Ruptura prematura de membranas

Presentación del tema: "Ruptura prematura de membranas"— Transcripción de la presentación:

1 Ruptura prematura de membranas
Dr. Valeri Latychev, HSJD

2 Definición: La ruptura de las membranas ovulares que ocurre espontáneamente, antes del inicio de labor de parto, con la consiguiente salida de LA y comunicación de la cavidad amniótica con el endocérvix y la vagina.

3 Clasificación: Cuando ocurre antes de las 37 semanas: RPM pretérmino.
Cuando ocurre ≥ de las 37 semanas: RPM a término. Un 80% de las RPM, son a término, un 20% - pretérmino

4 Clasificación: RPM pretérmino previable (≤23sem).
RPM pretérmino “lejos de término” ( /7 sem). RPM pretérmino “cerca de término” ( /7sem).

5 Clasificación: Latencia: tiempo que transcurre desde el momento de RM, hasta el nacimiento del feto. Latencia prolongada: 18hrs- una semana. Latencia muy prolongada: supera una semana.

6 El tiempo que transcurre desde la RPM hasta el parto es inversamente proporcional a la EG cuando ocurre la RPM.

7 Incidencia RPM complica un 8% a 10% de embarazos.
RPMP ( < 37sem.) se presenta en 1% de todos los nacimientos. ( es 2 veces más frecuente en afroamericanas )

8 Anatomía y fisiología de la membrana fetal
Dos capas: Amnios: más delgada e interna. Corion: más gruesa y externa. Se fusionan al final del I trimestre.

9 Anatomía y fisiología de las membranas ovulares
Conforme avanza el embarazo, ocurren cambios a nivel de contenido de colágeno, matriz intercelular. La apoptosis celular lleva al debilitamiento de las MO El remodelamiento de las MO ocurre x la interacción entre las MMP (metaloproteinasas) y TIMP (inhibidores tisulares de las metaloproteinasas)

10 Factores de riesgo Estado socioeconómico bajo.
Sobredistención uterina. Sangrado del II y III trimestre. Bajo IMC materno. Deficiencia de Cu y Ac. Ascórbico. Tabaquismo materno

11 Factores de riesgo Conización o cerclaje Cx.
Enfermedad pulmonar en el embarazo. Desórdenes del tejido conectivo (Sd Ehler Danlos). Labor de parto pretérmino Infecciones x N. gonorrheae, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis

12 Aunque el inicio de la hidrorrea es un evento agudo, hay evidencia que los eventos y factores que llevan a la RPM, son subagudos, o , incluso, crónicos.

13 Complicaciones maternas
Corioamnioitis. DPPNI. _____________________________ Retención de la placenta y hemorragia. Sepsis materna. Muerte materna.

14 Complicaciones fetales y neonatales
Sepsis Distress fetal ( compresión del cordón, desprendimiento de placenta) Óbito fetal (1-2% de las RPM que se manejan conservadoramente).

15 Complicaciones fetales y neonatales
La frecuencia y la severidad de las complicaciones neonatales se relacionan inversamente con le EG de RPM y parto. EG < 32sem ( distress respiratorio, enterocolitis necrotizante, hemorragia interventricular) Secuelas a largo plazo: Enf. Pulmonar crónica, dificultades auditivas y visuales, RM, PCI.

16 Complicaciones fetales y neonatales
RPM duplica el riesgo de sepsis neonatal ( comparando con RN de la misma EG, con las MO intactas). Hipoplasia pulmonar (2 ͣ a oligohidrámnios en el II trimestre, falta de la fase canalicular del desarrollo de alvéolos y bronquiolos terminales).

17 Complicaciones fetales y neonatales
Hipoplasia pulmonar: Complica un 6% de los casos de RPM en promedio. Ocurre en un 50% de los casos de RPM antes de las 19sem. Produce mortalidad de un 70%. Raramente se da si RPM se produce después de las 26sem (0-1,4%)

18 Diagnóstico Visualización directa de LA saliendo a travéz del canal cervical (hidrorrea franca) PH > de las secreciones vaginales (prueba de Nitrazina) Observación del Fenómeno de Arborización ( interacción de proteínas y sales del LA ) en las secreciones vaginales (fondo de saco).

19 Fenómeno de Arborización

20 Prueba de Nitrazina

21 Diagnóstico US obstétrico (ILA↓).
Prueba con Índigo carmín interamniótico ( 1cc + 9cc SF x amniocentesis)

22 Manejo de RPM Dx confirmado:
Se asegura la presentación fetal, ausencia de los Sx de infección, DU, bienestar fetal. TV tiene que ser evitado, o limitado. Antibioticoterapia para la prevención de la transmisión vertical del SGB: (Penicilina G 5mlns UI, luego 2.5mlns IV, cada 4 horas; ó Ampicilina 2gIV, luego 1gIV, cada 4hrs)

23 Manejo de RPM Las pacientes con labor avanzada, infección intrauterina, SU significantivo, trazo de monitoreo fetal No tranquilizante, se benefician de interrupción de embarazo. Si se toma la decisión del manejo conservador, la paciente tiene que ser tratada en un centro del III nivel (posibilidad de atención pronta de accidente de cordón, DPPNI, infección).

24 Manejo de RPM RPM “cerca de término”:
Embarazo de ≥34sem : pronta interrupción del embarazo. Embarazo de sem : Evaluación de la madurez pulmonar e inducción de la misma, si no se documenta. Cuando la madurez se confirma, se tiene que iniciar el parto.

