CLASIFICACION La movilidad de las cúspides de la válvula aórtica constituye el criterio básico en el que descansan las distintas clasificaciones funcionales de la insuficiencia aórtica. Haydar (1997) Se establecen las primeras bases para estandarizar las técnicas de reparación en la población pediátrica Tipo 1 se caracterizaba por dilatación del anillo con movilidad normal de los velos Tipo 2 lo constituían aquellas válvulas con excesiva movilidad de las cúspides, siendo el prolapso aórtico su principal exponente Tipo 3 lo formaban válvulas con movimiento restrictivo de velos, fundamentalmente por déficit de tejido

Se reconocen la unión ventrículo- aórtica y la unión sinotubular La raíz y la válvula aórtica se identifican como una unidad funcional Como los anillos aórticos funcionales Utilizando estos conceptos, establecen una clasificación de la insuficiencia en 3 mecanismos básicos

Dilatación de la UST y de la aorta ascendente Dilatación de los senos de Valsalva y de la UST Dilatación de la unión ventrículo-arterial o anillo. Perforación de una cúspide sin dilatación del anillo

INSUFICIENCIA AORTICA LEVE, MODERADA Y SEVERA

INSUFICIENCIA AORTICA AGUDA El volumen de sangre regurgitante debe ser manejado por un ventrículo izquierdo que no ha tenido tiempo de acostumbrarse a la nueva situación. Carece de los mecanismos adaptativos - dilatación ventricular y aumento de la distensibilidad- A poco que la regurgitación sea severa se produce una rápida elevación de la presión de llenado La presión de este ventrículo -poco dilatado y con la distensibilidad habitual- se transmite a la aurícula izquierda y las venas pulmonares produciendo congestión pulmonar severa.

INSUFICINECIA AORTICA CRONICA Produce una sobrecarga combinada, de volumen y presión, sobre el ventrículo izquierdo El incremento de volumen es consecuencia obligada del exceso de sangre que llega en diástole, al sumarse el flujo anterógrado de la aurícula y el retrógrado de la regurgitación. Un aumento de la precarga que favorece la contractilidad Una poscarga excesiva que puede deteriorar el rendimiento del ventrículo. Este tipo de hipertrofia, conocida como excéntrica, permite que los sarcómeros conserven sus propiedades funcionales.

MANEJO CLINICO La insuficiencia aórtica se diagnostica por la presencia de un soplo diastólico. La amplitud exagerada del pulso arterial La baja presión diastólica Primeros y más importantes signos clínicos para cuantificar la insuficiencia aórtica La ecocardiografía constituye el examen clave Se recomienda obtener imágenes por RM, de acuerdo con la disponibilidad y la experiencia, para la evaluación de la aorta en pacientes en los que ésta aparezca aumentada en la ecocardiografía La evaluación minuciosa de la historia del paciente y el estado sintomático, así como la exploración física con especial atención a la auscultación y la búsqueda de signos de insuficiencia cardiaca, son cruciales para el diagnóstico y el tratamiento de las valvulopatías.

DIAGNOSTICO En el examen físico no se recogen los signos habituales de la IA, precisamente por las características fisiopatológicas descritas. El pulso arterial suele ser pequeño y rápido, la presión no tiene el clásico aumento diferencial y no es infrecuente la situación de shock. En los casos graves, la igualación de presiones entre la aorta y el ventrículo izquierdo hace que el soplo diastólico sea de baja frecuencia, corto y difícil de oír.

Ecocardiografía La ecocardiografía es la prueba más importante Determinaci ón de la dirección del chorro de regurgitación aortica Evaluación de la morfología de la válvula Medición de la raíz de la aorta y la aorta ascendente en modo bidimensional Medición de la función y de la dimensión VI Definición de las anatomías de la cúspides} aortica Evaluación intraoperatoria del resultado de la cirugía Cuantificar la IA

(ETEIO) demostró inicialmente su utilidad para describir el mecanismo de la regurgitación en la disección aórtica Permite una descripción precisa de los mecanismos de la incompetencia valvular en todas las formas de insuficiencia aórtica

Electrocardiograma Desviación del eje eléctrico a la izquierda (DI y DII positivas) R altas en precordiales izquierdas (V5 y V6) S profundas en precordiales derechas (V1 y V2). Aumento del tiempo de la deflexión en precordiales izquierdas con valores por encima de seg

Radiografía La presencia de cardiomegalia apoya el diagnóstico de insuficiencia cardiaca, especialmente si se asocia con redistribución vascular (dilatación de las venas pulmonares)

Tomografía computarizada Puede informar sobre criterios de gravedad como la dilatación del ventrículo izquierdo y el aumento de la masa miocárdica En ocasiones, en las reconstrucciones en modo cine puede verse una contracción más vigorosa del septo interventricular comparado con la pared posterior

SEGUIMIENTO Los pacientes con insuficiencia aórtica de leve a moderada pueden ser evaluados anualmente y realizarse una ecocardiografía cada 2 años. En pacientes con dilatación de la raíz aórtica, la evaluación de la aorta debe realizarse cada año Los pacientes con insuficiencia aórtica severa y función ventricular izquierda normal deben volver a ser visitados a los 6 meses tras el examen inicial Si los parámetros son estables, el seguimiento puede realizarse anualmente.

