Antihipertensivos utilizados en casos de Enfermedad Renal Diabética Control de otros factores de riesgo en el paciente con diabetes y deterioro de la función renal: HTA Antihipertensivos utilizados en casos de Enfermedad Renal Diabética J. Pablo Miramontes González Servicio de Medicina Interna H. Universitario de Salamanca

Prevalencia e importancia de la HTA en la DM2 Prevalencia de HTA (hipertensión arterial) en DM tipo 2 1.5-2 veces mas que en no diabéticos. Los hipertensos presentan 2.5 veces más riesgo de desarrollar DM2. Entre el 50-60 % de los diabéticos presentan HTA. La prevalencia de HTA aumenta a medida que aparece la nefropatía diabética y progresa. Las relaciones epidemiológicas entre HTA y la diabetes, especialmente la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) están basadas en la elevada prevalencia de ambas patologías y su efecto  potenciador en el RCV del individuo. La hipertensión arterial es dos veces más frecuente en  las personas que tienen diabetes, y las personas hipertensas tienen una probabilidad doble de presentar diabetes que las normotensas.   Los  datos  aportados  por  los  estudios  observacionales  clásicos, es  conocido cómo  la  prevalencia  de HTA puede  alcanzar  al 50% o  más  de  la  población  diabética  tipo 2,  y  aumenta a medida que se produce el desarrollo de nefropatía diabética; así, la prevalencia  de HTA puede alcanzar hasta a un 90% de los diabéticos tipo 2 con microalbuminuria, y a  un 93% en situación de macroalbuminuria. Sowers JR, Epstein M. hlich ED. Hipertensión 2001; 37: 1053-59

Prevalencia de HTA en la DM La prevalencia de HTA en la DM  se incrementa a medida que aparece la nefropatía y aumenta con mayor grado de la misma, llegando hasta mas del 90 % en pacientes con proteinuria. la prevalencia  de HTA puede alcanzar hasta a un 90% de los diabéticos tipo 2 con microalbuminuria, y a  un 93% en situación de macroalbuminuria. Deedwania PC et al. Arch Intern Med 2000; 160: 1594

PRESCAP 2010: Degree of BP control in diabetics <140/90 mmHg n= 3,363 DM 41,5% IC95%:39,8-43,2 n=1967 Control Without control 20,5% IC95%:19.2-21.9 58,5% IC95%:56.8-60.2 El estudio PRESCAP nos ha mostrado el pobre control que tenemos de la HTA en estos pacientes. Para valorar el grado de control el estudio propuso dos niveles de control: 140/90mmHg en cifras en las que menos de la mitad de los pacientes estarían bien controlados, y 130/80mmHg con un control realmente pobre que apenas supera el 20% de los pacientes estudiados.  Todo ello nos lleva concluir que todos los pacientes diabéticos han de tener un despistaje de HTA dado la elevada coexistencia de ambas patologías, de una búsqueda de daño a nivel renal y a otros niveles, la necesidad de ser más exigentes con el grado de control que, tras ver estudios descriptivos poblacionales como el PRESCAP, es muy pobre. ≤130/80 mmHg Study with 12.961 patients DM: 3,363 Llisterri Jl et al. Med Clin (Barc). 2012;139(653–661

Sodio e implicación en la HTA de la DM Reabsorción tubular de Na+ La hiperglucemia hace  que se filtre mas glucosa por el glomérulo, que es absorbida junto con el sodio en el TC proximal. Aumenta la osmolaridad del intersticio y à se reabsorbe  mayor cantidad de agua en el asa de Henle y túbulo distal à Aumenta el volumen extracelular y el contenido de sodio.   Resistencia a la insulina hiperinsulinemia La administración de insulina (aguda) en sujetos sanos produce una disminución en la resistencia periférica. Probablemente al actuar sobre las células endoteliales, que liberan oxido nitrico, potente vasodilatador). En situación de resistencia a la insulina, la vasodilatación inducida por la insulina, está deteriorada. (Hay menor respuesta vasodilatadora) al estímulo con oxido nítrico. La hiperinsulinemia contribuye al incremento de la PA mediante: aumento de reabsorción de sodio en el túbulo distal, aumento de la actividad simpática, proliferacion del endotelio y del musculo liso vascular. Gorriz JL et al. Endocrinol Nutr 2008; 55 (Supl 2): 83-91

