Radio distal Tadashi Tanaka, Chiba, Japan Rami Mosheiff - Israel

Radio distal Objetivos - Patología - Perspectiva general - Evaluación radiológica - Clasificación - Tratamiento - Algoritmo del tratamiento - Técnicas quirúrgica - Complicaciones - Resumen

Radio distal Fracturas del radio distal La fractura más común en todas las edades

Radio distal Fracturas simples complejas Fracturas luxaciones espectro

Radio distal Fracturas simples - Alta energía - Población más joven - Acortamiento y colapso - Inestabilidad del carpo Fracturas complejas

Radio distal Fracturas simples - Mínimamente desplazadas - Fracturas extra-articulares - Fracturas impactadas estables Fracturas complejas

Radio distal Fractura del radio distal La lesión ósea más común en todas las edades Lesiones asociadas: - Lesión del ligamento EL (escafo- lunar) - Ligamento LG (lunato-ganchoso) i - Lesión del fibrocartílago triangular (FCT) - Fractura del escafoides

Radio distal Evaluación radiológica - recordar la anatomía normal 1)Báscula palmar : media 11°(1–21) → báscula dorsal 2)Báscula radial : media 23°(13–30) 3) Longitud radial : media 10 mm 4) Discrepancia ulnar :0±2 mm (comparada con el lado sano)

Radio distal Evaluación radiológica 5) Desplazamiento radial (comparado con el lado sano) 6) Congruencia articular (escalón) 5 6

Radio distal Descripciones eponímicas — no son útiles Colles Barton dorsal Chofer Lesión del conductor al accionar la manivela SmithBarton (invertido) palmarDie-punch Impactación por el semilunar (Sheck)

Radio distal “One consolation only remains, that the limb will, at some remote period, enjoy perfect freedom in all its motion, and be completely exempt from pain. The deformity, however, will remain undiminished through life.” Abraham Colles, 1814 Fractura de Colles La significación pronóstica de la afectación articular fue señalada por Gartland (1951) “Solo queda el consuelo de que el miembro, en algún momento posterior, recupere la movilidad, sin dolor. Sin embargo, la deformidad permanecerá toda la vida.”

Radio distal Clasificación AO de Müller Segmento distal Hueso - 23 Tipo B Tipo A Tipo A:Extra-articular Tipo B:Articular parcial Tipo C: Articular completa Tipo C

Radio distal Tipo A Extra-articular Tipo B Articular parcial A1 A2 A3 B1 B3 B2 sagitalfrontal multifrag.simple borde palmar (invertida-B))dorsal (Barton) C1C2 cúbitoradio metafisaria simplemultifrag. articular simple articular multifrag. C3 Tipo C Articular completa

Radio distal Clasificación de Melone Identificar los tipos de lesión por impactación - Observar cuatro componentes

Radio distal El concepto de las tres columnas Rikli, Regazzoni J Bone Joint Surg 1996 Columna radial del radio distal Columna intermedia del radio distal Columna cubital (ulnar)

Radio distal Cavidad sigmoidea Semilunar Escafoides Rikli, Regazzoni J Bone Joint Surg 1996 El concepto de las tres columnas

Radio distal estableinestable desplazamiento 2º Desplazamiento 2º Reductible Irreductible/inestable Extraaarticular (A2) Intraarticular (B1,C1) Extraarticular (A3) Intraarticular Reducción cerrada Parcial (B1, B2, B3) Completa (C2, C3) Yeso o férula Yeso o férula RAFI Agujas K Tornillos Placa Tirante RAFI Agujas K Tornillos Placa Tirante Tratamiento funcional No desplazada Desplazada Fractura del radio distal Agujas percutáneas Fijador externo ± injerto óseo Placa Fijador externo ± injerto óseo Placa Fijador externo RAFI limitada Injerto óseo Agujas K Placa e Injerto óseo Fijador externo RAFI limitada Injerto óseo Agujas K Placa e Injerto óseo

Radio distal Tratamiento - conservador Procedimiento obsoleto + posición de Cotton-Loder Técnicas actuales Tracción suave (caza dedos Chino) + Reducción atraumática Posición neutra (antebrazo y muñeca) férula o yeso

