MANEJO DEL DERRAME PLEURAL MALIGNO MAYRA COCHÉ R3 MEDICINA INTERNA FEBRERO 2019

INTRODUCCIÓN  El derrame pleural maligno (MPE, por sus siglas en inglés) generalmente se presenta en la etapa diseminada y avanzada de malignidad.  La disnea es el síntoma debilitante que necesita paliación en estos pacientes.  Se requiere una cuidadosa consideración de la supervivencia esperada y la calidad de vida del paciente al decidir la modalidad de tratamiento óptima en dichos pacientes  La patogenia de es por implantación hematógena o linfática de células tumorales o por extensión directa de células tumorales de órganos adyacentes como pulmón, mama, pared torácica o pleura.

EPIDEMIOLOGÍA  Las neoplasias de pulmón, mama, ovario y linfomas constituyen más del 75% de los casos de MPELas neoplasias de pulmón, mama, ovario y linfomas constituyen más del 75% de los casos de MPE.  La supervivencia media después de un diagnóstico de derrame pleural maligno depende del órgano de origen del tumor primario, el tipo histológico y el estadio, y por lo general varía entre 3 y 12 meses.  El cáncer de pulmón es el más corto, el cáncer de ovario es el más largo y el cáncer de origen primario desconocido tiene una supervivencia intermedia

 ETIOLOGÍA DEL DERRAME PLEURAL MALIGNO

A QUIÉNES TRATAR? La decisión de realizar una intervención pleural para tratar un derrame pleural maligno depende de la presencia de síntomas respiratorios, en los cuales predomina la disnea. Algunos tipos de tumor; como el de mama, ovario o linfomas; pueden responder a la terapia dirigida a la enfermedad subyacente. MPE que no responden al tratamiento del tumor subyacente requieren consideración de terapia paliativa dirigida al espacio pleural.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO  La intención es paliativa y sin beneficios en la supervivencia.  Los objetivos del tratamiento incluyen: a. alivio mantenido de los síntomas b. mejoría en la calidad de vida c. aceptabilidad de la intervención por parte del paciente y su familia.  Aunque un manejo específico no prolonga la supervivencia, estrategias no guiadas pueden empeorar los síntomas y acortar la supervivencia.

OPCIONES TERAPÉUTICAS Pacientes sintomáticos pueden ser sometidos inicialmente a toracentesis terapéutica, preferiblemente guiada por USG, además una toracentesis inicial no disminuye la efectividad de procedimientos posteriores. Lenta reacumulación (ej. Más de un mes) pueden ser manejados con toracentesis repetidas, principalmente aquellos con expectativa de vida menor a 2-3 meses. Rápida reacumulación: requiere intervenciones más agresivas (catéter pleural permanente, pleurodesis por varias técnicas, pleurectomía y shunt pleuroperitoneal.)

 Catéter permanente : es menos invasivo, no requiere estancia hospitalaria pues puede realizarse de forma ambulatoria. Indicado en atrapamiento pulmonar. Puede colocarse luego de una pleurodesis fallida.  Pleurodesis por tubo intercostal : ofrece mayor probailidad de rápida resolución aunque mayor probabilidad de falla luego de 6 meses requiriendo una nueva intervención. Pleurodesis química está contraindicada en pulmón atrapado

 LENT de bajo riesgo tuvieron una supervivencia media de 319 días (IQR 228–549; n = 43); 100%, 98% y 86% sobrevivieron a 1, 3 y 6 meses, respectivamente.  LENT de riesgo moderado tuvieron una supervivencia media de 130 días (47– 467; n = 129) y el 81% sobrevivió a 1 mes, el 59% a 3 meses y el 47% sobrevivió a 6 meses.  LENT de alto riesgo que tuvieron una supervivencia media de solo 44 días (22–77, n = 31) y sus posibilidades de sobrevivir a 1, 3 y 6 meses fueron del 65%, 13% y 3%. respectivamente

DSG  Paciente femenina de 47 años de edad, con antecedente de Ca de mama (adenocarcinoma ductal infiltrante RH +++) recibió QT y RT concomitante+ mastectomía radical modificada de mama derecha.  MC Dificultad para respirar de 1 día de evolución.  HEA: Hace un mes inicia con disnea de grandes esfuerzos que progresa a medianos y pequeños esfuerzos por lo que consulta.

GRACIAS :D