R3p José Antonio Del Valle Martínez

 El desafío en el evaluación en los lactantes con TCE menor es identificar a los pacientes con daño intracraneal (DIC), limitando el uso de radiografías y exposición a radiación.

 Daño cerebral difuso:  Impacto, aceleración y desaceleración  Daño axonal difuso

 Daño cerebral focal:  Contusión cerebral.  Hemorragia cerebral

 Daño cerebral focal:  Hematoma epidural.

 Daño cerebral focal:  Hematoma subdural.

 INCIDENCIA  Traumatismo menor y exploración neurológica normal ▪ >2 años: ▪ 3-7 % daño intracraneal en TAC ▪ % requirió manejo quirúrgico ▪ < 2años: ▪ 3-10 % daño intracraneal en TAC ▪ 0.2 % requirió manejo quirúrgico

 Lesión primaria  Directo traumatismo ( Cerrado o abierto)  Disminución flujo cerebral (Hipoperfusión)  Aumento metabolismo  Hipoxemia

 Lesión secundaria  Resultado de la lesión primaria  Cascada inflamatoria  Neurotoxicos (el. Glutamato)  Edema cerebral (24- 72hrs)  HIC PIC: Presión intracraneal, FSC: Flujo sanguíneo cerebral, VIC: Volumen intracraneal

 Aceleración:  Objeto en movimiento vs cabeza estacionaria  Contusión superficial  Hematoma intracraneal

 Deceleración:  Cabeza en movimiento vs objeto estacionaria  Daños mas severos

 Rotación:  Sacudida  Hematoma subdural

 Perdida de la conciencia  TCE menor: ▪ 5% en < 2años ▪ 13% en > 2 años  Aislada, corta duración  Bajo riesgo de DIC  DIC * ▪ 1%  Perdida de la conciencia < 5min ▪ 4%  Perdida de la conciencia > 5 min * Isolated loss of consciousness in children with minor blunt head trauma. AU Lee LK, Monroe D, Bachman MC et al. Traumatic Brain Injury (TBI) Working Group of Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) SO JAMA Pediatr Sep;168(9):

 Hematoma cuero cabelludo  3cm y en región no-frontal  DIC ▪ 8%  Lesión intracraneal en TAC  <3 meses, cualquier hematoma ▪ 21 %  Lesión intracraneal TAC Risk of traumatic brain injuries in children younger than 24 months with isolated scalp hematomas. AU Dayan PS, Holmes JF, Schutzman et al. Traumatic Brain Injury Study Group of the Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) SO Ann Emerg Med. 2014;64(2):153. Epub 2014 Mar 11.

 Vomito  13% de los TCE menor  ¿Numero de vómitos? ▪ 2 o >  Aumento 37% riesgo DIC* ▪ NO relación con DIC ** ▪ Vomito aislado  1.7% DIC en TAC ▪ No vomito aislado  6.4% DIC en TAC * CATCH: a clinical decision rule for the use of computed tomography in children with minor head injury. Osmond MH, Klassen TP, Wells GA. et al. Pediatric Emergency Research Canada (PERC) Head Injury Study Group SO CMAJ. 2010;182(4):341. ** Association of traumatic brain injuries with vomiting in children with blunt head trauma. Dayan PS, Holmes JF, Atabaki S. et al Traumatic Brain Injury Study Group of the Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) SO Ann Emerg Med. 2014;63(6):657. Epub 2014 Feb 19.

 Crisis convulsivas  1% de los traumatismo contundente  6% crisis postraumáticas  DIC en TAC Prevalence of Brain Injuries and Recurrence of Seizures in Children With Posttraumatic Seizures. AU Badawy MK, Dayan PS, Tunik MG et al. Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) SO Acad Emerg Med. 2017;24(5):595. Epub 2017 Apr 10.

 Fractura de cráneo  10 % de los niños <2 años con TCE menor  10-15%  DIC en TAC  Hallazgos ▪ Rinorraquia y otorraquia ▪ Depresión o elevación palpable ▪ Hematoma retroauricular ( Battle) ▪ Hemotimpano ▪ Hematoma periorbitario ( Mapache)

INCONCIENTE

 ABCD  Escala de coma de Glasgow  Soporte ventilatorio  Soporte hemodinámico  Datos de HIC  Manejo temperatura

 Escala de coma de Glasgow  LEVE:  MODERADO: 9-12  SEVERO: <9 Centers for Disease Control and Prevention. Traumatic brain injury & Concussion. Severe TBI. (Accessed on March 06, 2017).

