ENDOCARDITIS INFECCIOSA Fiebre, soplo y esplenomegalia William Osler 1885

ENDOCARDITIS INFECCIOSA (una enfermedad difícil) La Endocarditis Infecciosa se concibe mejor como una enfermedad en constante evolución. Naggar C. Clínicas Médicas de NA Vol 6 1986

ENDOCARDITIS INFECCIOSA (enfermedad en evolución) Epidemiología Causas Presentación clínica Complicaciones Metodología diagnóstica Tratamiento antibiótico Indicaciones quirúrgicas Bansal R Medical Clinics NA Vol 79:5; 1205 1995

ENDOCARDITIS INFECCIOSA Epidemiología Incremento de la edad Nuevos factores predisponentes Casos nosocomiales Mylonakis E. NEJM 345:18; 1318, 2001

ENDOCARDITIS INFECCIOSA Epidemiología Válvula nativa: 1.6 - 6.9 casos por 100000/año Relación varón/mujer 1.7/1 Edad: 30 – 40 años en era preantibiótica Actualmente: 47 – 69 años Adictos endovenosos: 150 – 2000 casos por 100000 / año Mylonakis E. NEJM 345:18; 1318, 2001

ENDOCARDITIS INFECCIOSA Epidemiología Factores predisponentes: Cardiopatía reumática 25-30% Prolapso de válvula Mitral 29% Cardiopatía congénita 10-20% Enfermedad valvular degenerativa 9% Mylonakis E. NEJM 345:18; 1318, 2001

ENDOCARDITIS INFECCIOSA Epidemiología Factores predisponentes: Cardiopatía congénita Ductus permeable CIV Aorta bicúspide Coartación de Aorta Tetralogía de Fallot Ruptura de aneurisma del seno de Valsalva Bansal R. Medical Clinics NA Vol 79:5; 1205 1995

ENDOCARDITIS INFECCIOSA Epidemiología Factores predisponentes: Prolapso de válvula Mitral: 100 casos por 100000 / año Varones > 45 años Regurgitación Mitral Engrosamiento de la valva (90%) Mylonakis E. NEJM 345:18; 1318, 2001

ENDOCARDITIS INFECCIOSA Epidemiología Factores predisponentes: Endocarditis de Válvula protésica: 0.94 casos por 100000 / año Mecánica – biológica Precoz – tardía Miocardiopatía hipertrófica obstructiva Mylonakis E. NEJM 345:18; 1318, 2001

ENDOCARDITIS INFECCIOSA Epidemiología Otros factores predisponentes: Higiene dental deficiente Hemodialisis Diabetes HIV Mylonakis E. NEJM 345:18; 1318, 2001

ENDOCARDITIS INFECCIOSA Epidemiología REVISTA CONAREC 2014;30(127):297-303

REVISTA CONAREC 2014;30(127):297-303

REVISTA CONAREC 2014;30(127):297-303

ENDOCARDITIS INFECCIOSA Definición El término endocarditis infecciosa indica infección en la superficie endocárdica del corazón e implica la presencia física de los microorganismos en la lesión. Mandell G. Enfermedades Infecciosas

ENDOCARDITIS INFECCIOSA Patogenia Endotelio vascular Traumatismo Turbulencia Cambios metabólicos Mucosas colonizadas Depósitos de plaquetas y fibrina Traumatismo Endocarditis trombótica No bacteriana Bacteriemia Adherencia Colonización Vegetación madura Mandell G. Enfermedades Infecciosas

Endocarditis Infecciosa Fisiopatología (una enfermedad para el internista) Diseminación bacteriana en la circulación Lesiones valvulares y perivalvulares Fenómenos embólicos e infartos sépticos Respuesta inmune Bansal R. Medical Clinics NA Vol 79:5; 1205 1995

Grupo HACEK Haemophilus parainfluenzae. Aggregatibacter aphrophilus ( Haemophilus aphrophilus).  Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Actinobacillus actinomycetemcomitans).  Cardiobacterium hominis.  Eikenella corrodens.  Kingella kingae.

