DOLOR AGUDO Y CRONICO POSTOPERATORIO RICARDO SALAZAR

80% de los pacientes refieren haber experimentado dolor en el POP 50 – 70% de los pacientes experimentan dolor agudo moderado a severo en el POP Causa mas común de alta tardía en cirugía ambulatoria Aumento de la morbimortalidad, estancia hospitalaria, costos, incidencia de dolor crónico y deteriora la calidad de vida

Clasificación del dolor Tiempo de evolución: - Agudo:menos de dos semanas - Crónico:3 meses Etiología - Nociceptivo - Neuropático Localización - Somático - Visceral

Predisposición genética…

Mecanismos del dolor incisional …

Mecanismos de generación del dolor agudo POP

Neuroplasticidad …

ESCALA DEL MANEJO DEL DOLOR

1er Escalón Dolor leve Cataratas. Estrabismo. Drenaje lagrimal. Adenoidectomía. Drenaje timpánico. Timpanoplastía. Histeroscopia diagnóstica. Legrado. Nódulo de mama. Ganglión. Pequeña cirugía de la mano. Cirugía superficial de tegumentos. Biopsias superficiales

2do Escalón Dolor Moderado Hernias inguinales, umbilicales, crurales. Fisura anal. Fistulectomía. Quiste pilonidal. Septoplastía. Amigdalectomía Laparoscopia ginecológica y diagnóstica. Quiste de Bartolino. Orquidopexia. Hidrocele. Varicocele. Artroscopias. Canal carpiano.

3er Escalón Dolor Intenso Hemorroidectomía. Cirugía artroscópica Cirugía ortopédica Cirugía dental. Colecistectomía laparoscópica. Toracoscopía. Amigdalectomía.

4to Escalón Dolor Intenso, sin respuesta Toracotomía Histerectomía Hepatectomía Laparotomías Exploradora

Técnicas analgésicas Analgesia sistémica - Analgésicos no opioides: Comprenden un amplio grupo de fármacos caracterizados por producir una analgesia de leve a moderada y por poseer un efecto techo - Son los analgésicos de primera elección en el dolor agudo por su cómodo manejo y fácil acceso

Segúnsu lugar de acción se clasifican en: - Inhibidores de la COX en l región central: paracetamol. - Inhibidores de la COX en la región perifèrica: AINE. Según su actividad antiinflamatoria, los clasificamos en (e.v.): - Baja actividad inflamatoria: metamizol, propacetamol, paracetamol y clonixinato de lisina. - Alta actividad antiinflamatoria: acetilsalicilato de lisina, ketorolato, diclofenaco y parecoxib sódico.

Fármacos analgésicos por excelencia en el dolor postoperatorio, sobre todo cuando la intensidad del dolor no es controlable con analgésicos menores o cuando estos están contraindicados Analgésicos opioides DEBILES: - Tramadol - Codeína - Dextropropox POTENTES - Morfina - Hidromorfona - Metadona - Buprenorfina - Fentanilo - Sufentanilo

Analgesia regional: Las diferentes técnicas y los agentes analgésicos de los que se dispone proporcionan no sólo beneficios analgésicos, sino que pueden prevenir complicaciones postoperatorias y, como consecuencia, derivar en diferencias en la morbimortalidad perioperatoria. Analgesia epidural Efectos sobre la función pulmonar: Con anestésicos locales reduce la morbilidad Pulmonar al proporcionar una mejor analgesia, limitar el grado de disfunción diafragmática, mejorar la elasticidad de la pared torácica y abdominal y reducir la incidencia y gravedad de los episodios de hipoxemia postoperatorios.

Efectos sobre la función cardiovascular: La administración de anestésicos locales y opioides, proporcionar una mejor analgesia, disminuye la respuesta quirúrgica al estrés y reduce la incidencia de isquemia miocárdica y de arritmias Efectos sobre la función gastrointestinal: La analgesia epidural basada solamente en anestésicos locales proporciona una recuperación más rápida del íleo postoperatorio.

