TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA EN EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

Estadísticas Las enfermedades cardiovasculares causaron 17 millones de muertes en todo el mundo . 7 millones de personas sufren cada año Infarto Agudo del Miocardio. OMS 09/2000 Soc. Eur.Cardiología

Estadísticas En E.U.A. 12 millones de personas sufren de Cardiopatía Isquémica. En el 2010 aproxIAMdamente 1.2 millón de personas padecieron de Cardiopatía Isquémica. Anualmente en E.U.A. Se realizan más de 500 mil procederes de intervencionismo coronario percutáneo y más de un millón en todo el Mundo.

Fisiopatología del Infarto Agudo del miocardio

Patofisiología del IAM

ANGIOPLASTIA CORONARIA

Desventajas de los trombolíticos Solamente el 33% de los pacientes con IAM reciben trombolíticos. 20% de los vasos quedan ocluidos y 45% tienen flujo insuficiente (TIMI < 2). Tiempo medio de reperfusión 45 min. No existen marcadores clínicos predictivos de reperfusión. Isquemia recurrente ocurre en 15 - 30%, y sangramiento intracraneal del 0.5 - 1.5%.

Estrategias de Angioplastia en el IAM PrIAMria (Directa) - ACTP sin tx trombolítico previo. Rescate - ACTP después de trombolisis fallida. Inmediata - ACTP inmediatamente después de trombólisis útil. Retardada - ACTP 1 a 7 días después de la trombólisis.

Ventajas de la ACTP prIAMria comparada con la trombólisis. 1. Util en pacientes sin criterio para trombolítico. 2. Definición inmediata de la anatomía coronaria. 3. Estratificación de riesgo temprano. 4. Permeabilidad del vaso rápidamente y el flujo TIMI 3 es superior (95 - 99% vs 70 - 80%). 5. Menos reoclusión, isquemia recurrente y reinfarto. 6. Mejor sobrevida en pacientes de alto riesgo. 7. Menor daño por reperfusión y ruptura de miocardio. 8. Riesgo más bajo de hemorragia intracraneal. 9. Estadía hospitalaria menor. 10. Costo similar.

Desventajas comparado a la trombolisis. Retardo en la movilización del personal y preparación del laboratorio. Cardiólogo intervencionista de experiencia, y un laboratorio de cateterismo con condiciones técnicas.

ACTP PrIAMria vs elegible a los líticos ACTP Prim. Trombolíticos Éxito proceder alto 92-97% 60-80% IM recurrente 2-3% 30% Isquemia recurrente 2-12% Mortalidad 2-4% 4-11% O Neil W et al Estudio PAR . Am J Cardiol 1994:73;627-634

Resultados a los 30 días (%) ACTP Primaria (n=1348) Tratamiento Lítico Metaanálisis de 10 Ensayos Randomizados ACTP primaria vs tto trombolítico Resultados a los 30 días (%) ACTP Primaria (n=1348) Tratamiento Lítico (n=1377) p< Mortalidad 4.4 6.6 0.02 Reinfarto 2.9 5.3 0.002 Infarto Cerebral 0.7 1.9 Hemorragia Cerebral 0.01

Metaanálisis de 10 ensayos randomizados. Resultados a los 6 meses (%) ACTP Pimaria (%) Tto Lítico p< Mortalidad 5.1 7.5 0.039 Reinfarto 4.2 8.4 0.0001 Muerte ó IM 9.6 15.2 Weaver W et al JAMA 1997:278;2013-2098

Mecanismos de mejores resultados de ACTP primaria vs Mecanismos de mejores resultados de ACTP primaria vs. trombólisis es multifactorial 1. Mejora permeabilidad del vaso y flujo coronario. Permeabilidad del vaso SK tPA ACTP (%) 50 80 98-99 Flujo TIMI 3 % 40-52 93-94 The Gusto Angiographic Investigators. N. Engl. J Med. 1993; 329: 1615 - 22. O´Neil W. Book chapter in PrIAMry Coronary Angioplasty. 1994 pp 165 - 171.

