SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD DE LAS MEMBRANAS CORIOAMNIÓTICAS ANTES DE QUE INICIE EL TRABAJO DE PARTO.

> Riesgo de infección

 Se produce en el 10% de todos los embarazos.  Aprox. El 60 a 80% de RPM ocurren en gestaciones de término.  Un 90% inician el parto en un tiempo menor a 48 hrs.  RPMp ocurre en un 2 a 4 % de las gestaciones.

ETIOLOGIA

 Infección intraamniótica: Listeria monocytogenes  Infección cérvico-vaginal: tricomonas, bacteroides, Gardnerela, estafilococos, estreptococos.  Aumento en la presión intrauterina  Incompatibilidad del orificio cervical interno  Traumatismos.(tactos vaginales, amnioscopias)  Aborto previo.  Nutricional: déficit de vitamina C, zinc, desnutrición, anemia.  Toxicología: Drogas, Alcohol, Tabaco  Situación transversa

Los marcadores endógenos de la inflamación estimulan la síntesis de prostaglandinas y aumentan la actividad colagenasa y elastasa.

La causa de la Ruptura Prematura de Membranas es una reducción de la resistencia de las membranas. Proteasas Bacterianas

RPM con infección Salida de LA purulento (aunque algunas veces no llega a ser tal) Contractilidad que no cede a la tocólisis Hipertermia Taquicardia materna y fetal Leucocitosis (>15000) con neutrofilia RPM sin infección Salida de LA por genitales Disminución de la altura uterina El signo patognomónico de la corioamnionitis es la presencia del LA purulento seguido por contractilidad aumentada que no cede a la uteroinhibición

 Anamnesis  Exploración obstétrica  Pruebas complementarias

ANAMNESIS Sospecha inicial  Fuga de líquido a través de la vagina Diagnosticó diferencial:  Pérdida del tapón de moco.  Exudado vaginal relacionado con infección.  Emisión involuntaria de orina

 Disminución de la altura uterina.  Ausencia de peloteo fetal.  Palpación más superficial del feto.  Aumento de la intensidad de los tonos fetales.  Posición ginecológica: visualización de salida de liquido transvaginal o compresion del fondo uterino (signo de Bonaire) EXPLORACION OBSTETRICA

 Si se hace un tacto vaginal no introducir el dedo en el orificio cervical. Pero se aprovecha para rechazar la presentación hacia arriba, con lo que saldrá cierta cantidad de líquido amniótico. (signo de Tarnier).  Amnioscopia.  Especuloscopia. EXPLORACION OBSTETRICA

Microscopía: cristalización en hojas de helecho del LA tomado del fondo de saco vaginal posterior. Ecografía: disminución importante del volumen de LA asociado a la referencia de pérdida del mismo por parte de la madre. PH Vaginal: cambio a la alcalinidad por la presencia de LA (papel de nitracina) Ph vaginal 4.5 a 5.5 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Celulas epidermicas Alfafetoproteina Indigo carmin

NO TACTO VAGINAL  Introducir bacterias al útero

 Examen con espéculo estéril: Acumulación de liquido en el fondo del saco vaginal posterior. Observación directa de escape de liquido por orificio cervical  prueba de membranas rotas.

 Papel de Nitracina: Cambia a color azul oscuro con pH > 6.5 (pH LA 7 – 7.7). Sensibilidad y especificidad 93% Falsos Positivos: ○ Sangre ○ Semen ○ Orina alcalina ○ Vaginosis bacteriana ○ Tricomoniasis

 Cristalografía: Imagen en Helecho  Arborización del LA en Portaobjetos. Sensibilidad y especificidad 96%. NO afecta en contaminación por meconio ni alteraciones en pH. Falsos positivos: ○ Semen ○ Moco Cervical ○ >48 hrs de RPM

Acumulación LA en fondo de saco posterior + Prueba papel de Nitracina Imagen en Helecho RPM Diagnóstico Definitivo

Hemograma Examen de orina Proteína C reactiva.

CONDUCTA Supervivencia Neonatal a la edad gestacional en que ocurre RPM.

CONDUCTA INTERNACIÓN  Determinar edad gestacional.  Diagnóstico de confirmación.  Evolución del estado fetal.

Conducta  Gestaciones de termino  Gestciones pretermino

GESTACIONES DE TERMINO:  Presentación.  Índice de bishop. Favorable mayor a 5 Desfavorable menor a 5  Antibióticos. El uso de ATB se ha visto que reduce la morbilidad materna infecciosa (corioamnionitis y endometritis), pero sin reducir la morbilidad neonatal.

 INTERNACION  Detectar factores de riesgo asociados.  Instalar vía EV segura.  Iniciar antibiótico terapia si cuenta con personal de salud capacitado.  Si RPM es mayor de 18 horas usar antibiótico: - Ampicilina 2 gr EV si la gestante no manifiesta signos de alergia medicamentosa, - Otra alternativa: Eritromicina 500 mg cada 8 horas por vía oral, o Gentamicina 160 mg IM.  Si hay fiebre o líquido con mal olor iniciar antibiótico terapia combinada: - Ampicilina 2 gr EV, más Gentamicina 160 mg EV.

MANEJO RPM pre-término Ingreso en hospital, fecha edad de gestación, corroborar RPM 34 – 37 semanas <34 semanas Conducta activa Conducta expectante Inducción del partoCesárea Buscar datos de infección, madurez pulmonar y establecer bienestar fetal

Gestación a término y no existen dudas acerca de la madurez del feto: Inducción de trabajo de parto dentro de las 12 a 14 horas siguientes, restringiendo tactos al máximo. Si fracasa la inducción: CESÁREA La conducta obstétrica variará según la edad gestacional y la madurez del feto:

 Gestación entre 34 y 36 semanas: Manejar igual que feto a término.  Gestación entre 31 y 33 semanas: Administración de corticoides, y antibiótico terapia por 48 horas; y extracción fetal mediante cesárea o inducción de trabajo de parto según condiciones obstétricas.  Gestación menor de 31 semanas: Conducta expectante y manejo multidisciplinario. Maduración pulmonar fetal: Con Betametasona 12 mg intramuscular por día, 2 dosis.

 Edad gestacional SDR Hemorragia interventricular Enterocolitis necrotizante. Sepsis  Infección intraamniótica.  sepsis  Compresión del cordón