EII: Generalidades y situación actual en el Uruguay 41° Congreso Nacional de Medicina Interna 7ª Jornada anual de la Sociedad de Nutrición EII: Generalidades y situación actual en el Uruguay Dra. Ximena Rodríguez Asistente de la Clínica de Gastroenterología

Plan de exposición Definición y diagnóstico de EII. Diagnóstico de tipo de EII. Diagnóstico de extensión. Diagnóstico de actividad. Situación epidemiológica actual en el Uruguay.

Plan de exposición Definición y diagnóstico de EII. Diagnóstico de tipo de EII. Diagnóstico de extensión. Diagnóstico de actividad. Situación epidemiológica actual en el Uruguay. 3

Enfermedad Inflamatoria Intestinal EII Grupo heterogéneo de enfermedades de etiología desconocida que tienen una manifestación final común: la inflamación intestinal crónica La enfermedad Inflamatoria crónica como a enfermedad de crohn y la colitis Ulceros son enfermedades cronicas autoinmunes del intestino Konstantinos Apapadakis Stephan Targan 4 4

Fisiopatología de la EII La inflamación se relaciona con una respuesta anormal del sistema inmune frente a un antígeno ambiental en un huésped genéticamente susceptible. No hay un solo factor etiológico responsable para el inicio de la EII. Avances recientes en la genética y en la codificación de proteínas por estos genes han permitido una mejor comprensión de estas complejas enfermedades. La activación de genes específicos que afectan la presentación de antígenos y la respuesta de l inmunidad innata puede conducir a la auto inmunidad con la consecuente activación del complejo mayor de histocompatibilidad y múltiples citoquinas involucradas en la regulación de la inmunidad adquirida Kiel en Alemania incluye la idea que los cambios en el medio ambiente en occidente no se han correlacionado con la adaptación del sistema inmune innato y esto origina el incremento de las enfermedades autoinmunes. La hipótesis plantea que la EII es la respuesta anormal del SI a un estimulo normal ( flora intestinal ) en un individuo genéticamente subcestible. Particularmente de los linfocitos T CD4 Se ha visto que en enfermos de Crohn que reciben un trasplante intestinal recurren las lesiones en el intestino , y por el contrario se ha visto la remisión en aquellos que recibieron un trasplante de medula ósea. 5 5

Diagnóstico Difícil % Tardanza en el diagnóstico Según el estudio de costos sociales y económicos de la EII en la encuesta realizada a 100 pacientes se observo una demora en el diagnostico que en cerca del 20% llega al año. Esta demora puede ser po el paciente el medio o el especialista. Tardanza en el diagnóstico www.faes.es

NO hay un test diagnóstico de EII Combinación Clínica Endoscopía Histología Imagenología Evolución Exclusión de otras causas

Clínica es heterogénea e individual Tipo de EII Localización Extensión Grado de inflamación ( leve, moderada, severa) Manifestaciones extraintestinales Curso evolutivo

Síntomas Extradigestivos CUC - EC Articulares ( periféricas o axiales) Dermatológicas Oculares Hepáticas Tromboembólicas otras Otros órganos pueden ser afectados y tambièn se puede asociar la EII con otras enfermedades de origen autoinmune, Las manifestaciones extradigestivas las podemos dividri en 1) aquellas que se relacionan con la actividad de la EII como solas Articulares periféricas, las dermatológicas pioderma gangrenoso y eritema nodoso y oculares uveitis episcleritis y las que son independientes de la actividad como son las articulares axiales ( sacroileitis y espondilitis anquilosante) y las hapaticas como la CEP).

Manifestaciones extraintestinales

¿Como llegar al diagnostico? Descartando otras patologías: Infecciosas Isquémicas Actínicas Ulcera rectal solitaria prolapso rectal AINE´s Diverticulitis apendicitis Encontrando evidencia de: Inflamación Lesiones macroscópicas y/o microscópicas compatibles con EII

Plan de exposición Diagnóstico de EII. Diagnóstico de tipo de EII. Diagnóstico de extensión. Diagnóstico de actividad. Situación epidemiológica actual en el Uruguay.

