Vasculitis vasos pequeños, medianos y grandes

Vasculitis No son una enfermedad única Primarias, secundarias Asociadas a diversos padecimientos infecciosos, neoplásicos o autoinmunes como lupus, artritis reumatoide Overview of and approach to the vasculitides in adults. PA Merkel autor, E Matteson editor en jefe, en UpToDate. Revisión de la literatura actualizada a noviembre de 2018.

Vasos pequeños Reclasificadas Conferencia Consenso Chapel Hill 2 grupos: –Asociadas a ANCA (anti-neutrophil cytoplasmic antibody) Pauciinmunes, depósitos mínimos, GMN rápidamente progresiva –Vasculitis por complejos inmunes Enfermedad antimembrana basal glomerular, vasculitis por IgA, vasculitis asociadas a enfermedades sistémicas (LES, disproteinemias, crioglobulinemias, infecciones crónicas) Tarzi R, Harper L. Small vessel vasculitides. Systemic vasculitides. Elsevier 2013, p. 138 – 146.

Vasculitis asociadas a ANCA Granulomatosis con poliangeítis ( GPA, antes granulomatosis de Wegener) Poliangeítis microscópica ( MPA ) Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis ( EGPA, antes síndrome de Churg-Strauss) –Ambos sexos –Cualquier edad, 55 – 70 años

Vasos pequeños : etiología y patogénesis Desconocida + fuerte asociación clínica con autoanticuerpos tipo ANCA: dirigidos PR3 o MPO --- mediadores de daño endotelial Contribución de células T: curso crónico y recurrente, disminución y disfunción de células T Factores epigenéticos (expresión de PR3 en superficie de neutrófilos, polimorfismos CTLA4, PTPN22) Fármacos: propiltiouracilo, minociclina, penicilamina Patología: inflamación y necrosis de capilares, arteriolas y vénulas, riñón glomérulo, GMN focal y segmentaria

VP: datos clínicos (GPA, MPA) Generales: malestar general, síntomas compatibles con resfriado, fatiga, pérdida de peso Síndrome pulmonar – renal: vasculitis sistémica grave GPA sistémica: limitada + daño renal, pulmonar, GMN. GPA limitada: vías aéreas superiores MPA: no formación de granulomas, GMN y enfermedad pulmonar rápidamente progresiva

Hipereosinofilia con infiltración tisular por eosinófilos, vasculitis y formación de granulomas Incidencia de 2.4/millón/año Asma y rinitis alérgica preceden el desarrollo de vasculitis Involucro pulmonar, cardiovascular y GI VP: datos clínicos (EGPA)

Diagnóstico BHC: leucocitosis, trombocitosis, anemia, aumento de PCR y VSG. Eosinofilia periférica en EGPA, aumento IgE. EGO: proteinuria, cilindros de eritrocitos ANCA: PR3-ANCA GPA sistémico, MPO-ANCA para MPA Tratamiento Reconocimiento y manejo temprano Esteroides (densitometría), ciclofosfamida (fertilidad en adolescentes), azatioprina (neoplasias cutáneas) Inducción de remisión con prednisolona, ciclofosfamida o rituximab en v. grave, rituximab en recaídas, recambio de plasma en vasculitis grave (hemorragia pulmonar, falla renal) EGPA: esteroides Pronóstico Mortalidad del 80% a 2 años en caso de no reconocerse a tiempo Supervivencia de 70 a 80% a 5 años, muerte temprana r/c infección Factores de mal pronóstico: edad avanzada, hemorragia pulmonar y enfermedad renal grave Mayor riesgo para enfermedad cardiovascular Toxicidad por fármacos

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Vasculitis de vasos pequeños asociadas a complejos inmunes Enfermedad anti membrana basal glomerular Antes síndrome de Goodpasture, rara (1/millón/año), mas frecuente afectación renal exclusiva. Pronóstico r/c función renal: pobre pronóstico renal para quienes requieren diálisis. Tratamiento con dosis altas de esteroides y ciclofosfamida, plasmaféresis para la remoción de autoanticuerpos Vasculitis por IgA (PHS) Depósitode IgA, más común en niños, cualquier edad pero más menores de 5 años. Rasgos clínicos: exantema (nalgas, extremidades inferiores), artralgia, GI: diarrea sanguinolenta y dolor abdominal, GMN. Diagnóstico se basa en sospecha clínica y confirmación por biopsia (cutánea o renal), presencia de semilunas importante factor pronóstico Autolimitada, alivio sintomático, tratamiento inmunosupresor en pacientes con involucro renal. Vasculitis secundarias asociadas a complejos inmunes Considerar causas infecciosas: Hep B o C, HIV, endocarditis bacteriana subaguda (tratamiento causa subyacente)