25 Manejo de RPM Embarazo de término:
Se tiene que intentar un parto vaginal prontamente ( inducido con Oxitocina), para disminuir la posibilidad de complicaciones maternas y fetales.

26 Marcadores de madurez pulmonar
En LA: ( amniocentesis ó muestra vaginal ) Fosfatidilglicerol (a partir de las 35sem), fosfatidilinositol, fosfatidiletanolamina, fosfatidilserina. Lecitina / esfingomielina. (> 2). Cuerpos lamelares ( – 40000/μL )

27 Esquemas de maduración pulmonar
Dexametasona, 6mg IM c/12hrs, # 4 dosis. Betametasona, 12mg IM c/24hrs, # 2 dosis

28 Manejo de RPM RPM alejada de término (24-31 6/7sem):
RN nacidos en éstas EG, tienen un alto riesgo de muerte neonatal, y corren el riesgo de desarrollar las complicaciones. La prolongación del embarazo puede reducir éstos riesgos.

29 Manejo de RPM RPM alejada de término ( 24-31 6/7sem ):
Se intenta un manejo conservador hospitalario, hasta el momento que se sospeche la infección intrauterina, se presente un sangrado importante (DPPNI), labor de parto avanzado, o se presentе un monitoreo no tranquilizante.

30 Manejo de RPM RPM alejada de término ( 24-31 6/7sem):
Posibles causas que contraindican la prolongación del embarazo: Prolapso y procúbito del cordón. HIV. Brote primario HVS.

31 Corioamnioitis Clínica: Fiebre materna (≥38°C). Taquicardia fetal.
Taquicardia materna.

32 Corioamnioitis Leucocitosis. (Curso de los esteroides eleva leucocitos x un plazo de 5 a 7 días, leucocitosis de embarazo) Proteína C Reactiva elevada. VES elevada.

33 Corioamnioitis Cultivo (+) del LA
Concentración de Glucosa en LA por debajo de 16-20mg/dL. Tinción Gram (+) x bacteria. Interleuquinas aumentadas en el LA

34 Corioamnioitis: Tratamiento AB:
Ampicilina 2g c/6hrs IV + Gentamicina 3-5mg/kg/día IV. Clindamicina 900mg c/8hrs IV + Gentamicina (alérgicas a la penicilina)

35 Manejo de RPM lejos de término:
Antibioticoterapia: Prolonga significativamente la latencia. Reduce corioamnioitis y endometritis PP. Previene las complicaciones de los RNs ( sepsis neonatal, neumonía, hemorragia interventricular)

36 Manejo de RPM lejos de término:
Antibioticoterapia: Ampicilina 2g c/6hrs IV + Eritromicina 250mg c/6hrs IV, luego Amoxicilina 250mg c/8hrs VO + Eritromicina 333mg c/8hrs VO x 5días

37 Manejo de RPM lejos de término:
Tocólisis: Los datos disponibles son confusos, no se sabe si prolonga la latencia o evita las complicaciones fetales. Se indica, para tener posibilidad de completar la AB terapia y esteroidoterapia.

38 Manejo de RPM lejos de término:
Cerclaje Cx: RPMP es una complicación frecuente en las Ptes con disfunción Cx tratadas con cerclaje. Al ocurrir RPM, el cerclaje tiene que ser removido.

39 Manejo de RPM lejos de término:
Herpes virus: La infección neonatal ocurre más comunmente por transmisión directa intraparto. ( 34-80% en caso del brote 1°, y 1-5% x la infección 2°). La mortalidad neonatal es de 50% a 60%, un 50% de sobrevivientes tienen secuelas serias.

40 Manejo de RPM lejos de término:
Herpes virus: Latencia mayor de 4-6hrs, aumenta la posibilidad de transmisión. Se tiene que realizar cesárea prontamente.

41 Manejo de RPM previable
La paciente con RPM previable, que no es candidata de la interrupción inmediata, tiene que ser informada sobe los riesgos maternos y fetales del manejo conservador.

42 Manejo de RPM previable
Riesgos maternos: Corioamnioitis (35%). DPPNI (19%). Retención de la placenta (11%). Endometritis (14%). Sepsis (0.8%). Muerte (0.16%). Desmineralización ósea, TVP, atrofia muscular.

43 Manejo de RPM previable
Sobreviven 44% de los RN, después del manejo conservador de RMP previable ( RPM antes de 22w: 14.4%, RPM entre 22-24w: 57.7%) . Las complicaciones neonatales son frecuentes ( 23-53%).

44 Manejo de RPM previable
Complicaciones neonatales: Hipoplasia pulmonar (19%). Distress respiratorio (66%). Hemorragia interventricular gr III-IV (5%). Sepsis (19%). Enterocolitis necrotizante (4%).

45 Manejo de RPM previable
No está claro si el manejo intrahospitalario tiene ventajas sobre el ambulatorio. Están en investigación varios posibles tratamientos, tales como: amnioinfusión, resellado con Gealfoam o fibrina-PK-crioprecipitado.

46 Manejo de RPM previable
El US control se realiza semanalmente (ILA, intervalo de crecimiento pulmonar). Inducción madurez pulmonar (semanas 24-34). Se interrumpe el embarazo al presentarse síntomas de corioamnioitis o DPPNI.

47 Muchas gracias!