¿QUE HAY DE NUEVO? RONIE ALVAREZ M RESIDENTE TERCER AÑO MEDICINA DE URGENCIAS UNIVERSIDAD JAVERIANA – CALI 2019 – 2

EPIDEMIOLOGIA… 3° síndrome cardiovascular agudo más frecuente detrás del infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. Tasas anuales de incidencia de EP varían de 39 a 115 por habitantes En TVP, las tasas de incidencia oscilan entre por habitantes. Datos transversales: la incidencia de TEV es casi ocho veces mayor en individuos de edad ≥80 años que en la quinta década de la vida. Paralelamente, los estudios longitudinales han revelado una tendencia creciente en las tasas anuales de incidencia de EP

European Heart Journal, ehz405, The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details. Figure 1 Trends in annual incidence rates (left panel) and case fatality rates (right panel) of pulmonary embolism...

La PAP aumenta si > 30–50% del área transversal total del lecho arterial pulmonar está ocluida por TEP Vasoconstricción inducida por PE, mediada por la liberación de tromboxano A2 y serotonina Aumento inicial de la resistencia vascular pulmonar (PVR) después de la PE. Obstrucción anatómica y la vasoconstricción hipóxica en el área pulmonar afectada Conducen a un aumento de la RVP y a una disminución proporcional de la distensibilidad arterial. 59 El aumento abrupto de los resultados de PVR en la dilatación de RV Alteración contráctil del miocardio de RV. Aumento en la tensión de la pared y el estiramiento de miocitos. El tiempo de contracción del VD se prolonga, mientras que la activación neuro humoral conduce a la estimulación inotrópica y cronotrópica. Mecanismos compensatorios aumentan la PAP, mejoran el flujo a través del lecho vascular pulmonar obstruido Estabilizan temporalmente la presión arterial sistémica (PA).

European Heart Journal, ehz405, The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details. Figure 2 Key factors contributing to haemodynamic collapse and death in acute pulmonary embolism (modified from... El alcance de la adaptación inmediata es limitado Se prolonga el tiempo de contracción del VD en la diástole temprana en el ventrículo izquierdo (LV) conduce a una inclinación hacia la izquierda del tabique interventricular. La desincronización de los ventrículos puede verse exacerbada por el desarrollo del bloqueo de rama derecha. Llenado del VI está impedido en la diástole temprana Reducción en el gasto cardíaco (CO) y contribuir a la hipotensión sistémica y la inestabilidad

Sospecha Clínica Valoración de Probabilidad Clínica Pruebas Diagnósticas Abordaje Inicial

Sospecha Clínica CHOQUE CARDIOGÉNICO HIPOTENSIÓN

Valoración de Probabilidad Clínica Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C, Gent M, Turpie AG, Bormanis J, Weitz J, Chamberlain M, Bowie D, Barnes D, Hirsh J. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost. 2000;83:416–20.

Reyes, Carlos. “Sunset Jaunt” Flickr Pruebas diagnósticas

Dímero D ELISA: S: 95% VPN alto VPP bajo Especificidad ↓ con la edad Edad x 10mcg/L en >50 años >500mcg/L (+)Falsos positivos

Electrocardiograma S grande T invertida Q marcada Taquicardia sinusal (40% Casos)

Radiografía de Tórax Utilidad: Descartar OTRAS causas de dolor torácico

CLASIFICACIÓNHALLAZGOSSEVPPVPN Anormal S:98% Alta probabilidad >/= 2 segmentos grandes41%97%88% IntermediaIndeterminados BajaDefectos de perfusión84% NormalNo defectos de perfusión91% JAMA 1990

Gammagrafía V/Q Ventajas: Menos medio de contraste Menos radiación Útil en: Alergias Gestantes Insuficiencia Renal MM/ Paraproteinemia

NEJM 2006 Prospectivo Multicéntrico N= 824 Capacidad dx: AngioTAC vs otros métodos AngioTAC- fase venosa vs angioTAC solo Resultados: AngioTAC + fase venosaAngioTAC sólo S: 90% VPP: 92-96%E: 96%:S: 83%E: 95%

Ann. Int. Med Desempeño de AngioRNM para DX TEP Objetivo: Resultados AngioRMN: S: 78% E: 99% AngioRMN + venografía: S: 92% E: 96%

Angiografía Pulmonar ESTÁNDAR DE ORO.Alta sospecha de TEP con pruebas no invasivas normalesBeneficio Terapéutico. Mort: 0.5% Comp. no mortales: 1% Comp. menores 5%

