CASO CLINICO DOLOR IRRUPTIVO J.M. Campos S. Oncología Médica, HAVV Valencia, 13-04-11

Antecedentes personales Mujer de 60 años Alergia a múltiples fármacos (antibióticos, AAS,pirazolonas, yodo, alimentos…) Esclerosis múltiple leve Estenosis de canal cervical, hernias discales cervicales Apendicectomía, amigdalectomía Artrosis lumbar, lumbociatalgias, hernias discales L4-L5, L5-S1

Diagnóstico enfermedad neoplásica (I) Cuadro de un año de evolución de alteración del ritmo intestinal, alternando diarrea y estreñimiento y rectorragias ocasionales, dolor abdominal discontínuo, pérdida de 12 Kg en los últimos 10 meses. Test SOH positivo Analítica: sin hallazgos relevantes, salvo albúmina 2.6, CEA, CA 19.9 normales

Diagnóstico enfermedad neoplásica (II) Enema opaco: neoplasia de sigma distal Colonoscopia: LOE desde 10 a 18 cm, estenosante, necrótica, suboclusiva. AP: adenocarcinoma RX tórax y eco abdominal: sin hallazgos. Laparotomía el 23-04-08 con resección anterior de recto-sigma y colostomía ante infiltración vaginal AP: adenocarcinoma pT4 pN2 (6+/17) M0 Tto QT FOLFOX 7 ciclos (tox neurológica G-2)

Diagnóstico enfermedad neoplásica (III) Mayo-09: metrorragia, recidiva pélvica, infiltración utero-vaginal, cervix, muñón rectal, irresecable, dolor pélvico EVA 3-4 controlado con analgesia 2º escalón (paracetamol + tramadol) QT FOLFIRI-Cetuximab 8 ciclos RO, reinicio abril-10 por PE Sept-10 >> PE pélvica, incremento dolor pélvico complejo: somático + visceral + neuropático

Tratamiento analgésico (I) Dolor complejo: Somático + visceral + neuropático Componente sordo + IRRUPTIVO (exacerbaciones paroxísticas lancinantes disestésicas, urentes, desde región pélvica a MMII, s/t MID proximal) Intensidad EVA 6, componente irruptivo muy intenso (9-10 según la paciente) de segundos-minutos de duración en relación con ciertas actitudes (al levantarse de la cama, agacharse, a veces en decúbito supino con extensión de MMII)

Tratamiento analgésico (II) Síntomas acompañantes: - ansiedad - insomnio - miedo a salir de su casa - síntomas depresivos y pesimismo en referencia a su enfermedad neoplásica - problemas de relación

Tratamiento analgésico (III) Opioide inicial: Oxicodona a dosis iniciales de 20 mg/vo/12h. Rescates con morfina oral de liberación rápida. Coadyuvantes: - Gabapentina 300 mg…600…900 - Dexametasona 4 mg/12h… - Alprazolam, Loracepam

Tratamiento analgésico (IV) Dolor basal no controlado satisfactoriamente tras incremento progresivo de dosis de oxicodona (EVA de 4) Dolor irruptivo parcialmente controlado en intensidad y frecuencia tras consejos posturales y toma preventiva de morfina oral de liberación normal (hasta dosis 20-30 mg)

Tratamiento analgésico (V) Modificación tto analgésico: Fentanilo TTS dosis inicial superior a la equianalgésica (150 mcg/td/72h) Fentanilo oral sublingual 300 mcg previo a las maniobras que desencadenaban el dolor y repetición de dosis si precisaba por dolor intenso

Tratamiento analgésico (VI) Resultados: Reducción EVA dolor basal a 2-3 Disminución de la intensidad y frecuencia del dolor irruptivo de manera global percibido por la paciente y efectividad de la administración preventiva Mejoría del humor, sueño y actividades mínimas

Evolución Actualmente se añade radioterapia pélvica paliativa a nivel pélvico por crecimiento de la masa tumoral y posteriormente QT de 2ª línea con XELOX-Bevacizumab ante PE pulmonar y ganglionar mesentérica y retroperitoneal Reducción dosis de fentanilo TTS a 75 mcg/72h y sublingual a 200 mcg con escasos episodios irruptivos