Mag. Erika Benavides Silva

Condición con mayor repercusión en Salud Materna, según la OMS, 1 de las primeras causa de muerte perinatal, la frecuencia es del 15 al 20% cuando hay factores de riesgo asociados. HTA En Embarazo:

Definiciones:  Prehipertensión: Cifras tensionales entre 120 y 139 de sistólica 80 y 89 de diastólica  Hipertensión arterial en embarazo: P/A sistólica > O = 140 mmHg o una P/A diastólica > o = a 90 mmHg  Preeclampsia: Embarazada + HTA > la semana 20 de gestación y 1 o más de los siguientes hallazgos: o proteinuria, insuficiencia renal, enfermedad hepática, alteraciones neurológicas, alteraciones hematológicas o alteraciones fetoplacentarias.  Eclampsia: preclampsia + convulsiones tónico-clónicas. aparece antes, durante o en las primeras 48 horas posteriores al parto. puede presentarse amaurosis súbita

 Hipertensión crónica: Antes de la gestación o Semana 20 del embarazo o que persista después de la semana 12 posparto, se asocia con restricción del crecimiento intrauterino y aumento de la mortalidad perinatal.  Hipertensión crónica más preeclampsia sobreagregada: Es preeclampsia-eclampsia en una mujer con hipertensión crónica preexistente  Hipertensión gestacional: es la HTA luego de la semana 20, sin desorden multisistémico de la preeclampsia. Es usualmente benigna; pero puede progresa a preeclampsia hasta en el 25% de los casos.  Síndrome HELLP: (Hemolisis, enzimas hepáticas aumentadas y plaquetas bajas), Se manifestarse con complicaciones severas como falla hepática, coagulopatía y falla orgánica múltiple

PRECLAMPSIA FACTORES DE RIESGO:  Nuliparidad  embarazo múltiple  antecedentes de hipertensión crónica  diabetes mellitus gestacional  edad materna ≥ 35 años  malformación fetal  la madre que no vive con el padre del infante.  Índice de masa corporal > previo al embarazo (IMC).  IMC antes del embarazo > 29,0). ¡Se debe evaluar riesgo biopsicosocial!

Signos y Síntomas 1. Edema (Manifestado por ganancia ponderal y parcialmente relacionado a la retención de Na) 2. Incremento en las cifras tensionales 3. Proteinuria 4. Cambios en la vascularidad retiniana 5. Alteraciones neurológicas : cefalea severa con hiperreflexia acompañada de clonus o alteraciones visuales persistentes (escotomas, visión borrosa, fotofobia, amaurosis súbita o fosfenos) o alteraciones en el estado de conciencia 6. Otros signos (Ascitis, Derrame Pleural, Insuficiencia Cardiaca congestiva, Distensión Capsular Hepática.

Dx preeclampsia:  Toda embarazada con HTA después de semana 20 de gestación y uno o más de los siguientes hallazgos  Proteinuria > o = a 300 mg en orina de 24 horas, o mayor de 30 mg/dL  Insuficiencia renal: creatinina plasmática mayor de 1,01 mg/dL u oliguria: gastos urinarios menores a 0,5 mL/kg/h por 6 horas.  Enfermedad hepática: aumento de las transaminasas, epigastralgia severa o dolor en hipocondrio derecho. Las transaminasas anormales serían: SGOT (AST) > 70U/L y/o SGPT (ALT) > 70 U/L.  Alteraciones fetoplacentarias: restricción del crecimiento fetal, óbito fetal y abrupcio de placenta.

Preeclampsia Leve TA 140/90 (30-15mmHg) PAM >106 mmHg Proteinuria de 300 mg por litro o más, pero menor de 2 gramos, o su equivalente en una tira reactiva. Proteinuría grs/24hrs Edema extremidades o cara leve Ausencia de síntomas de vasoespasmo Severa TA 160/110mmHg PAM >126mmHg Proteinuria > de 3-5 grs/24hrs ó ++ a ++++ en labstix Edema Generalizado Incremento de la Creatinina Sérica > 1.2 mg Oliguria < 500ml/24 hrs Alteraciones visuales o cerebrales Dolor epigástrico Elevación de enzimas hepáticas Trombocitopenia (<100 mil) Hemorragias retinianas, exudado o papiledema. Edema pulmonar

Manejo preeclampsia  Primer nivel (baja complejidad) 1) iniciarse proceso de remisión a un nivel de mayor complejidad. 1. Hospitalizar. 2. Nada por vía oral. 3. Líquidos endovenosos: infusión de líquidos de acuerdo con el gasto urinario y estabilidad hemodinámica. 4. Iniciar esquema de sulfato de magnesio profiláctico en todas las pacientes, 4 g IV en 30 minutos, y luego continuar a 1 g IV hora hasta 24 horas, con motorización permanente de gasto urinario, frecuencia respiratoria y reflejos musculotendinosos 5. Maduración pulmonar fetal entre las semanas 24 y 34. Betametasona 12 mg IM cada 24 horas dos dosis. 6. Sonda vesical a cistoflo. 7. Solicitar laboratorios y pruebas de bienestar fetal (disponibles). 8. Control estricto de líquidos administrados-líquidos eliminados y de signos vitales horario durante la administración de sulfato de magnesio. 9. Antihipertensivos indicados si las cifras tensionales son ≥150/100

 Nifedipino: 10 mg vía oral; si no se controla la hipertensión arterial, repetir a los 30 minutos. Si luego de una hora de manejo inicial encuentra cifras tensionales, ≥160/110 mm/HG

Tratamiento:

Terminación del embarazo en pacientes con preeclampsia Indicaciones:  Pacientes con preeclampsia severa y con embarazo no viable, menor de 24 semanas.  Pacientes con preeclampsia sin severidad y embarazo de semanas.  Entre las semanas 24 y 35 aplicar manejo expectante y desembarazar, si tiene compromiso progresivo de uno o varios órganos que no respondan al manejo específico después de 24 horas.  Estado fetal no satisfactorio.