Ecografía venosa de compresión 30-50% Pacientes TEP  TVP S=90% E: 95% Sospecha de TEP + TVP PROXIMAL = ANTICOAGULAR

ECOCARDIOGRAMA VPN 40-50%  25% pacientes con TEP: VD dilatado

DIMERO D? (edad × 10 µg / L, para pacientes mayores de 50 años) en una cohorte de 3346 pacientes. signos de TVP, hemoptisis y EP más probable que un diagnóstico alternativo, más D- concentraciones de dímero. Se consideró que la EP estaba excluida en pacientes sin ítems clínicos y niveles de dímero D <1000 ng/ml Ó en pacientes con uno o más ítems clínicos y niveles de dímero D <500 ng/ml. dímero D en el punto de atención solo deben usarse en pacientes con una baja probabilidad previa a la prueba.

European Heart Journal, ehz405, The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details. Figure 3 Graphic representation of transthoracic echocardiographic parameters in the assessment of right ventricular... Representación gráfica de los parámetros ecocardiográficos transtorácicos en la evaluación de la sobrecarga de presión ventricular derecha. A '= velocidad máxima diastólica tardía (durante la contracción auricular) del anillo tricúspide por imagen Doppler tisular; AcT = tiempo de aceleración Doppler de salida del ventrículo derecho; Ao = aorta; E '= velocidad diastólica temprana máxima del anillo tricúspide por imagen Doppler tisular; IVC = vena cava inferior; LA = aurícula izquierda; LV = ventrículo izquierdo; RA = aurícula derecha; RiHTh = trombo del corazón derecho (o trombos); RV = ventrículo derecho / ventricular; S '= velocidad sistólica máxima del anillo tricúspide por imagen Doppler tisular; TAPSE = excursión sistólica del plano anular tricúspide; TRPG = gradiente sistólico máximo de la válvula tricúspide.

troponina Si esta elevada empeora pronostico Asociada a clínica aumenta riesgo Descartar infartos de RV Pro-BNP No influye en Mortalidad Niveles Bajos asociado a buen pronostico Refiere no dilatación marcada Lactato Marcador de hipoperfusión y O2 Inestabilidad manifiesta o inminente Aumenta Mortalidad Paraclínicos:

Manejo Inicial en estado TEP… Soporte Ventilatorio (VMNI)Soporte Vasopresor e inotrópicoLEV – reto de volúmenes.Terapia EMCOANTICOAGULACION Parenteral -

Terapias de reperfusión: Trombólisis Trombectomía por aspirado de catéter Embolectomía quirúrgica Equipo Multidisciplinario TEPFiltro de Vena Cava

European Heart Journal, ehz405, The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details. Figure 6 Central Illustration. Risk-adjusted management strategy for acute pulmonary embolism. CTPA = computed...

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE LA TROMBÓLISIS

CIRCULATION Estudios 748 Pacientes Pacientes ESTABLES Pacientes INESTABLES Trombólisis: Menor riesgo de muerte Menor riesgo de TEP recurrente P=0.48 Más sangrado mayor (p>0.005) Más Sangrado menor (p < 0.005) IGUAL ¡ESTADÍSTICAMENTE SIGNIFICATIVO!

ESQUEMAS DE TROMBÓLISIS Tiempo: <2 h (6-14 días)

Anticoagulantes Objetivos Muerte precoz TEV sintomática recurrente o mortal Prevenir Usar X Mínimo 3 meses ParenteralesOrales HNF IV HBPM s.c Fondaparinux s.c A. Vit KNuevos

Anticoagulantes Parenterales HNF IV HBPM s.c Fondaparinux s.c Indicado en: Paciente que será reperfundido TFG <30 Obesos V.M cortaReversible Enoxaparina: 1mg/kg c/12h Indicación: No reperfusión ↓50% en CrCl 30-50mL/min CrCl <30 mL/min

Anticoagulantes Orales A. Vit KNuevos i Xa i Trombina Rivaroxabán Edoxabán Apixabán Dabigatrán 15mg BID x 3 ss  20mg /día 10mg BID x 7días  5mg/día 150mg BID 60mg/ día Iniciar: 5 mg/día Hospital Concomitante: Anticoagulante parenteral X 5 días Hasta: INR: 2-3 x 2 días Estudios: EINSTEIN, AMPLIFY, RE-COVER, Hokusal

Consideraciones en Ca…

European Heart Journal, ehz405, The content of this slide may be subject to copyright: please see the slide notes for details. Figure 7 Diagnostic workup and management of suspected pulmonary embolism during pregnancy, and up to 6 weeks...