 Soporte ventilatorio  Oxigeno suplementario no invasivo ▪ Lucido y hemodinámicamente estable  Manejo avanzado de la vía aérea ▪ GW < 8 o caída progresiva (1pt. En 2 hrs) ▪ Signos de falla respiratoria ▪ Inestabilidad hemodinámica

 Soporte ventilatorio  Secuencia rápida: ▪ Pretratamiento  lidocaína 2-3 min previo a intubación ▪ Inducción  Etomidado o tiopenatal ▪ Paralizantes  Rocuronio o succinilcolina

 Ventilación:  Hiperventilación (PCO2<35mmHg): ▪ Disminución flujo cerebral ▪ Isquemia cerebral ▪ Signos clínicos de herniación momentánea (5min)  Mantener (PCO mmHg)

 Soporte circulatorio:  Choque hipovolémico  Isotónicos (SS 0.9%) ▪ Exceso  Edema cerebral  Sol. Hipotónicas (D5, sol. 1/2)  Edema  PPC = ( PAM – PIC)  > 40 mmHg ?¿  Mantener presión sistólica  > 90 mmHg ( > p5)

 Hipertensión intracraneal  Hipertensión  Bradicardia  Alteración en patrón respiratorio  Anisocoria  Hemiplejia  Decorticarían / Descerebración  Coma

 Hipertensión intracraneal 1. Asegurara vía aérea. 2. Mantener oxigenación normal ( pCO ) 3. Elevación cabeza 15-30º 4. Mantener eutermia 5. Dexametasona (0.5mgkgdo) max 10 mg c/6hrs ▪ Hematoma intracraneal

 Hipertensión intracraneal 1. Anticonvulsivo profilactico (levetiracetam, fenitoina o fenobarbital). 2. VMI  Evitar PIP y PEEP altos. 3. Sedación continua con Midazolam y morfina/buprenorfina. 4. Administrar lidocaína 1mg/kg 3-5min previo a aspiración por cánula endotraqueal

 Temperatura  Evitar fiebre  Aumento demanda de oxigeno  Evitar hipotermia

 Historia clínica (ej. Crisis convulsivas, desmayo, vómitos, progresión síntomas)  Exploración física ( Examen neurológico, HIC, herniación)  Laboratorio /Gabinete

 Radiografía:  AP tórax, cervical lateral y frontal de cráneo

 Neuroimagen:  TCE severo: TAC  TCE leve/moderado: Evaluar riesgo

 Antecedentes:  Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) low-risk clinical decision rule

 Evidencia:  Sensibilidad: ▪ <2años del 100% ▪ >2 años del 97%  Valor predictivo negativo ▪ <2 años del 100% ▪ > 2 años del 99.9%

< 2 AÑOS  Estado mental normal  Conducta referida normal (cuidador)  No pedida conciencia (>5s)  No mecanismo severo ( >0.9m)  No hematoma en cuero cabelludo  No factura de cráneo > 2 AÑOS  Estado mental normal ( somnolencia, poca respuesta, agitado )  No perdida conciencia  No mecanismo severo ( >1.5m)  No vomito  No cefalea intensa  No signos de fx bacilar LEVE (PECARN)

 No estudio de neuroimagen  Alta y vigilancia en domicilio  Datos de alarma  Riesgo de DIC 0.02 % MANEJO

< 2 AÑOS  Vomito autolimitado  Perdida conciencia dudosa o rápida.  Historia de letargia o irritabilidad  Cambios comportamiento  Mecanismo de alto riesgo  Hematoma cuero cabelludo  Fractura cráneo de >24hrs  Trauma no evidenciado  Lactante < 3 meses > 2 AÑOS  Vomito  Cefalea  Perdida breve del estado de alerta (<5s)  Mecanismo de alto riesgo MODERADO

 Vigilancia al menos 4-6hrs  ALERTA  Síntomas múltiples, progresión o empeoramiento, vomito persistente y lactantes menores.  Cambio en el comportamiento  DIC 0.2%  Mecanismo de alto riesgo  DIC 0.3%  Valorar TAC MANEJO