 Eclampsia: preclampsia+convulsiones tónico-clónicas.

PROTECCION:  SULFATO DE MAGNESIO dosis de ataque y de mantenimiento  DIAZEPAM  DIURETICO

Manejo de las convulsiones o Se colocarse a la paciente en decúbito lateral, evitar mordedura lingual como la aspiración de secreciones y administrar oxígeno o El feto debe ser reanimado, preferiblemente, in utero. o El momento ideal para terminar el embarazo es posterior a la recuperación del estado de conciencia materno y a la estabilización de las cifras de tensión arterial. o En estatus convulsivo eclámptico la paciente debe ser manejada en UCI

Manejo pos convulsión 1. Valoración materna (cada hora) 2. Hoja neurológica escala de Glasgow 3. Presión arterial 4. Frecuencia respiratoria 5. Reflejos 6. Control estricto de líquidos administrados y eliminados (BHE) 7. Realizar TAC inicialmente y resonancia nuclear magnética para descartar trombosis de senos subdurales, accidentes cerebrovasculares, isquémicos o hemorrágicos, o edema cerebral  Pacientes con preeclampsia-eclampsia reservar mínimo 2 unidades de sangre total o glóbulos rojos empaquetados y derivados sanguíneos

TRATAMIENTO

COMPLICACIONES  HEMORRAGIA CEREBRAL  INSUFICIENCIA RENAL AGUDA  SINDROME DE HELLP  RUPTURA HEPATICA

Síndrome de HELLP Sibai (1990) la define como la presencia de:  Hemolisis, (Es la descomposición de los glóbulos rojos. Los glóbulos rojos viven normalmente de 110 a 120 días. Después de esto, se descomponen de manera natural y casi siempre son eliminados de la circulación por medio del bazo.  Elevación de Enzimas Hepáticas, albumina, bilirrubina total, proteinuria  Baja cuenta plaquetaria 150,000 – 400,000 En pacientes con enfermedad hipertensiva. H.... Hemolysis EL... Elevated Liver Enzimes LP... Low Plateletes

Clasificación del Síndrome de HELLP  Sibai los clasifica en base a la cuenta plaquetaria en 4 tipos: Tipo I.- Plaquetas menor de 50 mil cel/mm3 Tipo II.- Plaquetas entre 50 y 100 mil cel/mm3 Tipo III.- Plaquetas entre 100 y 150 mil cel/mm3 Tipo IV.- Cuando el síndrome aparece en el Puerperio.

Síntomas:  Dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho  − Náusea y vómito  − Malestar general  − Cefalea − Taquicardia

Manejo síndrome HELLP: Valoración y estabilización materna. Reposo absoluto. Expansión del volumen plasmático: usar soluciones cristaloides. Tratar la hipertensión. Profilaxis de convulsiones Esquema Magpie. Solicitar ecografía o TAC abdominal si se sospecha hematoma subcapsular hepático. Control completo de paraclínicos cada 24 horas. Se recomienda la transfusión de plaquetas antes del parto vaginal o cesárea cuando el recuento es menor de Desembarazar luego de estabilizada la paciente. no importar la edad gestacional. Sospechar la presencia de una coagulopatía descompensada con síndrome HELLP + manifestaciones hemorragíparas. Adm: plasma fresco.

TRATAMIENTO

DECISION  RESPUESTA AL MANEJO MEDICO 1. Reexpander el volumen circulante (30%) 2. Abatir las resistencias vasculares 3. Proteger órgano blanco  REPERCUSION MATERNA  REPERCUSION FETAL

 Se sugieren como primera línea de tratamiento los siguientes fármacos vasodilatadores:  Labetalol. Nifedipino, Enalapril. Captopril, Atenolol, Metoprolol  Se recomienda evaluar por lo menos una vez al día el bienestar del recién nacido, por los dos primeros días luego del nacimiento, por el riesgo de hipoglucemia e hipotensión

Prevención:  1. La suplementación de calcio se recomiendan mg al día. Es muy útil para las adolescentes menores de 16 años.  2. Dosis de ácido acetilsalicílico (ASA) (1-2 mg/kg día) cuando si hay con alto riesgo de preeclampsia con:  HTA crónica, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y antecedente de preeclampsia de aparición temprana (embarazo menor de 34 semanas). Primer trimestre o preconcepcional y suspender en la semana 34.  formular ASA, 100 mg vía oral diarios, a partir de la semana 12 de gestación y hasta el día del parto. Antecedente de trastorno hipertensivo del embarazo en embarazos previos. Enfermedad renal crónica. Enfermedad autoinmune como lupus eritematoso sistémico Diabetes tipo 1 o tipo 2. Hipertensión crónica. Formular ASA, 100 mg v.o dia,luego de la semana 12 de gestación y hasta el parto: a las mujeres con 2 o más factores de riesgo moderado para preeclampsia: Primer embarazo Edad de 40 años o más Intervalo intergenésico > de 10 años IMC > o a 35 kg/m² en la primera visita Antecedentes familiares de preeclampsia Embarazo múltiple