Endocarditis Infecciosa Microbiología Válvula Nativa 16-60 años Streptococos sp 45-65% Staphylococo Au 30-40% Staphylococo Coag (-) 4-8% Enterococos sp 5-8% Bacilos Gram (-) 4-10% Hongos 1-3% Cultivo (-) y HACEK 3-10% Difteroides <1% Polimicrobianas 1-2% NEJM 345. 2001

Endocarditis Infecciosa Microbiología Válvula Nativa > 60 años Streptococos sp 30-40% Staphylococo Au 25-30% Staphylococo Coag (-) 3-5% Enterococos sp 14-17% Bacilos Gram (-) 5% Hongos 1-2% Cultivo (-) y HACEK 5% Difteroides <1% Polimicrobianas 1-3% NEJM 345. 2001

Endocarditis Infecciosa Microbiología Infección Precoz de Válvula Protésica Streptococos sp 1% Staphylococo Au 20-24% Staphylococo Coag (-) 30-35% Enterococos sp 5-10% Bacilos Gram (-) 10-15% Hongos 5-10% Cultivo (-) y HACEK 3-7% Difteroides 5-7% Polimicrobianas 2-4% NEJM 345. 2001

Endocarditis Infecciosa Microbiología Infección Tardía de Válvula Protésica Streptococos sp 30-33% Staphylococo Au 15-20% Staphylococo Coag (-) 10-12% Enterococos sp 8-12% Bacilos Gram (-) 4-7% Hongos 1% Cultivo (-) y HACEK 3-8% Difteroides 2-3% Polimicrobianas 3-7% NEJM 345. 2001

Endocarditis Infecciosa Microbiología Infección Intermedia de Válvula Protésica Streptococos sp 7-10% Staphylococo Au 10-15% Staphylococo Coag (-) 30-35% Enterococos sp 10-15% Bacilos Gram (-) 2-4% Hongos 10-15% Cultivo (-) y HACEK 3-7% Difteroides 2-5% Polimicrobianas 4-7% NEJM 345. 2001

Endocarditis Infecciosa Criterios diagnósticos Endocarditis infecciosa definida: Criterios patológicos: Microorganismos demostrados por cultivo o histología en una vegetación, absceso cardíaco o vegetación que embolizó. Datos histológicos compatibles con EI activa en los mismos sitios. Criterios clínicos: Dos criterios mayores. Un criterio mayor y tres menores. Cinco criterios menores.

Endocarditis Infecciosa Criterios diagnósticos Endocarditis infecciosa posible: Hallazgos pertinentes con EI que no alcanzan a incluirse en la categoría de definida, ni de rechazada. Un criterio mayor y uno o dos menores Tres criterios menores Endocarditis infecciosa rechazada: Presunción firme de otro diagnóstico Resolución de síntomas y signos con antibióticos durante 4 días o menos Sin evidencia histológica en cirugía o necropsia, después de cuatro días o menos de tratamiento antibiótico. Durack Dt Am J Med. 1994;96:200-9

Endocarditis Infecciosa Criterios diagnósticos Criterios Mayores: Microbiológicos: Microorganismos típicos aislados de dos frascos de hemocultivos separados Bacteriemia persistente Rescate de Coxiella Burnetii en un solo hemocultivo o serología (+) Mylonakis E. NEJM 345:18; 1318, 2001 Li. ClinInfec Dis 2000, 30:633

Endocarditis Infecciosa Criterios diagnósticos Criterios Mayores: Compromiso endocárdico: Nuevo soplo Hallazgos ecocardiográficos Mylonakis E. NEJM 345:18; 1318, 2001 Li. ClinInfec Dis 2000, 30:633

Endocarditis Infecciosa Criterios diagnósticos Criterios menores: Factores predisponentes: Alto riesgo: EI previa, enfermedad válvula aórtica, enfermedad reumática, prótesis valvular, coartación aórtica y cardiopatía congénita con cianosis. Mylonakis E. NEJM 345:18; 1318, 2001 Li. ClinInfec Dis 2000, 30:633

Endocarditis Infecciosa Criterios diagnósticos Criterios menores: Factores predisponentes: Moderado riesgo: PVM con regurgitación severa y/o engrosamiento de la valva, estenosis mitral aislada, valvulopatía tricuspídea, estenosis pulmonar y miocardiopatía hipertrófica. Mylonakis E. NEJM 345:18; 1318, 2001 Li. ClinInfec Dis 2000, 30:633

