bacilar hematógena. El enfermo tiene sus defensas muy disminuidas, afectando en general a lactantes y niños pequeños. El test de tuberculina es negativo. Las lesiones están diseminadas, en cualquier parte del cuerpo, son máculas o pápulas, vesículas, pústulas, costras, lesiones hemorrágicas o purpúricas (vasculíticas). Las lesiones pueden ulcerarse y el dolor puede ser importante. El pronóstico es reservado. HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC Tuberculosis por vacunación BCG (becegeítis) Por aplicación de la vacuna con el bacilo de Calmette y Guérin (BCG). Puede producir ocasionalmente complicaciones locales y generales. La mayoría de las reacciones que provoca la BCG en pacientes inmunocompetentes son eccema, ulceración, infección, cicatrices queloideas o hipertróficas, acompañadas o no de linfadenitis. Pueden producirse reacciones de hipersensibilidad como urticaria, toxicodermia hemorrágica, eritema nudoso, eritema multiforme, granuloma anular. HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC Tuberculosis cutáneas atípicas Tuberculides Las tuberculides son lesiones que aparecen en pacientes con tuberculosis a menudo oculta. Afectan en especial los ganglios linfáticos. Incluyen distintas entidades como eritema nudoso, eritema indurado de Bazin, tuberculide pápulo-necrótica y liquen escrofuloso. HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC Tuberculide pápulo necrótica En la tubercúlide pápulo necrótica tiene lugar una reacción de Arthus con vasculitis y respuesta retardada con formación de granulomas. Afección crónica y asintomática que evoluciona por brotes. HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC Tuberculide pápulo necrótica Las lesiones tienen tendencia a localizarse en las zonas de extensión (codos, rodillas, dorso de manos), pabellones auriculares, glúteos y pene. Se inician como pápulas de 2 a 8 mm, inflamatorias, que se transforman en pústulas y se necrosan y cicatrizan. Puede acompañarse de otras manifestaciones de tuberculosis. HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC Tuberculide pápulo necrótica Es la más común observada en niños Cursa en general con PPD positiva La histopatología confirma el diagnóstico Responde rápidamente a la terapéutica antituberculosa HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC La tuberculosis cutánea ha disminuido en su observación debido a la adecuada terapéutica antibacteriana, los controles en el tiempo y la prevención realizada Las formas más frecuentes en el niño son el escrofuloderma y lupus vulgar Dentro de las formas no típicas la más observada es la tuberculide pápulo-necrótica HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC 2. Criterio clínico dermatológico: se basa en las lesiones cutáneas. 3. Exámenes específicos: Bacteriología para BAAR en lesiones cutáneo-mucosas. Bacteriología para BAAR en esputo y orina. Cultivo en medios adecuados. Método de diagnóstico Se basa en: 1. Criterio clínico general: considera edad, estado general del paciente, actividad laboral, posibilidades de contagio, antecedentes de TBC en otros órganos. Elevado índice de sospecha. HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC 5. Estudios de laboratorio inespecíficos: hemograma completo, eritrosedimentación, estudio para VIH, análisis de orina. 4. Sensibilidad a la tuberculina. Se utiliza PPD (derivado proteico purificado), se obtiene por medio de cultivos de bacilo de Koch en medios sintéticos. La estandarización se hace comparándola con una muestra de PPD base. HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC 8. Estudios complejos: enzimoinmunoensayo, es la detección de (reacción de polimerasa en cadena) PCR del ADN micobacteriano en muestras de piel de pacientes con posible TBC cutánea. 9. Histopatología. 10. Respuesta terapéutica. 6. Estudios de otros órganos: debe hacerse de rutina una radiografía de tórax y ante la sospecha se deben investigar las posibles fuentes de origen. 7. Inoculación animal. HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC Los tuberculostáticos de segunda línea son menos eficaces y se asocian con mayor incidencia de reacciones adversas graves. Entre ellos se encuentran el ácido paraaminosalicílico (PAS), etionamida, cicloserina, kanamicina, amikacina, capreomicina y tiacetazona. Estos fármacos deben ser utilizados por médicos expertos en su manejo. Los fármacos que se utilizan para tratar la tuberculosis se agrupan bajo la denominación de tuberculostáticos de primera o segunda línea. Los tuberculostáticos de primera línea son los más eficaces y resultan esenciales en todo tratamiento de corta duración; ellos son la isoniazida y la rifampicina. Los fármacos suplementarios de primera línea permiten acortar la quimioterapia (pirazinamida) o son muy eficaces pero poseen toxicidad ocasional (etambutol y estreptomicina). HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC Estreptomicina (SM): 15 mg/kg/día, por vía intramuscular (dosis máxima 1g/día). Etambutol (ET): 15 a 25 mg/kg/día. Isoniacida (INH): 5 a 8 mg/kg/día, por vía oral (dosis máxima 300 mg/día). Pirazinamida (PZA): 15 a 30 mg/kg/día, por vía oral (dosis máxima 2 g/día). Rifampicina (RFP): 10 mg/kg/día, por vía oral (dosis máxima 600 mg/día). HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC Referencias Ackerman AB, Kerl H; Sánchez J y col. Ackerman. Dermatología de bolsillo. Edición original. Marbán Libros, S.L. Madrid. España. 2010; 599-604. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH y col. Dermatología. Springer-Verlag Ibérica SA. Barcelona. España. 1995; 133-150.. García Rodríguez JF, Monteagudo Sánchez B y Mariño Callejo A. Tuberculosis cutánea: estudio descriptivo de 15 años. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26: 205-211. Liag MG, Rooney JA, Rhodesk H y col. Cutaneous inoculation tuberculosis in a child. J Am Acad Dermatol 1999; 41: 860-862. HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC Referencias Puerto G. Reacción en cadena de la polimerasa: una contribución para el diagnóstico de la tuberculosis extrapulmonar y de las micobacteriosis. Infecto 2007; 11 (2): 87-94. Tincopa Wong OW, Sánchez Saldaña L. Tuberculosis Cutánea. Dermatol Peru 2003; 13 (3): 195-214. Valle LE. Dermatología general. Enfoque práctico. Primera Edición. Buenos Aires. Argentina. 2008; 533-546. HGNPE

Enfoque clínico-dermatológico de paciente con TBC Muchas gracias!!!! Prof. Dra. Lidia Ester Valle Hospital General de Niños Pedro de Elizalde 2009 HGNPE