LES: vasculitis afectación cutánea exclusiva es más frecuente Afectación visceral de vasculitis: r/c enfermedad serológicamente activa, complemento bajo y anticuerpos anti DNA ds. Tratamiento de vasculitis visceral: inmunosupresión de inducción similar a VAA. Vasculitis por Crioglobulinas: Dos tipos: monoclonales y mixtas Monoclonales: síntomas de hiperviscosidad y trombosis; mixtas se asocian más con vasculitis, estados inflamatorios crónicos como hepatitis y e. reumáticas. Artralgias, mialgias, púrpura palpable (vasculitis cutánea) Activación de vía clásica del complemento por complejos inmunes (C3 normal, C4 bajo) Diagnóstico: biposia renal o de piel Tratamiento: depende de causa subyacente: hepatitis, linfoma, discrasias de células plasmáticas. Mixtas: rituximab + corticoesteroides / azatioprina + CE, plasmaféresis.

Vasculitis de vasos medianos Poliarteritis nodosa Enfermedad de Kawasaki

Vasculitis de vasos medianos Arterias de mediano calibre (viscerales y sus ramas), arterias de cualquier tamaño No involucra arteriolas, capilares ni vénulas No utilizar PAN para involucro de vasos de mediano calibre que tengan positividad para anticuerpos ANCA –Seropositividad para PR3 o MPO ANCA incompatible con PAN –Arteritis necrotizante de arterias de pequeño y mediano calibre en las VAA –Nomenclatura según Consenso de Conferencia de Chapel Hill 2012 Hewins P. Medium vessel vasculitis. Systemic vasculitides. Elsevier 2013, p. 146 – 150.

Poliarteritis nodosa Epidemiología y patogénesis Enfermedad poco frecuente Previo: asociación con productos sanguíneos contaminados, importante continuar el cribado de antigenemia para HB Asociación con otras enfermedades: HIV, HepC, leucemia de células peludas, FMF Diagnóstico Presentación adultos aproximadamente 50 años, niños aproximadamente 8 años Síntomas constitucionales, músculo-esqueléticos, dolor abdominal, mononeuritis multiplex en adultos Involucro renal y pulmonar mas sugestivo de AAV Elevación de marcadores inflamatorios, complemento normal, crioglobulinas normales Confirmación: arteritis necrotizante no granulomatosa (biopsia de piel, nervio o músculo) o microaneurismas por angiografía convencional Tratamiento Con base en gravedad: logar remisión, prevenir la muerte, disminuir toxicidad Corticoesteroides, ciclofosfamida Se puede añadir Azatioprina como mantenimiento en pacientes en remisión No evidencia de efectividad de rituximab como en las AAV. Hewins P. Medium vessel vasculitis. Systemic vasculitides. Elsevier 2013, p. 146 – 150.

Enfermedad de Kawasaki Epidemiología Afectación de coronarias, niños de 5 años o menores, mayor en niños de ascendencia japonesa (más de 120/100,00 vs. 8-10/100,000 Patogénesis Respuesta inmunitaria aberrante a infección en un hospedador susceptible Patrón estacional (invierno y primavera) Desarrollo de aneurismas al día 25, desaparición al resolver inflamación aguda (estenosis) Susceptibilidad genética: polimorfismos asociados al procesamiento de señales por células B Diagnóstico EK “completa” fiebre por lo menos 5 días, 4 o más de los 5 criterios diagnósticos establecidos Presentación incompleta en 15% de los casos: tratamiento en fiebre por 5 días o más + 2 a 3 criterios clínicos con hallazgos laboratorio compatibles PCR ≥ 30 mg/ L, ESR ≥ 40 mm/1 hr) Ecocoardiografía con dilatación de o aneurismas coronarios: casos atípicos o incompletos, alta sensibilidad para AAC, seriada a las 2,6 y 8 semanas Tratamiento IGIV dentro de los primeros 10 días de los síntomas disminuye el desarrollo de AAC a un 4% (más tarde menos efectivo, aún beneficio) Dosis única de 2 g/kg, monitorear sobrecarga de líquidos Repetir en caso de resistencia, criterios de predicción no aplicables fuera de Japón, así como la adición de CE al tratamiento Baja mortalidad (0.01 a 2%), seguimiento a largo plazo por ateroesclerosis Hewins P. Medium vessel vasculitis. Systemic vasculitides. Elsevier 2013, p. 146 – 150.