PERMEABILIDADY FLUJO DEL VASO MORTALIDAD (15-30 DIAS) TIMI 0 OCLUIDA 8.8% TIMI 1 INFILTRA TROMBO NO PERFUNDE TIMI 2 ABIERTA CON FLUJO LENTO 7% TIMI 3 FLUJO NORMAL 3.7%

Mecanismos de mejores resultados de ACTP primaria vs Mecanismos de mejores resultados de ACTP primaria vs. trombolisis es multifactorial (cont.) 2. Menor porcentaje de reoclusión. Trombólisis 30 - 40% ACTP 5 - 13% 3. Evaluación Angiográfica temprana. Definir la anatomía coronaria. Estratificación de riesgo. Definición a una terapia apropiada 4. Costos. ACTP prIAMria < Trombolisis

Deficiencias de la ACTP en el IAM 1. Arritmias de reperfusión Hipotensión y bradicardia Fibrilación ventricular súbita Taquicardia ventricular 2. Complicaciones de sangramiento 3. Complicaciones isquémicas

EQUIPOS UTILIZADOS ASOCIADO ACTP Y STENT EN EL TRATAMIENTO DEL IAM ATERECTOMIA DIRECCIONAL EXTRACCION DEL TROMBO TEC ANGO JET X-SIZER ABLACCION DEL TROMBO LASER TROMBOLISIS ULTRASONICA DISOLUCION TROMBO HEPARINA LOCAL CONTRAPULSACION AORTICA

ALGORITMO 1 (ALGORITMO 2) IAM (Elevación ST ó BRI) < 12 horas > 12 horas Intervencionista Dolor No dolor Experimentado Mantenido Tto. Médico inicial. Si No (ALGORITMO 2) Lab- Hemo/ICP Lab- Hemo/ICP Contrapulso para Disfunción Ventricular Severa o hipotensión. Stent para Estenosis Residual > 30% O disección. Considerar Cirugía para Anatomía de alto riesgo No abortable por Inter- Vencionismo coronario.

Intervencionista experimentado no disponible Elegible para Tto. lítico ALGORITMO 2 IAM < 12 horas (Elevación ST ó BRI) Intervencionista experimentado no disponible Elegible para Tto. lítico Si No de emergencia para transferir un Laboratorio Dar lítico Hemodinamia / ICP Asintomático Isquemio continuado o recurrente Hemodinámica Lábil. IM anterior con elevación St persistente 90 min Hemodinamica / ICP Después lítico. Si No Tto. Médico. Considerar Test Stress pre alta Coronario si antecedentes de IM, Prueba Stress Positiva. Disfunción Vizq. Ó IM grande con viabilidad miocárdica. Transferir para un Laboratorio de Hemodinamia Y posible ICP

Revascularización Coronaria Como Tratamiento de la Cardiopatia Coronaria

1935 - Abrasión y omentopexia: Beck CS, Ann Surg 1935; 102: 801 1951 - Implante transmiocárdico de AMI: Vineberg A. Can Med Assoc J 1951; 64: 204 Vineberg A. J Internat Coll Surg 1954, 22:503 Effler DR. JTCVS 1965, 50:527

1961 - Cineangiografía Sones FM. Mod Concepts Cardiovasc Dis, 1962; 31: 735

1962 - Vena safena para revascularización coronaria. Sabiston DC Jr. Prog Cardiovasc Dis 1963; 6: 299 Garret He. JAMA 1973; 223: 792 1964 - AMII a una rama marginal. Kolesov VI. JTCVS 1967; 54: 535 Kolesov VI. JTCVS 1991; 101: 360 1967 - Revascularización coronaria directa con vena safena. Favarolo R. JTCVS, 1969; 58: 178 1968 - AMII a la DA. Green GE. Ann Thorac Surg, 1968; 5: 443 1971 - Anastomosis secuenciales. Flemma RJ. Arch Surg 1971; 103: 82

Evaluación del éxito de la cirugía de revascularización coronaria

Se debe evaluar: Riesgo quirúrgico. Sobrevida a largo plazo. Permeabilidad de los hemoductos a largo plazo. Alivio de la angina. Prevención del IAM. Calidad de vida adecuada. Costo accesible.

