“Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional” UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS (Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA) FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL MEDICINA HUMANA DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE CIRUGÍA HUMANA CURSO: CIRUGÍA HUMANA UNIDAD DE APRENDIZAJE: UROLOGÍA Alumno: Fernando Alcántara Morote Código: Docente de prácticas: Dr. Luis Allemant Mori Sede: Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión 2018
Paciente varón de aproximadamente 20 años de edad con fascie no característica en aparente estado de no gravedad. 1.ECTOSCOPIA
2.1 FILIACIÓN Nombre: Eduardo Jefferson Revolledo Castro Edad: 22 años Sexo: Masculino Raza: Mestiza Estado Civil: Soltero Ocupación: Estudiante Lugar de Nacimiento: Callao Procedencia: Callao Domicilio: Mz. 5 Lte. 11 Av. Miramar Márquez Religión: Católica Fecha de ingreso: 17/10/2018 Modo de ingreso: Consultorio externo Fecha de historia clínica: 18/10/ ANMNESIS (DIRECTA)
2.2 ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de enfermedad actual: 5 meses Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo Síntomas y signos principales: Retención de orina Relato cronológico: Paciente portador de talla vesical por retención de orina y antecedente de fístula uretrocutánea desde hace 6 meses aproximadamente en sitio operatorio. A.A: Paciente refiere tener antecedentes de estrechez uretral en donde es operado hace un año de uretroplastia para embonamiento por trauma uretral (fractura de pelvis). Actualmente a la espera de uretroplastia.
Funciones Biológicas: Apetito: Conservado Sed: Conservada Diuresis: S/ alteraciones Deposiciones: S/ alteraciones Sueño: Conservado Peso actual: Conservado. 2.3 ANTECEDENTES PERSONALES GENERALES: Alimentación: balanceada Hábitos nocivos: Tabaco (+) Alcohol (+) Drogas (-)
2.4 ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS Nacimiento: Parto normal Crecimiento: Normal Relaciones Sexuales: No refiere actualmente. 2.5 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS DM: NiegaAsma: NiegaConvulsiones: Niega HTA: NiegaEPOC: NiegaAsma: Niega TBC: NiegaICC: NiegaArritmias cardiacas: Niega Contacto TBC: NiegaEnf. Coronaria: NiegaACV: Niega Hepatopatía: NiegaERC: NiegaFactores de Riesgo (ITS/VIH): Niega Alergias: NiegaTransfusiones: NiegaRAMs: niega Hospitalizaciones anteriores: Fístula uretro cutánea Cirugías: Uretroplastia por embonamiento (2017) 2.6 ANTECEDENTES FAMILIARES Niega
3.1 Examen General Signos vitales: Temperatura: 37 ºC Presión arterial: 120/80 Pulso: 80 ppm Frecuencia respiratoria: 20 rpm Estado General: Paciente en decúbito, ventilando espontáneamente. En buen estado de nutrición, hidratación y buen estado general. Portador de talla vesical. Fascies: No característico. Tipo constitucional: atlético. Piel, anexos y TCSC: Piel tibia, hidratada y elástica. Llenado capilar < 2”. Sistema Linfático: No se palpan ganglios. 3. Examen clínico