Hewins P. Medium vessel vasculitis. Systemic vasculitides. Elsevier 2013, p. 146 – 150.

Vasculitis de vasos grandes Arteritis de Takayasu Arteritis de células gigantes

Causas reumáticas de aortitis: espondiloartropatías seronegativas, artritis reumatoide y enfermedad de Behcet. GCA y TA: anormalidades histológicas similares, inflamación granulomatosa Difieren en edad de inicio y estructuras afectadas –GCA: arterias temporales y ramas extracraneales de la carótida. Asociación con PMR –TA: aorta y sus ramas principales, estenosis, oclusión dilatación, aneurismas Hashmi TM, Cardy CM, Carruthers D. Large vessel vasculitides. Systemic Vasculitides. Elsevier 2013, 151 – 155.

GCA más común de las vasculitis, mayores de 50 años. Incidencia en Europa reportada entre 7 y 29/100, a., 2:1 M:H. Edad media TA 30 años, ascendencia asiática. Incidencia mundial 2.6 casos/millón de habitantes. Etiología TA, GCA: desconocida, factores genéticos y ambientales. Epidemiología Pobremente comprendida para ambas enfermedades Panarteritis focal, infiltrado linfocitos, macrófagos y CGM-- granulomas TA: destrucción de la lámina elástica y media muscular, formación de aneurismas, cicatrización y proliferación íntima: estenosis. GCA: CD de las paredes del vaso, participan en el reclutamiento, activación y retención de linfocitos T en la pared del vaso, daño a la lámina elástica interna. Patogénesis

Arteritis de células gigantes Inicio insidioso Síntomas r/c arteritis: cefalea, dolor de cuero cabelludo más común 50 – 70% pacientes Pérdida de visión consecuencia más grave Poco frecuente complicación neurológica o involucro de arterias intracraneales Sintomas extracraneales: ramas principales de la aorta, afectación subclínica, hallazgo por PET, 10 a 15% detectable Constitucionales: letargo, malestar general, pérdida de peso, fiebre de bajo grado Síntomas musculoesqueléticos Arteritis de Takayasu Fase inflamatoria: predominio de síntomas sistémicos (fatiga, malestar, pérdida de peso, artralgia, mialgias, fiebre bajo grado), evolución a fase de oclusión vascular síntomas isquémicos Criterios diagnósticos para enfermedad estenótica, no asisten al diagnóstico temprano. Síntomas vasculares: Claudicación de extremidades, pulsos ausentes o disminuidos. Hipertensión presente en la mayoría de los pacientes. Subclavia: síncope, síntomas neurológicos. Soplos audibles: subclavia, braquial, carótida, arterias abdominales. Manifestaciones clínicas:

Hashmi TM, Cardy CM, Carruthers D. Large vessel vasculitides. Systemic Vasculitides. Elsevier 2013, 151 – 155.

Diagnóstico diferencial GCA: neuralgia del trigémino, migraña y otras causas de cefalea, enfermedades de columna cervical, ateroesclerosis, AIT. TA: GCA, coartación aórtica, displasia fibromuscular Estudios Marcadores inflamatorios elevados característicos de ambas, trombocitosis, anemia normo normo. Imagen: angiografía estándar de oro TA y GCA extracraneal, rara vez necesaria. PET, angioTAC, angio-resonancia, ultrasonografía duplex de alta sensibilidad permiten diagnóstico de enfermedad pre-estenótica, monitoreo de la actividad de la enfermedad Biopsia arterial: TAB es el estándar de oro para la GCA, biopsia negativa 29% no descarta la enfermedad, positiva hasta 2 a 4 s. después de iniciar CE. Manejo Dosis altas de CE en forma temprana, 1 mg/kg/día tanto en GCA como en TA, mejoría a las 24 a 72 horas del manejo Pulsos de metilprednisolona para pacientes con GCA y síntomas visuales Inmunosupresión: MTX en casos refractarios de GCA, azatioprina y MTX en TA, inhibidores de FNT (no en GCA) Aumento de riesgo CV: manejo estricto de HTA, dislipidemia y MEV. Revascularización: estenosis arterial irreversible en TA, angioplastría transluminal percútanea. Pronóstico Mortalidad: aumentada en GCA en los primeros 4 meses, complicaciones vasculares (IAM, ACV) TA: curso impredecible, progresión lenta, factor mal pronóstico HTA grave. Supervivencia de 80% a los 10 años.