Endocarditis Infecciosa Criterios diagnósticos Criterios menores: Factores predisponentes: Bajo riesgo: PVM sin regurgitación y/o engrosamiento de la valva, ostium secundum, enfermedad coronaria y cirugía de revascularización miocárdica. Mylonakis E. NEJM 345:18; 1318, 2001 Li. ClinInfec Dis 2000, 30:633

Endocarditis Infecciosa Criterios diagnósticos Criterios menores: Factores predisponentes: Uso de drogas endovenosas Mylonakis E. NEJM 345:18; 1318, 2001 Li. ClinInfec Dis 2000, 30:633

Endocarditis Infecciosa Criterios diagnósticos Criterios menores: Fiebre Fenómenos vasculares Fenomenos inmunológicos Hallazgos microbiológicos Mylonakis E. NEJM 345:18; 1318, 2001 Li. ClinInfec Dis 2000, 30:633

Endocarditis Infecciosa Nosocomial Procedimiento hospitalario realizado en las 4 semanas previas al comienzo de los síntomas. 10-30% de todas las endocarditis. Lesión cardíaca predisponente (válvula protésica en más del 50% de los casos) Relacionada al uso de catéteres intravasculares en más del 50% de los casos Se debe sospechar en toda bacteriemia nosocomial por S. Aureus Alta mortalidad (>40%)

Endocarditis Infecciosa Cultivos negativos Endocarditis derecha subaguda Evolución prolongada Insuficiencia renal Endocarditis mural, cable marcapasos Microorganismos de crecimiento lento ATB previos Micosis Microorganismos intracelulares Mandell G. Enfermedades Infecciosas

Endocarditis Infecciosa Manifestaciones clínicas Fiebre Cardíacas Pulmonares Cutáneas Oculares Vasculares Abdominales SNC Renales Musculoesqueléticas Bansal R. Medical Clinics NA Vol 79:5; 1205 1995

Hemorragias subconjuntivales

Astillas subungueales

Maculas de Janeway

Maculas de Janeway

Maculas de Janeway

Nódulo de Osler

(concentración crítica TRATAMIENTO ACTIVIDAD MICROBIOLOGICA (afinidad por los sitios de acción) FARMACOCINETICA (concentración crítica para asegurar acción máxima) TIEMPO DE EXPOSICIÓN EN EL SITIO DE ACCION FARMACODINAMIA ANTIMICROBIANA Cunha, Medical Clinics NA Vol 79, 1995

Penicilina G 12-18 millones /EV/día (4-6 dosis) ó: Tratamiento EVN Strept. virid. y galloliticus (bovis) Cepas penicilino-sensibles (CIM ≤0.12 mcg/ml) Esquema de 4 semanas Penicilina G 12-18 millones /EV/día (4-6 dosis) ó: Ampicilina 12 g/ EV/día (6 dosis) ó: Ceftriaxona 2 g EV o IM /día (1 dosis): Alergia a beta-lactámicos: Vancomicina 30 mg/kg/día (2 dosis)     Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2015; 132:143

Penicilina G 12-18 millones /EV/día (4-6 dosis) Tratamiento EVN Strept. virid. y galloliticus (bovis) Cepas penicilino-sensibles (CIM ≤0.12 mcg/ml) Esquema de 4 semanas Penicilina G 12-18 millones /EV/día (4-6 dosis) Ampicilina 12 g/ EV/día (6 dosis) Ceftriaxona (2 g EV o IM /día) Alergia a beta-lactámicos: Vancomicina 30 mg/kg/día (2 dosis) Esquema posible en > 65 años o con deterioro de la función renal o trastornos del 8° par     Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2015; 132:143

Penicilina G 12-18 millones /EV/día (4-6 dosis) Tratamiento EVN Strept. virid. y galloliticus (bovis) Cepas penicilino-sensibles (CIM ≤0.12 mcg/ml) Esquema de 4 semanas Penicilina G 12-18 millones /EV/día (4-6 dosis) Ampicilina 12 g/ EV/día (6 dosis) Ceftriaxona (2 g EV o IM /día) Alergia a beta-lactámicos: Vancomicina 30 mg/kg/día (2 dosis) Vancomicina mantener concentración valle entre 10-15 mcg/ml.     Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2015; 132:143