< 2 AÑOS  Sospecha de maltrato infantil  Focalización  Fractura cráneo  Alteración del estado de alerta (letárgico o irritable)  Fontanela abombada  Vomito persistente  Crisis convulsivas  Perdida de la conciencia (>5s) > 2 AÑOS  Focalización  Fractura de cráneo aguda /fractura bacilar  Crisis convulsivas  Alteración del estado mental persistente  Perdida prolongada de la conciencia (>5s) SEVERO

 ABCD  EVALUACION PRIMARIA  Estudios de neuroimagen (TAC)  Si lesión en TAC  Neurocirujano MANEJO

Edad Traumatismo Craneoencefálico < 2 años GW GW 9-12 GW <9 LEVE MODERADO SEVERO > 2 años GW GW 9-12 GW <9 SEVERO MODERADO LEVE TAC RIESO< 2 AÑOS> 2 AÑOS LEVE* Estado mental normal, no perdida conciencia >5s, no fractura cráneo, comportamiento normal según cuidador y no mecanismo de alto riesgo. Estado mental normal, no perdida conciencia, no vomito, no fractura cráneo y no cefalea intensa. MODERADO Vomito autolimitado, perdida conciencia breve, letárgico e irritable, mecanismo de alto riesgo, hematoma cuero cabelludo, fractura cráneo >24hrs, <3 meses y caída no presenciada. Vomito, cefalea, perdida breve de la conciencia y mecanismo de alto riesgo. SEVERO** Sospecha de abuso, focalización, fractura cráneo <24hrs, alteración estado mental, fontanela abombada, vomito persistente, crisis convulsivas. Focalización, fractura cráneo, crisis convulsivas, alteración del estado mental persistente, perdida de la conciencia prolongada. * Todos los siguientes, ** 1 o mas Observar 4-6 hrs. NO TAC Revalorar

 Paciente masculino de 1 años de edad que se cae de la cama. Refiere la mama perdida de la conciencia por 3s, 2 vómitos y lo nota con mucho sueño, niega convulsiones.

 Sv: TA 90/50mmhg FC 122lpm FR 23 rpm  EF: Activo irritable a la exploración, sin movimientos anormales, responde a ordenes, cabeza con abrasión parietal, pupilas isocóricas normoreflécticas, demás de la exploración sin alteraciones.  Rx : Sin fractura

 Evaluación primaria:  ABCD  Escala de coma de Glasgow ▪ GW: 15  Soporte ventilatorio ▪ O2 suplementario  Soporte hemodinámico ▪ Estable  Datos de HIC ▪ Sin datos de HIC  Manejo temperatura ▪ Eutérmico

Riesgo  Evaluación secundaria  HC y Exploración neurológica  Neuroimagen ▪ Riesgo ▪ Perdida de conciencia por 3s ▪ Caída de la cama ▪ 2 vómitos ▪ Sin movimientos anormales ▪ No fractura ▪ No crisis convulsivas GW TCE LEVE

▪ Riesgo ▪ < 2 años ▪ Caída de la cama ( 1 m) ▪ Perdida de conciencia por 3s ▪ 2 vómitos ▪ Mucho sueño ▪ Sin movimientos anormales ▪ No fractura ▪ No crisis convulsivas RIESO< 2 AÑOS> 2 AÑOS LEVE* Estado mental normal, no perdida conciencia >5s, no fractura cráneo, comportamiento normal según cuidador y no mecanismo de alto riesgo. Estado mental normal, no perdida conciencia, no vomito, no fractura cráneo y no cefalea intensa. MODERADO Vomito autolimitado, perdida conciencia breve, letárgico e irritable, mecanismo de alto riesgo, hematoma cuero cabelludo, fractura cráneo >24hrs, <3 meses y caída no presenciada. Vomito, cefalea, perdida breve de la conciencia y mecanismo de alto riesgo. SEVERO** Sospecha de abuso, focalización, fractura cráneo <24hrs, alteración estado mental, fontanela abombada, vomito persistente, crisis convulsivas. Focalización, fractura cráneo, crisis convulsivas, alteración del estado mental persistente, perdida de la conciencia prolongada. MODERADO

Riesgo  Evaluación secundaria  HC y Exploración neurológica  Neuroimagen ▪ Riesgo ▪ Moderado GW TCE LEVE MODERADO Observar 4-6 hrs Vigilar datos de deterioro Valorar TAC Observar 4-6 hrs Vigilar datos de deterioro Valorar TAC

 Escolar de 4 años el cual es golpeado por una pelota bésibol, perdió la conciencia por 10 s, es traído a servicio de urgencia se encuentra paciente somnoliento, no sabe donde esta, abre los ojos al hablarle, reacciona a estímulos dolorosos.