Hemoductos arteriales

Hemoductos arteriales posibles: Mamaria interna izquierda. Mamaria interna derecha. Gastroepiplóica derecha. Epigástrica inferior. Radial. Esplénica. Subclavia.

Arteria Mamaria Interna Hemoducto de elección: Permeabilidad prolongada. Relación anatómica de la AMII con la. coronaria izquierda. Diámetro similar y compatible. Anastomosis arterio-arterial. MínIAM incidencia de ateroesclerosis.

Territorios revascularizables Arteria mamaria Interna izquierda: Arteria Descendente anterior, 1a Diagonal. Ramo Intermedio. Obtusa marginal. Arteria mamaria Interna Derecha: Coronaria derecha. Obtusa marginal o ramo intermedio. Descendente anterior. Injerto libre o en ¨Y¨.

Territorios revascularizables Arteria radial: Injerto libre. Injerto en “U”. Injerto en ¨Y¨. Arteria gastroepiploica: Arteria descendente posterior. Posterolateral de la Cx. Descendente anterior. Arteria epigástrica inferior: 1a Diagonal. Obtusa marginal. Injerto libre o en ¨Y¨.

Limitantes para el empleo de hemoductos arteriales Cirugía de urgencia: Angina Inestable. Infarto agudo y/o Choque cardiogénico. Complicaciones de angioplastia o IAM. Diabetes y obesidad. Edad avanzada (mayor de 75 años). Patología grave asociada. Cáncer. IRC . Colagenopatías.

Esternotomía media

Incisión paraesternal

Toracotomia posterolateral

REVASCULARIZACIÓN TRANSMIOCARDICA CON CON RAYO LASER.

REVASCULARIZACIÓN TRANSMIOCARDICA CON LASER (RTML). Este tratamiento consiste en la utilización de energia luminosa de un rayo laser de dióxido de carbono, el cual es disparado en áreas de isquemia miocardica, abriendo canales epiendocárdicos.

RTML INDICACIONES Angina refractaria a tratamiento médico. Isquemia miocardica demostrada por medicina nuclear. Lesiones coronarias no susceptibles de ser tratadas con cirugía convencional o angioplastia. Áreas isquémicas sin arteria coronaria susceptible de ser tratada, asociada a lesiones coronarias revascularizables.

RTML TRATAMIENTO PREOPERATORIO - Estabilizacion de la angina. - Mejorar la fracción de expulsión . - Asegurar viabilidad miocardica. - Evaluar la función pulmonar. - Considerar revascularización coronaria asociada a RTML.

RTML TÉCNICA QUIRÚRGICA. El cirujano coloca la pieza de mano del laser y realiza el disparo en la superficie epicardica del ventriculo izquierdo, sincronizado al ECG en el pico de la onda R.

RTML TÉCNICA QUIRÚRGICA. Se crean de 25 -40 canales en la superficie del ventriculo izquierdo de 1 mm de diámetro. La penetracion transmural se confirma por las “burbujas” observadas ETE en V.I.

RTML TÉCNICA QUIRÚRGICA. La sangre penetra de la cavidad ventricular a los “canales” suministrando flujo de sangre oxigenada a las áreas de miocardio hipoperfundidas , favoreciendo respuesta angiogenica.

RTML CONCLUSION Parece ser un procedimiento aceptable para mejorar la perfusión del miocardio isquémico con lo que disminuye la sintomatologia, ofreciendo así una mejor calidad de vida a los pacientes con enfermedad arterial coronaria. .