Penicilina G 12-18 millones /EV/día (4-6 dosis) Tratamiento EVN Strept. virid. y galloliticus (bovis) Cepas penicilino-sensibles (CIM ≤0.12 mcg/ml) Esquema de 4 semanas Penicilina G 12-18 millones /EV/día (4-6 dosis) Ampicilina 12 g/ EV/día (6 dosis) Ceftriaxona (2 g EV o IM /día) Alergia a beta-lactámicos: Vancomicina 30 mg/kg/día (2 dosis)     Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2015; 132:143

Penicilina G 12-18 millones /EV/día (4-6 dosis) ó: Tratamiento EVN Strept. virid. y galloliticus (bovis) Cepas penicilino-sensibles (CIM ≤0.12 mcg/ml) Esquema de 2 semanas Penicilina G 12-18 millones /EV/día (4-6 dosis) ó: Ceftriaxona (2 g EV o IM /día) más: Gentamicina 3 mg/kg/día IM o IV (1 ó 3 dosis)     Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2015; 132:143

Penicilina G 12-18 millones /EV/día (4-6 dosis) ó: Tratamiento EVN Strept. virid. y galloliticus (bovis) Cepas penicilino-sensibles (CIM ≤0.12 mcg/ml) Esquema de 2 semanas Esquema posible en pacientes sin complicaciones (abscesos). Precaución cuando existe deterioro de la función renal o trasornos del 8° par. Evitar en infecciones por Abiotrophia, Granulicatella sp, ó Gemella sp. Penicilina G 12-18 millones /EV/día (4-6 dosis) ó: Ceftriaxona (2 g EV o IM /día) más: Gentamicina 3 mg/kg/día IM o IV (1 ó 3 dosis)     Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2015; 132:143

Penicilina G 12-18 millones /EV/día (4-6 dosis) ó: Tratamiento EVN Strept. virid. y galloliticus (bovis) Cepas penicilino-sensibles (CIM ≤0.12 mcg/ml) Esquema de 2 semanas Penicilina G 12-18 millones /EV/día (4-6 dosis) ó: Ceftriaxona (2 g EV o IM /día) más: Gentamicina 3 mg/kg/día IM o IV (1 ó 3 dosis)     Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2015; 132:143

Penicilina G 12-18 millones /EV/día (4-6 dosis) ó: Tratamiento EVN Strept. virid. y galloliticus (bovis) Cepas penicilino-sensibles (CIM ≤0.12 mcg/ml) Esquema de 2 semanas Penicilina G 12-18 millones /EV/día (4-6 dosis) ó: Ceftriaxona (2 g EV o IM /día) más: Gentamicina 3 mg/kg/día IM o IV (1 ó 3 dosis)     Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2015; 132:143

Cuando se usa gentamicina, control de función renal semanal. Tratamiento EVN Strept. virid. y galloliticus (bovis) Cepas penicilino-sensibles (CIM ≤0.12 mcg/ml) Esquema de 2 semanas Cuando se usa gentamicina, control de función renal semanal. Medir concentración de gentamicina una vez a la semana: Pico: 3-4 mcg/ml Valle: 1 mcg/ml Penicilina G 12-18 millones /EV/día (4-6 dosis) ó: Ceftriaxona (2 g EV o IM /día) más: Gentamicina 3 mg/kg/día IM o IV (1 ó 3 dosis)     Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2015; 132:143

Penicilina G 24 millones /EV/día (4-6 dosis) por 4 semanas ó: Tratamiento EVN Strept. virid. y galloliticus (bovis) Cepas con sensibilidad intermedia a penicilina (CIM 0.12 mcg/ml - 0.5 mcg/ml ) Penicilina G 24 millones /EV/día (4-6 dosis) por 4 semanas ó: Ampicilina 12 g/ EV/día (6 dosis) por 4 semanas más: Gentamicina 3 mg/kg/día IM o IV (1 ó 3 dosis) durante las primeras 2 semanas.     Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2015; 132:143

