NEUMONIA EN PEDIATRIA

DEFINICION La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar que afecta a pacientes no hospitalizados y que se caracteriza por la aparición de fiebre y/o síntomas respiratorios, junto con la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax

CLASIFICACION NAC Típica o Bacteriana NAC No clasificable NAC Atípica En muchas ocasiones es difícil diferenciar claramente los tipos de NAC, por lo que se han establecido algoritmos diagnósticos basados en la suma de criterios clínicos, analíticos y radiológicos que faciliten la orientación diagnóstica

NEUMONIA TIPICA Y ATIPICA Neumonia adquirida en la comunidad. A. Méndez. MJ. García. Servicio de Pediatría General. *Unidad de Infectología Pediátrica. Hospital Infantil La Paz. Madrid.

EPIDEMIOLOGIA La NAC constituye la primera causa individual de mortalidad infantil en el mundo Provoca unos 1,2 millones de fallecimientos anuales en niños menores de 5 años Es la infección mas frecuente en la infancia observándose entre 1000 a 4000 casos / /niños/año Esta incidencia presenta variaciones según la edad, afectando especialmente a niños entre 1-5 años

ETIOLOGIA Los agentes infecciosos que causan NAC en la infancia son numerosos, La frecuencia de cada uno de ellos varía de forma importante en función de la edad del paciente. Neumonia adquirida en la comunidad. A. Méndez. MJ. García. Servicio de Pediatría General. *Unidad de Infectología Pediátrica. Hospital Infantil La Paz. Madrid.

ETIOLOGIA VIRAL Para influenza: serotipo 3 y 1 Influenza Adenovirus Virus Sincitial respiratorio

CLINICA - NAC TIPICA O BACTERIANA Fiebre elevada de comienzo súbito con escalofríos Afectación del estado general y ocasionalmente herpes labial Dolor torácico de características pleuríticas y expectoración purulenta Auscultación focal: Crepitantes, hipoventilacion, soplo tubárico Forma clásica de presentación en niños mayores

CLINICA - NAC TIPICA O BACTERIANA Suele presentarse como complicación de una infección respiratoria viral previa que cursaba con febrícula o fiebre baja y que súbitamente inicia fiebre elevada y empeoramiento del estado general. La clínica respiratoria suele ser poco llamativa y la tos no está presente o es escasa Los niños pequeños rara vez refieren dolor costal y es frecuente la aparición de meningismo o dolor abdominal que confunden y retrasan el diagnóstico. Forma clasica de presentación en lactantes y niños pequeños

CLINICA NAC ATIPICA NAC Viral Aparece en menores de 3 años habitualmente durante el invierno. Se acompaña de cuadro catarral con febrícula o fiebre moderada, faringitis, coriza, conjuntivitis y en ocasiones síntomas extrapulmonares como exantemas inespecíficos o diarrea. NAC por M. pneumoniae y C. pneumoniae Afecta habitualmente a niños mayores de 3 años, con presentación subaguda, acompañada de cefalea, mialgias y característicamente de tos seca irritativa y en ocasiones auscultación espástica. Se caracteriza por un comienzo lento de síntomas catarrales con fiebre moderada, tos seca irritativa, y en ocasiones dificultad respiratoria

Estudios analíticos Estudios de imagen Estudios microbiológicos DIAGNOSTICO

Estudios analíticos: La clínica y los reactantes de fase aguda son inespecíficos para diferenciar etiologías. Leucocitosis con desviación a la izquierda determina infección bacteriana y con desviación a la derecha viral. La determinación de procalcitonina ofrece mayor especificidad que la proteína C reactiva para diagnostico de infección bacteriana o viral. La determinación de crioaglutininas resulta positiva en el 50 % de neumonías causadas por M, pneumoniae. La elevación de eosinofilos es un dato característico de infección por C. trachomatis.

Estudios de imagen: La presencia de una condensación lobar en la radiografía de tórax parece ser un indicador razonablemente específico de infección bacteriana Al igual que la presencia de un derrame pleural puede ser indicador de infección bacteriana Los infiltrados intersticiales difusos se asocian a infecciones virales. La presencia de imágenes aireadas (neumatoceles) con múltiples focos de infiltrados alveolares es característica de S. aureus. En los niños se puede encontrar un Patrón alveolo-intersticial denominado bronconeumonía cuya etiología pudiera ser igualmente vírica o bacteriana

Radiografía de tórax. Neumonía por Mycoplasma pneumoniae. Destaca un infiltrado intersticial, bilateral desde los hilios hacia la periferia y bases

Estudios microbiológicos: Frotis nasofaríngeo : no tiene valor dx en bacterias excepto en B. pertussis, pero en infección virales permite detectar antígenos virales. Cultivo de esputo: El aislamiento de una bacteria en una muestra adecuada (> 25 leucocitos por campo y <10 células epiteliales) es indicativo de infección bacteriana. Hemocultivo. Tiene una sensibilidad muy baja (< 20-30%) Detección de antígenos bacterianos: La determinación del antígeno de neumococo en líquido pleural tiene una sensibilidad y especificidad similar a la PCR. Reacción en cadena de polimerasa: Permite la identificación de material genético viral en secreciones respiratorias con una alta sensibilidad y especificidad. Serología: Método sensible y específico que determina anticuerpos frente a diversos patógenos (M. pneumoniae, C. pneumoniae, virus…). En casos graves y de mala evolución la obtención de secreciones traqueobronquiales mediante lavado broncoalveolar o la realización de toracocentesis en niños con derrame pleural.