 SV: TA 95/60mmHg FC: 90 lpm FR: 16 rpm  EF: Hipoactivo, somnoliento, lesión lacerante parietal derecha sangrante, pupilas isocoricas normoreflecticas, sin posturas anormales, demás de la exploración sin alteraciones

 Evaluación primaria:  ABCD  Escala de coma de Glasgow ▪ GW: 11  Soporte ventilatorio ▪ O2 suplementario  Soporte hemodinámico ▪ Estable  Datos de HIC ▪ Sin datos de HIC  Manejo temperatura ▪ Eutérmico

Riesgo  Evaluación secundaria  HC y Exploración neurológica  Neuroimagen ▪ Riesgo ▪ Perdida de conciencia 10s ▪ Alteración del estado mental ▪ Mecanismo de alto riesgo TCE SEVERO GW 9-12

▪ Riesgo ▪ > 2 años ▪ Golpe pelota beis ▪ Perdida de conciencia por 10s ▪ Somoliento ▪ No vómitos ▪ Sin movimientos anormales ▪ No fractura ▪ No crisis convulsivas RIESO< 2 AÑOS> 2 AÑOS LEVE* Estado mental normal, no perdida conciencia >5s, no fractura cráneo, comportamiento normal según cuidador y no mecanismo de alto riesgo. Estado mental normal, no perdida conciencia, no vomito, no fractura cráneo y no cefalea intensa. MODERADO Vomito autolimitado, perdida conciencia breve, letárgico e irritable, mecanismo de alto riesgo, hematoma cuero cabelludo, fractura cráneo >24hrs, <3 meses y caída no presenciada. Vomito, cefalea, perdida breve de la conciencia y mecanismo de alto riesgo. SEVERO** Sospecha de abuso, focalización, fractura cráneo <24hrs, alteración estado mental, fontanela abombada, vomito persistente, crisis convulsivas. Focalización, fractura cráneo, crisis convulsivas, alteración del estado mental persistente, perdida de la conciencia prolongada. SEVERO

Riesgo  Evaluación secundaria  HC y Exploración neurológica  Neuroimagen ▪ Riesgo ▪ Severo TCE Moderado Medidas de soporte Realizar TAC Vigilancia estrecha Medidas de soporte Realizar TAC Vigilancia estrecha SEVERO GW 9-12

 Adolescente de 11 años es traído posterior a un accidente automovilístico llega a urgencias en ambulancia, a la exploración inconciente con salida de liquido claro por oído, laceración en region frontal activa, tiene apertura ocular al estimulo, no se entiende lo que dice, mueve la pierna cuando lo pellizcas.

 SV: 70/20mmHG FC: 120lpm FR 7 rpm  EF: Somnoliento, con lesión en región frontal, otorraquia, pupilas isocóricas normoreflécticas, campos pulmonares y abdomen sin alteraciones

 Evaluación primaria:  ABCD  Escala de coma de Glasgow ▪ GW: 8  Soporte ventilatorio ▪ VMI IOT  Soporte hemodinámico ▪ Carga solución isotónica (SS 0.9%)  Datos de HIC ▪ Sin datos de HIC  Manejo temperatura ▪ Eutérmico

 Evaluación secundaria  VMI  TA: 130/90 mmHg  FC: 60 lpm  Anisocoria  Estudio de neuroimagen ▪ Riesgo ▪ ?¿ TCE SEVERO GW <9 GW 8 VMI TAC

 Hipertensión intracraneal 1. Asegurara vía aérea. 2. Mantener oxigenación normal ( pCO ) 3. Elevación cabeza 15-30º 4. Mantener eutermia 5. Dexametasona (0.5mgkgdo) max 10 mg c/6hrs ▪ Hematoma intracraneal