Radio distal Fracturas inestables - Conminución: - dorsal: más del 50% del diámetro - palmar: metafisaria - Desplazamiento inicial - báscula dorsal ≧ 20° - translación ≧ 10 mm - acortamiento ≧ 5 mm - Disrupción intrarticular - Fractura cubital asociada - Osteoporosis masiva Reducción cerrada inicial no puede mantenerse con una férula o yeso

Radio distal estableinestable desplazamiento 2º Desplazamiento 2º Reductible Irreductible/inestable Extraaarticular (A2) Intraarticular (B1,C1) Extraarticular (A3) Intraarticular Reducción cerrada Parcial (B1, B2, B3) Completa (C2, C3) Yeso o férula Yeso o férula RAFI Agujas K Tornillos Placa Tirante RAFI Agujas K Tornillos Placa Tirante Tratamiento funcional No desplazada Desplazada Fractura del radio distal Agujas percutáneas Fijador externo ± injerto óseo Placa Fijador externo ± injerto óseo Placa Fijador externo RAFI limitada Injerto óseo Agujas K Placa e Injerto óseo Fijador externo RAFI limitada Injerto óseo Agujas K Placa e Injerto óseo

Radio distal Agujas K percutáneas Fractura 23-C1. Hombre de 48 años

Radio distal 10 m - Fijación inestable? - Migración - Inmovilización (4 – 6 semanas) - Mínimamente invasiva - Más barata Agujas K percutáneas Fractura 23-C1. Hombre de 48 años

Radio distal estableinestable desplazamiento 2º Desplazamiento 2º Reductible Irreductible/inestable Extraaarticular (A2) Intraarticular (B1,C1) Extraarticular (A3) Intraarticular Reducción cerrada Parcial (B1, B2, B3) Completa (C2, C3) Yeso o férula Yeso o férula RAFI Agujas K Tornillos Placa Tirante RAFI Agujas K Tornillos Placa Tirante Tratamiento funcional No desplazada Desplazada Fractura del radio distal Agujas percutáneas Fijador externo ± injerto óseo Placa Fijador externo ± injerto óseo Placa Fijador externo RAFI limitada Injerto óseo Agujas K Placa e Injerto óseo Fijador externo RAFI limitada Injerto óseo Agujas K Placa e Injerto óseo

Radio distal estableinestable desplazamiento 2º Desplazamiento 2º Reductible Irreductible/inestable Extraaarticular (A2) Intraarticular (B1,C1) Extraarticular (A3) Intraarticular Reducción cerrada Parcial (B1, B2, B3) Completa (C2, C3) Yeso o férula Yeso o férula RAFI Agujas K Tornillos Placa Tirante RAFI Agujas K Tornillos Placa Tirante Tratamiento funcional No desplazada Desplazada Fractura del radio distal Agujas percutáneas Fijador externo ± injerto óseo Placa Fijador externo ± injerto óseo Placa Fijador externo RAFI limitada Injerto óseo Agujas K Placa e Injerto óseo Fijador externo RAFI limitada Injerto óseo Agujas K Placa e Injerto óseo  Zona de colocación de los Schanz limitada  Durante la inserción de los Schanz flexión completa de las MCF  No distraer en exceso si es necesario, añadir agujas K u otros implantes  Conminución metafisaria  Lesión de tejidos blandos

Radio distal estableinestable desplazamiento 2º Desplazamiento 2º Reductible Irreductible/inestable Extraaarticular (A2) Intraarticular (B1,C1) Extraarticular (A3) Intraarticular Reducción cerrada Parcial (B1, B2, B3) Completa (C2, C3) Yeso o férula Yeso o férula RAFI Agujas K Tornillos Placa Tirante RAFI Agujas K Tornillos Placa Tirante Tratamiento funcional No desplazada Desplazada Fractura del radio distal Agujas percutáneas Fijador externo ± injerto óseo Placa Fijador externo ± injerto óseo Placa Fijador externo RAFI limitada Injerto óseo Agujas K Placa e Injerto óseo Fijador externo RAFI limitada Injerto óseo Agujas K Placa e Injerto óseo  Smith, Barton  Desplazamiento radial de la estiloides del radio  Impactación de la superficie articular (die-punch, etc)