Bloqueos periféricos e infiltraciones: Las técnicas de infiltracion de la pared torácica han entrado a formar parte de la estrategia multimodal del tratamiento del dolor postoperatorio básicamente por su fácil realización. Permiten retrasar la primera toma de analgésicos al disminuir o incluso evitar el consumo de opioides, lo que permite reducir los efectos secundarios. Sus limitaciones vienen dadas por la farmacología de los anestésicos locales, en especial la duración de acción y la toxicidad, y por la incapacidad de alcanzar una analgesia completa Según la extensión del territorio quirúrgico o complejidad de la intervención.

Dolor persistente postoperatorio… Edad temprana Estado psicosocial Dolor previo Predisposición genética Género femenino Radio-Quimioterapia Patologías psiquiátricas Factores quirúrgicos Cirugía > 3 horas Tipo de anestesia Abordaje quirúrgico Tipo de analgesia y duración Severidad del dolor agudo postoperatorio Lesión nerviosa Intervenciones recurrentes Estado de dolor que persiste por mas de 2 meses POP y no se explica por otras causas Factores del paciente

En cuanto a dolor crónico… 46% de la población padece un dolor crónico, el 8% es neuropático Dolor crónico severo POP 2-10% Dolor persistente POP -Transplante de pulmón y herniorrafia 5-57% -Mastectomía 30-43% -Vasectomía 15% -Mamoplastia de aumento 13-50% -Amputación 80%

NMDA y AMPA…

100 pacientes, adenocarcinoma rectal BAG + epidural Epidural: bolo preincisional + infusión Bupivacaína, Sufentanil y Clonidina 4 grupos con ketamina a dosis: 0.25mg/Kg IV (IC 0.125mg/Kg/h), 0.5mg/Kg IV (IC 0.25), 0.25mg/Kg o 0.5 epidural (IC o 0.25) PCA de morfina al finalizar cirugía Grupo 3: menor área de hiperalgesia mecánica y consumo de PCA, menos dolor residual a los 6 meses

85 pacientes para resecciones de colon por neoplasia BAG Infusión preincisión hasta 72h POP -Lido, Sufentanilo (morfina POP), Clonidina IV, continuándose por PCA POP -Bupi, Sufentanilo, Clonidina epidural, continuándose por PCA A todos Ketamina IV 0.5mg/kg preincisión y 0.25mg/kg/h La analgesia epidural intraoperatoria combinada con dosis antihiperalgésicas de Ketamina IV y continuada en el POP IV o epidural, disminuye el área de hiperalgesia, los requerimientos de opioides, el EVA POP y otorga analgesia preventiva efectiva a los 12 meses

53 pacientes Anestesia espinal/epidural Grupo K, Ketamina racémica 0.5mg/kg + Bupivacaína 0.5% 1mg/Kg (infusión 0.125% + 3.3mg/Kg/l a 10-20cc/h, bolos 10-15cc) Grupo S, SSN0.9% + Bupivacaína Seguimiento 12 meses Mejor analgesia POP y menor sensibilidad mecánica en elgrupo K Menor incidencia de dolor crónico en ambos grupos al año, comparado con otros estudios

174 pacientes Ketamina 0.5mg/kg preincisión, 2ug/kg/min por 24 horas Acetaminofén, Ketoprofeno, PCA de morfina por 48 horas Menor necesidad de uso de dos muletas o caminador al mes POP en el grupo ketamina Ketamina < dolor persistente en reposo a los 6 meses (8% Vs. 21%) Anesth Analg 2009;109:1963–71

Gabapentinoides …

Gabapentina 400mg VO c/6h desde el día anterior, jalea de lidocaína 2%, Ropivacaína 0.75% 10ml en plexo braquial e intercostal 3, 4 y 5, Vs. Placebo. A los 6 meses hubo menor incidencia de dolor crónico en el grupo de analgesia multimodal (P = 0.001)

50 pacientes, 1200mg, 2 horas antes Cuestionario diagnóstico de dolor neuropático a los 6 meses Menos dolor crónico que en el grupo placebo (P = 0.04) Anesth Analg 2008;107:1720 –5