Clasificación Enfermedad Inflamatoria Crónica Intestinal Colitis Ulcerosa Enfermedad de Crohn Colitis inclasificable Colitis Microscópica Enteritis Eosinofílica Colitis Aguda Autolimitada Enfermedad de Behçet Reservoritis Colitis por derivación

Clasificación Enfermedad Inflamatoria Crónica Intestinal Colitis Ulcerosa Enfermedad de Crohn 14

Colitis Ulcerosa Enfermedad crónica que causa inflamación mucosa a nivel colónico. Su compromiso se caracteriza por ser continuo y afectar desde el recto hasta un sector proximal variable del colon. Generalmente evoluciona en empujes y remisiones. La enfermedad Inflamatoria crónica como a enfermedad de crohn y la colitis Ulceros son enfermedades cronicas autoinmunes del intestino 15 15

Características estructurales CU Localizada al colon. Compromete la mucosa Continua y difusa Inicia desde recto La CUC se caracteriza por la inflamacion difusa de la mucosa limitada al colon. La extension de la enfermedad puede dividirse distal o extensa Proctitis: Enfermedad circunscrita al recto, 15-20 cm del esfínter anal (30-42%) Colitis ulcerosa izquierda: Afectación de recto, sigma y colon descendente hasta ángulo esplénico ( 44-48% ) Colitis extensa Incluye el término pancolitis: Afecta a todo el colon ( 9-17% ) Silverberg M .Can J Gastroenterol 2005; 19 (Suppl A): 5A-36A.

CU: Síntomas dependen Extensión Severidad

Síntomas en la CU Sind. Rectal ( pujo tenesmo urgencia gleras con sangre) Diarrea con sangre Manifestaciones sistémicas (fiebre taquicardia) Dolor abdominal y distensión (megacolon tóxico)

Colitis ulcerosa Hallazgos endoscópicos Participación rectal Lesiones continuas Pérdida del patrón vascular Granularidad Eritema Friabilidad Erosiones o ulceraciones Vecchin M et al. Review article: diagnosis, monitoring and treatment of distal colitis. Aliment Pharmacol Ther 2003

Inicio de pesquisa de displasia Colitis Ulcerosa Extensión Anatómica Macroscópica Endoscopía 44-48% Influencia el manejo vía de administración Inicio de pesquisa de displasia Colitis izquierda Whereas no increased relative risk (RR) was attributed to disease confined to the rectum, the RR for left-sided colitis and extensive colitis (previously called pancolitis) were 2.8 (95%CI 1.6–4.4) and 14.8 (95%CI 11.4–18.9) respectively. Therefore, patients with left-sided and extensive colitis are generally advised to have surveillance colonoscopy from 8 to 10 years after symptom onset, but patients with proctitis do not need surveillance (Section 9.2, second following paper in same issue). The contribution of disease extent at diagnosis to the risk of malignancy has been confirmed more recently by the EC-IBD study group. 30-42% Proctitis 9.17% Colitis extensa Silverberg M et al.Can J Gastroenterol 2005; 19 (Suppl A): 5A-36A. Curso monográfico en EICI para médicos residentes

Enfermedad de Crohn Inflamación crónica de todas las capas de la pared intestinal que puede afectar cualquier sector del tracto digestivo desde la boca hasta el ano, a menudo con compromiso discontinuo. La enfermedad Inflamatoria crónica como a enfermedad de crohn y la colitis Ulceros son enfermedades cronicas autoinmunes del intestino 21 21

Características estructurales de EC

Clínica Enfermedad de Crohn Localización Diarrea > 6 sem Dolor Abdominal Disminución de peso Síntomas sistémicos: fiebre Perianal Falta de crecimiento ( niños) B2 B3 B1 P

Lesión inicial Ulcera Aftoide EC Ulcera longitudinal

Endoscopía EC Los hallazgos mas útiles son: úlcera aftoide/ lineal/ empedrado lesiones discontinuas lesiones íleon