Vasculitis por medicamentos / Lupus inducido por medicamentos (DIL/ DIV) Dificultad en la diferenciación, amplia sobreposición entre los fenotipos clínicos y serológicos Suceso poco frecuente, tratamiento prolongado vs vasculitis cutánea frecuente Síntomas iniciales más frecuentes: artralgias, mialgias, exantema cutáneo Producción de anticuerpos contra múltiples antígenos del citoplasma del neutrófilo Wiik A. Drug-induced vasculitis. Current Opinion in Rheumatology 2008, 20:

Vasculitis por medicamentos / Lupus inducido por medicamentos (DIL/ DIV) Evidencia de asociación con DIV/DIL se ha demostrado para los siguientes fármacos: Biológicos bloqueadores de FNT α, carbamazepina, clorpromazina, etosuccimida, hidralazina, isoniazida, metimazol, metildopa, minociclina, penicilamina, fenitoina, procainamida, propiltiouracilo, quinidina, sulfazalina. Wiik A. Drug-induced vasculitis. Current Opinion in Rheumatology 2008, 20:

Rasgos clínicos sugestivos de una vasculitis sistémica No algoritmo diagnóstico único: heterogeneidad clínica Sospechar tempranamente: potencial de daño –Pacientes con enfermedad multisistémica –Síntomas constitucionales en combinación con evidencia de daño a órgano banco o disfunción multiorgánica Prevenir el retraso en el diagnóstico: familiarizarse con los diagnósticos diferenciales Overview of and approach to the vasculitides in adults. PA Merkel autor, E Matteson editor en jefe, en UpToDate. Revisión de la literatura actualizada a noviembre de 2018.

Overview of and approach to the vasculitides in adults. PA Merkel autor, E Matteson editor en jefe, en UpToDate. Revisión de la literatura actualizada a noviembre de 2018.

Perlas para el diagnóstico clínico de vasculitis Datos sugestivos que facilitarán la sospecha al abordar a un paciente

Diagnóstico diferencial en lesiones descamativas de los dedos Dermatitis por contacto Dermatomiositis Psoriasis Vasculitis

ERITEMA PERIUNGUEAL Y VASCULITIS

Hunder GG, Arend WP, Bloch DA, Calabrese LH, Fauci AS, Fries JF, Leavitt RY, Lie JT, Lightfoot RW Jr, Masi AT. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of vasculitis. Introduction.Arthritis Rheum. 1990;33(8):1065.

Como regla general: Las vasculitis de vasos pequeños casi siempre afectan la piel, las de mediano calibre la afectan en menor proporción y las vasculitis de gran calibre casi no afectan la piel. PRESENTACIÓN CLÍNICA Overview of and approach to the vasculitides in adults. PA Merkel autor, E Matteson editor en jefe, en UpToDate. Revisión de la literatura actualizada a noviembre de 2018.

¿ De qué depende la forma de las lesiones en una vasculitis cutánea? a. Afección de dermis superficial: Petequias, púrpura palpable, exantema maculopapular. b.En dermis profunda: Vesículas, urticaria, lesiones en “astilla”, pequeñas lesiones necróticas. c.En tejido celular subcutáneo: Livedo,eritema nodoso, lesiones ulceradas, necrosis cutánea Overview of and approach to the vasculitides in adults. PA Merkel autor, E Matteson editor en jefe, en UpToDate. Revisión de la literatura actualizada a noviembre de 2018.

Overview of and approach to the vasculitides in adults. PA Merkel autor, E Matteson editor en jefe, en UpToDate. Revisión de la literatura actualizada a noviembre de 2018.