Pregabalina 707 pacientes (75mg – 300mg) -En 2/3 estudios que evaluaron sólo la pregabalina Vs. Placebo, mejor VAS y menor consumo de opioides (laminectomía lumbar, mamoplastia…) Gabapentin 1640 pacientes (300mg – 1600mg) preemptive (histerectomía abdominal, miomectomía, ortopédica MI, plexo braquial) - > Analgesia POP y < rescates analgésicos en 6/10 estudios, Mejores resultados con gabapentina Mejores resultados en las cirugías mas dolorosas

60 pacientes, anestesia raquídea Gabapentina 1.2g 1h antes EVA en sedestación y supino Seguimiento 1, 3 y 6 meses Menor EVA y consumo de tramadol en 24h y a los 1, 3 y 6 meses (P < 0.05) Mejor escala de satisfacción (P<0.05) Menor incidencia e intensidad de dolor crónico POP

Ketamina 0.3mg/kg preincisión y 0.05mg/kg/h Gabapentina 1.2g VO prequirúrgico Seguimiento 1, 3 y 6 meses POP En ambos grupos hubo < consumo PCA morfina un 35% y 42% Ambos grupos > satisfacción que placebo Menor incidencia de dolor crónico y menor EVA a los meses 1, 3 y 6 en el grupo de gabapentina Anesth Analg 2009;109:1645–50

Incidencia dolor crónico pos-TKA: 12.7% 240 pacientes 300mg pre y 150mg c/12h 10 días POP, 75mg días 11 y 12, 50mg días 13 y 14 Dolor crónico: 0% Vs. 8.7% y 5.2% a los 3 y 6 meses Consumo de opioides Mayor rango de movimiento a los 30 días Sedación y confusión en el 1er día POP

40 pacientes 300mg 90min pre, 150mg a las 12h y 24h POP Desenlace 1º cambios en la VAS por 3 meses Menor puntaje de discapacidad 2.7 +/- 2.4 Vs. Placebo 5.6 +/- 4.8 Mayor tolerancia al dolor a las 24h Anesth Analg 2010;110:1180–5 Grupo Pregabalina /- 19.6mm Grupo Placebo /- 21.9mm

11 RCT 1966 – 2010: eficacia analgésica y ahorradora de opioides en el dolor agudo POP No redujo intensidad del dolor agudo POP < 8.8 – 13.4mg el consumo de opioides en 24h Exodoncia de molar Ginecológica menor Laparoscópicas Tiroidectomía endoscópica Cirugías no tan dolorosas!!! < efectos adversos de los opioides

Alfa- 2 agonistas…

Regional…

25 pacientes, 11 pacientes con epidural 3 días antes (Bupivacaína + Morfina) Anestesia espinal o epidural para todos Dolor de miembro fantasma - POP 27% Vs. 64% - A los 6 meses, 0% Vs. 38% - A los 12 meses 0% Vs. 27%

Epidural block with mepivacaine before surgery reduces longterm post-thoracotomy pain 70 pacientes BAG Mepivacaína 1.5% 4cc 20min preCx o al finalizar y luego 4cc/h por 72 horas Menor EVA a las 4h, 2º y 3er día (P <0.05) Menor dolor a los 6 meses (P = 0.015) Mayor porcentaje de pacientes sin dolor a los 3 y 6 meses

60 pacientes, Bupi 0.5% 1.5mg/kg, seguimiento a 1 año Consumo de analgésicos a los 14 días fue igual Menos dolor dinámico al mes Menor prevalencia de síntomas a los 6 meses Menor prevalencia de síntomas, dolor dinámico y estático a los 12 meses (P = 0.003) Anesth Analg 2006;103:703–8

Conclusiones… La intensidad del dolor agudo se relaciona directamente con el desarrollo de dolor crónico La mayoría de nuestros pacientes experimentan dolor moderado a severo y el 10% desarrollan dolor crónico El dolor agudo y crónico postoperatorio representan un problema de salud pública La analgesia preventiva disminuye la incidencia de dolor crónico postoperatorio Lo que estamos haciendo no es suficiente y lo que esta disponible no lo utilizamos o lo utilizamos de manera inadecuada…