Aportes del laboratorio inicial Reactantes de fase aguda Hemograma Anemia trombocitosis PCR - VES Infecciones Heces CC Toxina CD CP Valorar repercusión Albuminemia FH Ionograma FR

Íleo-colonoscopía es el primer estudio Endoscopía Tanto en UC como EC Íleo-colonoscopía es el primer estudio Es la prueba más sensible Permite valorar extensión y severidad Permite obtener biopsias

Características estructurales CU vs EC transmural: fisuras fístulas abcesos mucosa asimétrica simétrica discontinua / segmentaria continua / difusa boca hasta ano recto +/- colon Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa J.E. Lennard-Jones. Scand J Gastroenterol 1989

Marcadores serológicos ASCA + EC 45-60 % CU 15% ANCA + CU 60 -80% EC 31% Debilidades Falsos positivos Falsos negativos No permiten diferenciar EC vs CU AL ASCA se ve en menor frecuencia en EC de colon ASCA may be positive in approximately half the patients with celiac disease [7], in 15% of those with collagenous colitis [8], and in up to 50% of those with immune-mediated liver diseases (eg, primary biliary cirrhosis, primary sclerosing cholangitis, and autoimmune hepatitis) No son útiles en diagnóstico inicial Podrían tener utilidad para evaluar pronóstico Current Gastroenterology Reports 2009, 11:488–495

Histología CUC EC Infiltrado crónico Difuso (Plasmocitos) Irregular con agregados linfoides Abscesos crípticos frecuentes menos frecuentes Alteración de las glándulas +++ + glándulas focal Disminución de la células caliciformes normales Metaplasia de las células de paneth frecuente raro Granulomas Ausencia 20-60 %

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Colitis Ulcerosa Troulove and Witts (ECCO) leve moderado severo Dep con sangre / día < 4 > 4 + > 6 Pulso < 90 cpm > 90 cpm temp <37.5 < 37.8 >37.8 Hb >11.5 g/dl > 10.5 g/dl < 10.5 g/dl VES <20 mm/h < 30 mm/h > 30 mm/h PCR normal < 30 mg/l > 30 mg/l Alta relación entre síntomas y actividad Journal of Crohn's and Colitis (2008) 2, 1–23

Grado de actividad inflamatoria Grave moderado Leve Incide en elección tratamiento Severidad !!! Asintomático

Enfermedad de Crohn http://www.ibdjohn.com/cdai

Algoritmo Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 7–27

Plan de exposición Definición y diagnóstico de EII. Diagnóstico de tipo de EII. Diagnóstico de extensión. Diagnóstico de Actividad y grado. Situación epidemiológica actual en el Uruguay.

(Registro Nacional de Enfermedades Inflamatorias Intestinales) 2006 RNEII (Registro Nacional de Enfermedades Inflamatorias Intestinales)

Incidencia de EII en Uruguay Estudio prospectivo 2007-08 5 departamentos (sur y norte) Nuevos casos de CU y EC (confirmados a 1ª ) Edad promedio al dx 40,7 años Tasa bruta 2,63/100,000 (2,25 CU y 0,39 EC) Relacion CU/EC 5,8 Buenavida G, Casañas A, Vázquez C, De Souza Martinez L,et al. Incidence of inflammatory bowel disease in five geographical areas of Uruguay in the biennial 2007-2008. Acta Gastroenterol Latinoam 2011: 41; 281-287.

Epidemiología de la EII Gastropro online 39

Nº de casos por año de Diagnóstico RNEII Ekbom A, Helmick C, Zack M, Adami HO. The epidemiology of inflammatory bowel disease: a large, population-based study in Sweden. Gastroenterology1991;100:350-8 Steinwurz F. Epidemiologia, aspectos clínicos e evolutivos da doença de Crohn. Arq Gastroenterol 1998;35:237-9. Irvine E, Farrokhyar F, Swarbrick ET. A critical review of epidemiological studies in inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol 2001;36:2-15 40 40

Muchas Gracias