INDICADORES DE CATETERISMO No debe realizarse cateterismo, a menos que existan dudas sobre la severidad de la regurgitación o la función ventricular que no puedan ser resueltas con técnicas o que se precise coronariografía En los pacientes asintomáticos es poco común que se necesite el cateterismo para valorar la severidad de la IA Para estudiar la respuesta durante el ejercicio en pacientes con IA severa y función sistólica normal La medida del gasto cardíaco mediante cateterismo derecho permite también identificar Pacientes con anormalidades hemodinámicas severas que aconsejan la cirugía

En el tratamiento de la insuficiencia aórtica deben considerarse dos aspectos: 1) la etiología de la insuficiencia 2) la gravedad de la regurgitación. 1.Endocarditis infecciosa y la disección aórtica Profilaxis de la endocarditis infecciosa, los regímenes antibióticos dependen del riesgo de endocarditis y del procedimiento que se ha de efectuar. 2. Puede ser: leve moderada o grave. El ventrículo izquierdo no acostumbrado a una sobrecarga brusca de volumen puede llegar a adaptarse frente a una regurgitación leve a moderada.

Pacientes asintomáticos: tratamiento de la hipertensión arterial, con vasodilatadores, como los IECA, o fármacos bloqueadores de los canales de calcio, como la dihidropiridina. Antes de la cirugía pueden utilizarse nitroprusiato y agentes inotrópicos (dopamina o dobutamina) en pacientes con insuficiencia aórtica aguda mal tolerada. En pacientes con insuficiencia aórtica severa crónica e insuficiencia cardiaca, los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA). IECA son el tratamiento de elección cuando la cirugía está contraindicada o en casos de disfunción ventricular izquierda postoperatoria persistente

En pacientes con síndrome de Marfán, los fármacos bloqueadores beta retrasan la progresión de la dilatación aórtica y deben administrarse también después de la cirugía En pacientes con insuficiencia aórtica severa se debe ser cuidadoso con el uso de fármacos bloqueadores beta, ya que la prolongación de la diástole aumenta el volumen regurgitante El enalapril se ha usado también para retrasar la dilatación aórtica en pacientes con síndrome de Marfan.

Es el recambio valvular cuando no hay aneurisma aórtico asociado, la cirugía también debe comprender el recambio de la aorta ascendente con reimplantación de las arterias coronarias Combinado con recambio valvular o técnicas de cirugía valvular reparadora. En la práctica diaria, el recambio valvular sigue siendo el procedimiento estándar y el resto de procedimientos se realiza solamente en un porcentaje pequeño de pacientes El recambio supracoronario de la aorta ascendente puede realizarse cuando los senos de Valsalva están preservados.

Pacientes asintomáticos: la mortalidad operatoria es baja (1- 3%) en los que se realiza una cirugía valvular aórtica aislada. Pacientes asintomáticos: con cirugía combinada valvular y de la raíz, y con cirugía de derivación aortocoronaria concomitante, la mortalidad operatoria oscila entre el 3 y el 7%. Los predictores preoperatorios más potentes de IC o muerte después de la cirugía son la edad, la clase funcional preoperatoria, una FE en reposo 55 mm.

Los pacientes con insuficiencia aórtica de leve a moderada pueden ser evaluados anualmente y realizarse una ecocardiografía cada 2 años. Todos los pacientes con insuficiencia aórtica severa y función ventricular izquierda normal deben volver a ser visitados a los 6 meses tras el examen inicial. Si el diámetro ventricular izquierdo y/o la fracción de eyección muestran cambios significativos, o se acercan a los valores umbral para una intervención, el seguimiento debe continuar con una periodicidad de 6 meses. Si los parámetros son estables, el seguimiento puede realizarse anualmente. En pacientes con dilatación de la raíz aórtica, y en especial en pacientes con síndrome de Marfán o válvulas aórticas bicúspides, la evaluación de la aorta debe realizarse cada año, pero los intervalos deben ser más cortos si se detecta una dilatación aórtica.

Si la insuficiencia aórtica que requiere cirugía concurre con insuficiencia mitral grave, se deben intervenir ambas en el mismo procedimiento. En el caso del paciente con insuficiencia aórtica moderada sometido a cirugía de revascularización coronaria (CABG) o de válvula mitral La decisión de tratar la válvula aórtica es controvertida, ya que los datos muestran que la insuficiencia aórtica moderada progresa lentamente en pacientes sin dilatación aórtica. La decisión del equipo cardiológico debe estar basada en la etiología de la insuficiencia aórtica, otros factores clínicos, la esperanza de vida y el riesgo operatorio del paciente.