Radio distal estableinestable desplazamiento 2º Desplazamiento 2º Reductible Irreductible/inestable Extraaarticular (A2) Intraarticular (B1,C1) Extraarticular (A3) Intraarticular Reducción cerrada Parcial (B1, B2, B3) Completa (C2, C3) Yeso o férula Yeso o férula RAFI Agujas K Tornillos Placa Tirante RAFI Agujas K Tornillos Placa Tirante Tratamiento funcional No desplazada Desplazada Fractura del radio distal Agujas percutáneas Fijador externo ± injerto óseo Placa Fijador externo ± injerto óseo Placa Fijador externo RAFI limitada Injerto óseo Agujas K Placa e Injerto óseo Fijador externo RAFI limitada Injerto óseo Agujas K Placa e Injerto óseo  Autoinjerto o sustitutos óseos (Cemento óseo, HA, etc)  Prevención de un colapso posterior

Radio distal RAFI limitada, hidroxiapatita (Norian) injerto, Agujas K y fijador externo Fractura 23-C3. Mujer de 54 años 1 mes tras la lesión

Radio distal Fractura 23-C3. Mujer de 54 años 1 año y 8 meses postoperatorio

Radio distal Fractura 23-C2, Gustilo tipo IIIA Mujer de 66 años Fijador externo Agujas K injerto óseo

Radio distal Mujer de 66 años A los 2 años postoperatorios

Radio distal Fijación con placas ¿Accesos palmar o dorsal? Depende del tipo de fractura

Radio distal Acceso dorsal ¿ qué compartimiento? ¿qué compartimiento? Estiloides radial Dorsal para la metáfisis Ventral para la superficie articular - Estiloides cubital - Cabeza del cúbito y LT

Radio distal Acceso palmar Clásico acceso de HenryAcceso extendido al túnel carpiano

Radio distal Fractura 23-B3 (invertida de Barton) Placa simple de sostén

Radio distal Fractura 23-C3 Mujer de 64 años - Cizallamiento palmar + fx. metafisaria dorsal - Reconstrucción palmar: placa de sostén - Reconstrucción dorsal: fijador externo Yeso

Radio distal Fractura 23-C3 Mujer de 84 años A los 2 años del posteroperatorio

Radio distal TH 84y f 2y 1m Fractura 23-C3 Mujer de 84 años A los 2 años del posteroperatorio

Radio distal Placa de radio distal y LCP (locking compression plate) La placa “con tornillos bloqueados” ha cambiado la forma de tratar las fracturas del radio distal

Radio distal Fractura 23-C3, Hombre de 58 años

Radio distal Aun en una fractura muy conminuta la estabilidad que se consigue con una placa de radio distal es satisfactoria. A los 16 meses del postoperatorio Fractura 23-C3, Hombre de 58 años

Radio distal KF 57y f Fractura 23-C3, mujer de 57 años

Radio distal 8 m Dorsal approach - Visualización directa - Mayor irritación de los tendones extensores - Riesgo de rotura secundaria de los tendones Fractura 23-C3, mujer de 57 años

Radio distal Complicaciones - Compresión del nervio mediano - DSR (distrofia simpático-refleja) / rigidez de los dedos - Infección del trayecto de los Schanz - Colapso tardío - Rotura tendinosa - Fijador externo: su uso prolongado (6 semanas), en posición antifisiológica, distracción excesiva

Radio distal Inclinación dorsal: ≧ 10° Inclinación radial: ≦ 10° Desplazamiento radial: ≧ 2 mm Acortamiento radial: ≧ 6 mm Discrepancia cubital: ≧ 3 mm Escalón: ≧ 2 mm Evaluación radiológica Limitaciones funcionales

Radio distal Resumen 1. Patología - Evaluación radiológica - Clasificación 2. Tratamiento - Algoritmo de tratamiento - Técnicas quirúrgicas - Complicaciones

Radio distal Resumen Tratamiento de las fracturas del radio distal, en particular, de las fracturas intra-articulares - La reducción anatómica es extremadamente significativa para el pronóstico. - Puede conseguirse por procedimientos quirúrgicos apropiados - fijación externa o interna, e injerto óseo - placa con tornillos bloquedos