Ceftriaxona (2 g EV o IM /día) durante 4 semanas Tratamiento EVN Strept. virid. y galloliticus (bovis) Cepas con sensibilidad intermedia a penicilina (CIM 0.12 mcg/ml - 0.5 mcg/ml ) Ceftriaxona (2 g EV o IM /día) durante 4 semanas Alergia a beta-lactámicos: Vancomicina 30 mg/kg/día (2 dosis) durante 4 semanas     Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2015; 132:143

Gould FKJ Antimicrob Chemother. 2012 Feb;67(2):269-89 Tratamiento EVN y EVP Enterococos sensibles a penicilina (CIM ≤ 4 mcg/ml) y gentamicina (CIM ≤128 mcg/ml) Penicilina G 18-30 millones /EV/día (4-6 dosis) por 4 – 6 semanas ó: Ampicilina 12 g/ EV/día (6 dosis) por 4 -6 semanas más: Gentamicina 3 mg/kg/día IM o IV (1 ó 3 dosis) por 4 -6 semanas.     Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2015; 132:143 Gould FKJ Antimicrob Chemother. 2012 Feb;67(2):269-89

Gould FKJ Antimicrob Chemother. 2012 Feb;67(2):269-89 Tratamiento EVN y EVP Enterococos sensibles a penicilina (CIM ≤ 4 mcg/ml) e independientes de la sensibilidad a gentamicina (excepto Enterococo faecium) Ceftriaxona 2 g EV /12 hs por 6 semanas más: Ampicilina 12 g/ EV/día (6 dosis) por 6 semanas.     Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2015; 132:143 Gould FKJ Antimicrob Chemother. 2012 Feb;67(2):269-89

Gould FKJ Antimicrob Chemother. 2012 Feb;67(2):269-89 Tratamiento EVN y EVP Enterococos con resistencia intrinseca a penicilina (CIM ≥ 16 mcg/ml) y sensibles a gentamicina (CIM ≤ 128 mcg/ml) y vancomicina (CIM ≤ 4 mcg/ml) Vancomicina 30 mg/kg/día (2 dosis) por 6 semanas más: Gentamicina 3 mg/kg/día IM o IV (1 ó 3 dosis) por 6 semanas.     Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2015; 132:143 Gould FKJ Antimicrob Chemother. 2012 Feb;67(2):269-89

Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al.. Circulation 2015; 132:143 Tratamiento EVN y EVP Enterococos con resistencia intrinseca a penicilina mediada por beta lactamasas y sensibles a gentamicina y vancomicina Ampicilina/sulbactam 3 g/6 hs por 6 semanas ó: Vancomicina 30 mg/kg/día (2 dosis) por 6 semanas más: Gentamicina 3 mg/kg/día IM o IV (1 ó 3 dosis) por 6 semanas.     Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al.. Circulation 2015; 132:143

Tratamiento EVN y EVP Enterococos sensibles a penicilina (CIM ≤ 4 mcg/ml) y resistentes a gentamicina (CIM ≥ 128 mcg/ml) Ampicilina 12 g/ EV/día (6 dosis) por 4-6 semanas ó: Penicilina G 18-30 millones /EV/día (4-6 dosis) por 4 – 6 semanas, más: Estreptomicina 15 mg/kg/día/IM (2 dosis), por 4 – 6 semanas.

Tratamiento EVN y EVP Enterococo fecalis sensibles a penicilina (CIM ≤ 4 mcg/ml) y resistentes a gentamicina (CIM ≥ 128 <500 mcg/ml) Ceftriaxona 2 g EV /12 hs por 6 semanas más: Ampicilina 12 g/ EV/día (6 dosis) por 6 semanas.

Tratamiento EVN y EVP Enterococos resistentes a penicilina, gentamicina y vancomicina (CIM ≥ 4 mcg/ml) Linezolid 600 mg EV/12 hs / > 6 semanas ó: Daptomicina 10-12 mg/kg/día / > 6 semanas más: Ampicilina 12 g/ EV/día (6 dosis) por 6 semanas ó: Ceftarolina 600 mg EV / 8-12 hs / 6 semanas