PRESENTACIÓN CLÍNICA Vasos GrandesMedianosPequeños Claudicación de extremidades Presión arterial asimétrica Ausencia de pulsos Soplos Dilatación aórtica Nódulos cutáneos Úlceras Livedo reticularis Gangrena digital Mononeuritis múltiple Microaneurismas Púrpura Lesiones vesiculobulosas Urticaria Glomerulonefritis Hemorragia alveolar Hemorragias en astilla Granulomas necrotizantes cutáneos Escleritis/epiescleritis/ uveítis Síntomas constitucionales: fiebre, pérdida de peso, fatiga, artritis/artralgias SON COMUNES A TODAS LAS VASCULITIS Overview of and approach to the vasculitides in adults. PA Merkel autor, E Matteson editor en jefe, en UpToDate. Revisión de la literatura actualizada a noviembre de 2018.

Afección multisistémica Alteraciones del sedimento urinario en ausencia de infección urinaria Hipertensión arterial de inicio brusco o reciente Una sinusitis crónica o infiltrados pulmonares nodulares en un paciente gravemente enfermo ¿Cómo sospechar de vasculitis si no hay lesiones cutáneas? Overview of and approach to the vasculitides in adults. PA Merkel autor, E Matteson editor en jefe, en UpToDate. Revisión de la literatura actualizada a noviembre de 2018.

Cefalea y/o pérdida brusca de la visión. Episodiosdeisquemiaoinfartovascularcerebralo medular en un paciente joven. Vasculopatíaretinianaenausenciadediabeteso hipertensión. ¿Cómo sospechar de vasculitis si no hay lesiones cutáneas? Overview of and approach to the vasculitides in adults. PA Merkel autor, E Matteson editor en jefe, en UpToDate. Revisión de la literatura actualizada a noviembre de 2018.

Los 3 datos mas fuertemente sugestivos de vasculitisson: Mononeuritis múltiple. involucroavariosórganosenparticular Púrpura palpable. Combinaciónde riñón-pulmón. Overview of and approach to the vasculitides in adults. PA Merkel autor, E Matteson editor en jefe, en UpToDate. Revisión de la literatura actualizada a noviembre de 2015.

El síntoma más específico de la ACG es la claudicación de la mandíbula. Dolor de reciente inicio localizado por arriba del cuello en una persona >60 años sugiere la posibilidad de ACG. LaACGesunacausacomúndefiebredeorigen desconocido en ancianos. La arteritis de Takayasu debe incluirse en el diagnóstico diferencialdeunamujerjovenquesepresentacon cardiomiopatía Vasculitis de grandes vasos grandes

La PAN clásica, respeta los pulmones Eldesarrollodemononeuritismúltipleen ausenciade compresión, Diabetesolesionespor sugierefuertementela presencia de vasculitis (Poliarteritis nodosa, Granulomatosis de Wegener, Síndrome de Churg Strauss, Crioglobulinemia). Vasculitis de vasos medianos

Periodosprolongadosdepieexacerbanla vasculitis cutánea dependiente de gravedad. Púrpura palpable recurrente en un adulto a menudo indica una vasculitis por crioglobulinas Una disminución desproporcionada de los niveles de C4 es un hallazgo importante para sospechar fuertemente el diagnóstico de Crioglobulinemia. Vasculitis de vasos pequeños

Vasculitis de grandes vasos Arteritis granulomatosa en pxs >50 años < 50 años Arteritis cels gigantes Arteritis Takasayu Vascultis mediano vasos PAN Enf Kawasaki ARTERIAS Vasculitis de pequeño vasos ARTERIOLAS CAPILARES COMPLEJOS INMUNESPAUCI-INMUNE LES ó AR Goospasture (anti MBG) Crioglobulinas en sangre y vasos Depósitos de IgA en paredes de los vasos Vascultis crioglobulinémica Henoch Scholein Vascutlits Lúpica o reumatoidea Eosinofilia con Asma y granulomas Granulomas sin asma Vasculitis sin asma o granulomas Poliangitis Microscópica Granulomatosis Wegener Churg-Strauss VENULAS VENAS

Ideas finales Ciertos tipos de vasculitis, son más comunes en determinados grupos de edad La presencia de mononeuritis múltiple nos obliga a un estudio profundo del paciente en busca de vasculitis necrotizante sistémica Sus manifestaciones clínicas dependen del calibre del vaso afectado, órganos afectados, comorbilidades (asociación con padecimientos autoinmunes, neoplasias, infecciones) No existe una sola prueba diagnóstica altamente sensible y/o específica: orientación con base en estudio dirigido (imagen, biomarcadores, EF)