TRATAMIENTO a) La edad del paciente (relación estrecha entre la edad y la etiología de la NAC) b) Características clínico-radiológicas de la NAC c) Gravedad del enfermo d) Resistencias bacterianas en nuestro medio (especialmente neumococo y S. aureus). El tratamiento de la NAC es fundamentalmente empírico, especialmente en los primeros momentos, este debe basarse en:

TRATAMIENTO Es importante la correcta distinción de los casos de probable etiología viral y probable etiología bacteriana y así evitar el uso y abuso de antibióticos que genera resistencia antimicrobiana Una edad inferior a 2 años, manifestaciones clínicas leves de vías respiratorias inferiores y una inmunización correcta para su edad disminuye la probabilidad de etiología bacteriana Los antibióticos están indicados en los casos de NAC típica en los que se sospeche etiología bacteriana En los casos de NAC Atípica solo se emplearan a mayores de 4-5 años y ciertos pacientes de menor edad sobretodo si tienen cierta gravedad

TRATAMIENTO NAC TIPICA Se indica en los casos de NAC sin criterios de ingreso hospitalario La mayoría son causadas por neumococo el cual es sensible a amoxicilina y penicilina La dosis máxima recomendada es de 2gr cada 8 horas dada su buena tolerancia *El empleo de acido clavulanico junto a amoxicilina no esta justificado si se piensa en una probable etiología neumocica. *Los macrolidos no deben emplearse en el NAC con características típicas Asociación Española de Pediatría. Manejo de la Neumonia Adquirida en la comunidad pdf 2014

TRATAMIENTO NAC ATIPICA La NAC Atípica en menores de 4-5 años generalmente es viral y no precisa ATB En mayores de 4-5 años donde M. pneumoniae y C. Pneumoniae es mas frecuente se recomienda macrolidos La eritromicina esta claramente en deshuso por sus síntomas gastrointestinales y complicada posología Asociación Española de Pediatría. Manejo de la Neumonia Adquirida en la comunidad pdf 2014

TRATAMIENTO ADYUVANTE DE SOPORTE Terapia de soporte en niños con dolor asociado y molestias por inflamación de las vías aereas superiores Analgesia en el caso de dolor pleurítico pues interfiere con la tos y expectoración Paracetamol 15mg/kg/6h hasta un maximo de 75mg/kg/dia Ibuprofeno 5- 10mg/kg/6-8h El trabajo respiratorio y la fiebre aumentan los requerimientos de liquido, el modo ideal de aportarlos es por via oral en pequeñas cantidades y forma frecuente.

EVOLUCION Y SEGUIMIENTO Una vez diagnosticada la NAC e iniciado el tto se recomienda una valoración clínica a las 48hrs En los casos no complicados el 90% de los pacientes queda afebril a las 48-72hrs de iniciar el tto antibiótico sin precisar posteriores controles analíticos ni radiológicos Solo una pequeña proporción necesita ingreso hospitalario

FRACASO TERAPEUTICO Se acepta como tal el desarrollo de: Insuficiencia respiratoria Persistencia de taquipnea a las 72 de inicio de cuadro Persistencia de fiebre o afectación del estado general hrs tras el ingreso Asociación Española de Pediatría. Manejo de la Neumonia Adquirida en la comunidad pdf 2014

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO EN NAC Aspecto séptico Afectación del estado general Taquipnea moderada-grave TirajeApneas Saturación por debajo del 92% Deshidratación o trastornos electrolíticos Decaimiento somnolencia Incapacidad para la alimentación Incapacidad para el tto ATB oral Falta de respuesta al tto ATB empírico tras 48 hrs CRITERIOS CLINICOS

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO EN NAC Afectación multifocal en NAC de características típicas Absceso pulmonarNeumatocele Afectación pleural significativa Patrón intersticial grave CRITERIOS RADIOLOGICOS

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO EN NAC Menores 6-12 meses MalnutriciónInmunodeficienciaFibrosis quísticaBronquiectasias CardiopatiaNefropatíaDiabetes Ambiente higiénico-familiar deficiente FACTORES DE RIESGO A TENER EN CUENTA:

Tratamiento del niño hospitalizado con NAC Tratamiento adyuvante de soporte (Paracetamol, Ibuprofeno) Monitorizacion: Pulsoximetria continua, Medir PCO2 si existe gravedad Soporte respiratorio: Oxigenoterapia con canulas nasales o mascarillas si la Sat. De O2 es menor a 92%. Asitencia respiratoria Abordaje de liquidos y electrolitos: Ajustar las necesidades por via oral o intravenosa. Administracion de liquidos isotonicos para evitar hiponartremia. Fisioterapia respiratoria: Postura semiincorporada para facilitar la expansion pulmonar