Quinupristin-dalfopristin 22.5 mg/kg /EV/día (3 dosis) ≥8 semanas. Tratamiento EVN y EVP Enterococos resistentes a penicilina, gentamicina y vancomicina (CIM ≥ 4 mcg/ml) Quinupristin-dalfopristin 22.5 mg/kg /EV/día (3 dosis) ≥8 semanas. Combinación de ATB (ej, daptomicina, mas ertapenem o ceftarolina) Habib G, Lancellotti P, et al. Eur Heart J 2015; 36:3075 Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al.. Circulation 2015; 132:143

Tratamiento EVN y EVP Grupo HACEK Ceftriaxona (2 g EV /día) durante 4 semanas, ó: Ampicilina 12 g/ EV/día (6 dosis) por 4 semanas, ó: Ampicilina 12 g/ EV/día (6 dosis) por 4 semanas + Gentamicina 3 mg/kg/día IM o IV (3 dosis) por 4-6 semanas ó: Ciprofloxacina 500 mg VO/12/hs ó 400 mg EV/12 hs durante 4 semanas. Habib G, Lancellotti P, et al. Eur Heart J 2015; 36:3075

Tratamiento EVN Estafilococos (ver CIM) MTS: Cefazolina (2 g EV /8 hs) durante 6 semanas, ó: MTR: Vancomicina 30 mg/kg/día (2 dosis) por 6 semanas ó: Vancomicina 30 mg/kg/día (2 dosis) por 4 semanas más: Rifampicina 600 mg/VO/día por 4 semanas ó: Daptomicina + gentamicina o rifampicina Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al.. Circulation 2015; 132:143 Habib G, Lancellotti P, et al. Eur Heart J 2015; 36:3075

Tratamiento EVP Estafilococos (ver CIM) MTS: Cefazolina (2 g EV /8 hs) por 6 semanas, más: Rifampicina 300 mg VO ó EV/8 hs por 6 semanas, más: Gentamicina 3 mg/kg/día IM o IV (2 ó 3 dosis) por 2 semanas. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al.. Circulation 2015; 132:143 Habib G, Lancellotti P, et al. Eur Heart J 2015; 36:3075

Tratamiento EVP Estafilococos (ver CIM) MTS: Cefazolina (2 g EV /8 hs) por 6 semanas, más: Rifampicina 300 mg VO ó EV/8 hs por 6 semanas, más: Gentamicina 3 mg/kg/día IM o IV (2 ó 3 dosis) por 2 semanas. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al.. Circulation 2015; 132:143 Habib G, Lancellotti P, et al. Eur Heart J 2015; 36:3075

Tratamiento EVP Estafilococos (ver CIM) MTR: Vancomicina* 30 mg/kg/día (2 dosis) por 6 semanas ó: Rifampicina 300 mg VO ó EV/8 hs por 6 semanas, más: Gentamicina 3 mg/kg/día IM o IV (2 ó 3 dosis) por 2 semanas. *La dosis puede ser mayor dependiendo de la vancocinemia. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al.. Circulation 2015; 132:143 Habib G, Lancellotti P, et al. Eur Heart J 2015; 36:3075

Penicilina G 24 millones /EV/día (4-6 dosis) por 6 semanas ó: Tratamiento EVP Strept. virid. y galloliticus (bovis) Cepas penicilino-sensibles (CIM ≤0.12 mcg/ml) Penicilina G 24 millones /EV/día (4-6 dosis) por 6 semanas ó: Ampicilina 12 g EV/día ó: Ceftriaxona (2 g EV o IM /día) más: Gentamicina 3 mg/kg/día IM o IV (1 dosis) por dos semanas (opcional).     Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2015; 132:143

Tratamiento EV vs tratamiento oral parcial para endocarditis N Engl J Med 2019;380:415-24.

Tratamiento EV vs tratamiento oral parcial para endocarditis N Engl J Med 2019;380:415-24.