Efectos del Control Intensivo de la Presión sanguínea en DM2 Efectos del Control Intensivo de la Presión sanguínea en DM2. The ACCORD Study Group 4733 type 2 DM with CVD or 2 RF intensive therapy (<120 mmHg) standard therapy (<140 mmHg) No difference in: Primary end point (nonfatal myocardial infarction, nonfatal stroke or death from cardiovascular cause) All-cause mortality Reductions in fatal and nonfatal stroke in intensive therapy group. Serious adverse events attributable to antihypertensive drugs in intensive treatment group hypotension, syncope, bradycardia or arrhythmia, hyperkalemia, and renal failure 133 mmHg vs 119 mHg Primary Outcome Nonfatal MI, Nonfatal Stroke or CVD Death HR = 0,88 IC 95% (0,73-1,06) sBP < 140 El ensayo ACCORD BP de pacientes con diabetes tipo 2 en un aumento del riesgo cardiovascular no encontró ningún beneficio cardiovascular significativo y más efectos secundarios de fármacos con una presión sistólica media de 119,3 frente a 133,5 mmHg, con la excepción de una reducción del ictus. Varios otros estudios han encontrado que la incidencia de ictus pero no de enfermedad coronaria continúa disminuyendo a presiones sistólicas por debajo de 125 a 130 mmHg sBP < 120 Liu L et al. NEJM.org 14/3/2010

Estudio INVEST en diabéticos Nivel de PA sistólica y mortalidad Los pacientes diabéticos con niveles muy bajos de PA tenían una mayor mortalidad. Existe una correlación directa entre la PA y los niveles de mortalidad. Hay controversia en torno a la existencia de la curva J para el tratamiento de la hipertensión   Si bien tenemos buenas razones para reducir los niveles de PA por debajo de 130/80 mm Hg en pacientes de alto riesgo, especialmente aquellos con nefropatía diabética establecida, algunos ensayos con un gran número de pacientes como ONTARGET e INVEST proporcionan pruebas que indican que un control muy estricto de BP puede no traer ventajas en pacientes diabéticos. Debemos ser cautelosos en la reducción . En los que la perfusión coronaria puede verse comprometida Los niveles muy bajos de PA podrían perjudicar la autorregulación regional del flujo sanguíneo, que es muy importante en la circulación coronaria. El control estricto de la PA puede no producir beneficio en pacientes de alto riesgo y pacientes diabéticos. Precaución en la reducción de los niveles de PA en pacientes con historia de cardiopatía isquemica, angina estable o prueba de esfuerzo positiva. Cooper-DeHoff, R. M. et al. JAMA 2010;304:61-68.

¿Qué fármacos? Bajar la PA es mucho más importante que el uso de un fármaco en particular, excepto si hay albuminuria, que se utilizará como primera opción bloqueo del SRAA (*). El bloqueo de SRAA ha demostrado una mayor prevención de complicaciones (renal, cardíaca y cerebral). La tolerancia y la ausencia de efectos adversos influyen en la elección del tratamiento y en el cumplimiento del paciente. En la mayoría de los casos se requerirá combinación de fármacos. Bajar la PA es mucho más importante que el uso de un fármaco en particular, excepto si hay albuminuria, que se utilizará como primera opción bloqueo del SRAA.  El bloqueo de SRAA ha demostrado una mayor prevención de complicaciones (renal, cardíaca y cerebral).  La tolerancia y la ausencia de efectos adversos influyen en la elección del tratamiento y en el cumplimiento del paciente.  En la mayoría de los casos se requerirá combinación de fármacos e ir titulando dosis necesaria para el correcto control (*) SRAA: sistema renina angiotensina aldosterona Lewington S. Lancet 2002;360:1903-13. ADA Guidelines 2017. Diabetes Care. 2017; 40 (supl 1): S75-87.