Tratamiento del niño hospitalizado con NAC Asociación Española de Pediatría. Manejo de la Neumonia Adquirida en la comunidad pdf 2014

Tratamiento de NAC relacionados con otros patogenos y casos especiales Asociación Española de Pediatría. Manejo de la Neumonia Adquirida en la comunidad pdf 2014

COMPLICACIONES DERRAME PLEURAL NEUMONIA ABSCESIFICADA O NECROTIZANTE

DERRAME PLEURAL El derrame pleural es la complicación más frecuente de la neumonía aguda y una de las causas más frecuentes de fracaso del tratamiento Alrededor del 20-40% de los niños hospitalizados con NAC presentaran un derrame pleural y hasta un 0,6% progresara a empiema Si hay persistencia de los síntomas o signos infecciosos, se debe sospechar de un derrame pleural. El patógeno más frecuente en la actualidad es S. pneumoniae seguido de S. aureus y S. pyogenes La situación clínica y el tamaño del derrame son determinantes de la toma de decisiones

DERRAME PLEURAL La radiografía simple suele ser útil para el diagnóstico, radiografía en decúbito para valorar el derrame o derrames ocultos, considerándose como significativo cualquier grosor superior a 10 mm La ecografía de tórax si existe un derrame moderado –grande y para determinar la existencia o no de un derrame tabicado

DERRAME PLEURAL La mitad de los casos de derrame pleural paraneumonico se resuelven con tratamiento antibiotico sin precisar medidas invasivas Asociación Española de Pediatría. Manejo de la Neumonia Adquirida en la comunidad pdf 2014

DERRAME PLEURAL SI EXISTE DERRAME SIGNIFICATIVO : Toracocentesis diagnostica y terapéutica Valorar parametros bioquimicos de liquido pleural Glucosa, LDH, tincion de gram y pH Neumonia adquirida en la comunidad. Servicio de Pediatría General. *Unidad de Infectología Pediátrica. Hospital Infantil La Paz. Madrid

DERRAME PLEURAL En la primera punción deberá extraerse el máximo de liquido Derrame complicado Colocar tubo de drenaje pleural Si deja de salir liquido pero continua con fiebre, sospechar derrame tabicado Derrame no complicado No es necesario dejar el tubo. Manejar con sucesivas punciones si se repite

DERRAME PLEURAL SI EXISTE DERRAME PLEURAL TABICADO: Drenaje pleural + fibrinoliticos + antibioticoterapia Si no mejora realizar Videotoracoscopia FIBRINOLITICO: Uroquinasa Administrar 2 veces al día durante 3 días (6 dosis en total) ANTIBIOTICOTERAPIA: Los antibióticos de elección son la cefotaxima a 200 mg/kg/día repartida en 3 dosis. Si existe sospecha clínica o bacteriológica de origen estafilocócico se debe asociar cloxacilina IV

DERRAME PLEURAL Determinar el estadio del derrame Romper los tabiques Drenar el material fibrinopurulento Reducir carga bacteriana en estadios iniciales Colocar tubo de drejnaje en posicion correcta LA VIDEOTORACOSCOPIA PERMITE: INDICACIONES Persistencia de derrame moderado- masivo con compromiso respiratorio a pesar del tto fibrinolitico y drenaje Complicaciones como fistulas broncopleurales

NEUMONIA ABSCESIFICADA O NECROTIZANTE Otra de las complicaciones de la neumonía es la abscesificación (neumonía necrotizante) Excepcional hace unos años, pero que actualmente comienza a observarse con cierta frecuencia Es raro que se presente aislada, siendo más habitual que acompañe al derrame pleural. El tratamiento debe ser asociar cefalosporinas i.v. de tercera generación y clindamicina por la elevada concentración bacteriana (inóculo). CEFOTAXIMA IV (200mg/kg/dia cada 6 horas) + CLINDAMICINA IV (30-40mg/kg/dia cada 6-8 horas)

CRITERIOS DE INGRESO EN CUIDADOS INTENSIVOS PEDIATRICO Asociación Española de Pediatría. Manejo de la Neumonia Adquirida en la comunidad pdf 2014

Tratamiento de NAC en UCIP Asociación Española de Pediatría. Manejo de la Neumonia Adquirida en la comunidad pdf 2014

Medidas preventivas: Vacunas La vacunacion frente a ciertos microorganismos ha demostrado tener impacto en la incidencia y mortalidad de la NAC a nivel mundial, los agentes etiologicos para los que hay vacunas disponibles son S. Pneumoniae, H. Influenzae tipo B y virus de la gripe Vacuna Antineumococica conjugada 13- valente Vacuna Antineumococica conjugada 10- valente Vacuna antineumococica polisacarida no conjugada Vacuna VNC10 para H. Influenzae Vacunacion antigripal

Referencias: Asociación Española de Pediatría. Neumonía de la comunidad en niños Neumonía Adquirida en la comunidad: tratamiento ambulatorio y prevención Neumonía Adquirida en la comunidad: manejo de los casos complicados. 2014