Endocarditis con cultivos negativos Ann Thorac Surg 2013;95:1467–74

Endocarditis infecciosa Indicación quirúrgica Insuficiencia Cardíaca Insuficiencia valvular Dehiscencia u obstrucción VP Extensión perivalvular Abscesos o fistulas Embolia sistémica Recurrente Vegetación >10 mm con un evento embólico Vegetación >15 mm sin evento embólico Circulation. 2010;121:1141-1152

Endocarditis infecciosa Indicación quirúrgica Complicaciones CV isquémicas Infección persistente Fiebre o HC (+) después de 5-7 días (excluidos procesos extracardiacos) EI recurrente Microorganismos difíciles de tratar Estafilococos, especialmente VP Estafilococos lugdunensis y Brucellas Estafilococos MTR o enterococos VR Pseudomonas y micóticas Circulation. 2010;121:1141-1152

Endocarditis infecciosa Indicación quirúrgica Válvula protésica Prácticamente todas Todas las producidas por Estafilococos Complicaciones mecánicas Circulation. 2010;121:1141-1152

Endocarditis infecciosa Indicación quirúrgica. Tiempos Emergencia IC severa Fistula Insuficiencia valvular aguda Urgencia IC sin o pobre respuesta al tratamiento Estafilococos o Bacilos Gram (-) Vegetación >10 mm con un evento embólico Vegetación >15 mm sin evento embólico Abscesos perianulares grandes Circulation. 2010;121:1141-1152

Endocarditis infecciosa Indicación quirúrgica. Tiempos Electiva Abscesos perianulares IC que responde al tratamiento Infección persistente Hongos Microorganismos resistentes Circulation. 2010;121:1141-1152

Endocarditis Infecciosa Indicación quirúrgica N Engl J Med 2012;366:2466-73.

Endocarditis Infecciosa Indicación quirúrgica N Engl J Med 2012;366:2466-73.

Endocarditis Infecciosa Fiebre durante el tratamiento Embolia séptica Meningitis Absceso cerebral Embolia pulmonar Abscesos miocárdicos Abscesos esplénicos Abscesos renales Artritis séptica Embolia séptica Embolia no séptica Organismos resistentes Fiebre por drogas Nefritis intersticial       Cunha B. Infectious Diseases Clinics NA Vol 10:4; 811,1996 Douglas A. Lancet. Junio 14, 1986 pag 1342

Profilaxis antibiótica de la endocarditis infecciosa Eficacia no comprobada, los mejores resultados previenen menos del 10% de los casos. Medidas específicas: Se recomienda tratamiento antibiótico previo a la realización de procedimientos de alto riesgo en pacientes con cardiopatía de alto riesgo Medidas generales: 1) Minimizar procedimientos invasivos 2) Evitar catéteres intravasculares 3) Tratar agresivamente las infecciones focales 4) Mantener una buena higiene dental

Profilaxis antibiótica de la endocarditis infecciosa. Alto riesgo Protesis valvulares. Historia previa de EI. Cardiopatía congenita con cianosis no reparada. Cardiopatía congenita con cianosis reparada con defectos residuales. Cardiopatía congenita reparada con procedimiento endovascular durante los primeros 6 meses. Anomalias valvulares estructurales en transplantados.

Profilaxis antibiótica de la endocarditis infecciosa Una hora antes VO: Amoxicilina 2 gr Clindamicina 600 mg Azitromicina 500 mg Claritromicina 500 mg Cefalexina 2 gr 30 min antes EV: Ampicilina 2 gr Ampicilina 2 gr EV 30 min + Gentamicina 1,5 mg/kg/IM 1.5 g VO a las 6 horas de amoxicilina 1) Dentales, respiratorios esofágicos con riesgo alto y moderado 2) Genitourinario y gastrointestinal no esofágico con riesgo alto

Gracias GRACIAS POR SU ATENCION

Tratamiento EVN Strept. virid Tratamiento EVN Strept. virid. y galloliticus (bovis) Cepas penicilino-sensibles (CIM ≤0.12 mcg/ml) Str. Viridans, Str. Bovis y otros con CIM < 0.1ucg/ml -Penicilina G 10-20 millones /iv/dia -Penicilina G 10-20 millones U/iv/dia + Gentamicina 80 mg c/8 hs IM o IV -Ceftriaxona 4 semanas 2 semanas  4 semanas Streptococos con CIM >0.1<0.5 - Penicilina G 20 millones U/iv/dia +   2 semanas Streptococos con CIM >0.5 ó Enterococos -Penicilina G 20-30 millones U/iv/dia ó Ampicilina 12 g/iv/dia + 4-6 semanas     Bansal R. Medical Clinics NA Vol 79:5; 1205 1995 Mylonakis E. NEJM 345:18; 1318, 2001