FACULTAD DE ENFERMERIA

CONCEPTO. El Embarazo Ectópico (EE) es la implantación del producto de la concepción fuera de la cavidad endometrial. A diferencia del término embarazo extrauterino, el EE incluye las gestaciones en la porción intersticial tubárica, así como el embarazo cervical.

LOCALIZACION (TIPOS). 1. TROMPA: EE TUBARICO (98%). Se presenta en cualquiera de las porciones de la trompa: a) AMPOLLA: EE AMPULAR (80%). Constituye la localización más frecuente. Al ser la porción más distensible de la trompa, el embarazo puede evolucionar durante más tiempo.

b) ISTMO: EE ISTMICO (13%). Al ser la trompa menos distensible, se producirá la rotura de la misma, hecho que puede ser favorecido por una exploración poco cuidadosa o por el coito, produciéndose un cuadro de abdomen agudo y shock.

c) INTERSTICIAL-INTRAMURAL (<2%). La implantación en la porción intersticial debe considerarse, realmente, como un embarazo cornual, ya que ambos sólo pueden distinguirse histológicamente y en ambos, en general, se produce la rotura uterina. Algunos autores consideran que hasta en un 5% de casos, el embarazo se interrumpe espontáneamente y se reabsorbe, con escasa o nula sintomatología.

d) FIMBRIA: EE FIMBRICO(5%). Puede evolucionar hacia un embarazo abdominal secundario, por la progresión gradual del huevo desde esta porción hacia la cavidad abdominal.

2. OVARIO: EE OVÁRICO (0,5%). La fecundación e implantación se producen en el mismo ovario, evolucionando hacia la ruptura del mismo, con hemorragia y cuadro de shock y abdomen agudo. 3. ABDOMEN: EE ABDOMINAL (1,3%). 4. CERVIX: EE CERVICAL (0,1%). 5. CUERNO UTERINO RUDIMENTARIO. 6. LIGAMENTO ANCHO.

FACTORES ASOCIADOS Antecedente de embarazo ectópico Antecedentes de Cirugía uterina o anexial. Enfermedad inflamatoria pélvica. Uso de progestágenos orales. Uso de dispositivo intrauterino (DIU). Tuberculosis extra pulmonar. Endometriosis. Síndrome adherencial. Técnicas de fertilización asistida.

CUADRO CLÍNICO Dolor abdomino-pélvico agudo % de los casos Sangrado por via vaginal de cuantía variable en el 80% de casos Amenorrea de corta duración. 70 y 85% de casos. Tumoración anexial dolorosa 50% Dolor al movilizar el cérvix. Pueden presentarse: Signos de shock hemorragico Signos de irritación peritoneal.

DIAGNÓSTICO 1. Criterios diagnósticos Dolor abdomino pelvico Amenorrea y sangrado genital anormal, Tumoración anexial palpable Diagnósticos diferenciales: Aborto. Cuerpo lúteo hemorrágico. Enfermedad del trofoblasto. ( mola hidatiforme) Enfermedad inflamatoria pélvica. Pielonefritis. Apendicitis. Quiste de ovario a pedículo torcido.

EXÁMENES AUXILIARES´ Hemograma completo ( Hemoglobina, hematocrito, recuento leucocitario) Grupo sanguíneo y factor Rh Tiempo de coagulación y sangría Dosaje cualitativo de B HCG sérico Pruebas cruzadas Creatinina Examen de orina completo. Ecografía pélvica y/o transvaginal. De patología clínica Dosáje de subunidad beta de gonadotrofinas coriónicas humana positivo y ausencia de saco gestacional intrauterino en la ecografía pélvica y/o transvaginal. De imágenes La ecografía revela útero con decidua hiperplasica, también se puede observar masa anexial y eventualmente saco gestacional fuera de la cavidad uterina y líquido (sangre) en el fondo de saco, en caso de complicación.

FISIOPATOLOGÍA: EN RELACIÓN CON EL FACTOR TUBARICO Las causas tubaricas están relacionadas principalmente con los obstáculos que el huevo encuentra en su recorrido hasta la cavidad uterina. 1. Malformaciones como divertículos, bifurcaciones y conductos tubarios sin salida. 2. Infantilismo caracterizado por la existencia de trompas hipoplásicas, con desarrollo imperfecto de los cilios. 3. Procesos inflamatorios agudos y crónicos e infecciones del postaborto.

4. Endometriosis tubaria, así como del ovario y del peritoneo, que facilitan una anidación anormal 5.Tumores como fibromioma o quistes de ovario que comprimen la trompa desde el exterior.

EN RELACIÓN CON EL FACTOR OVULAR: 1. El crecimiento demasiado rápido de la mórula con enclavamiento en la trompa. 2. La rotura prematura de la pelúcida e implantación precoz. 3. Los fenómenos de transmigración interna uterina y externa abdominal. 4. La fecundación precoz del óvulo, antes de su llegada a la trompa.

OTROS FACTORES ASOCIADOS 1. Abortos provocados. 2. Dispositivos Intrauterinos Contraceptivos.

CUADRO CLÍNICO 1.En la etapa inicial del embarazo, y cualquiera que sea la localización del embarazo ectópico, puede transcurrir igual a un embarazo normal, presenta los síntomas subjetivos de una gestación temprana, la amenorrea 2.Puede haber leves molestias o pesadez abdominal, pero no dolores acentuados pues el dolor es signo tardío. 3.El aumento del tamaño uterino quizás sea menor que el correspondiente a una gestación intrauterina del mismo tiempo.

4.El dolor es el síntoma más constante pues está presente en más del 90% de los casos. 5.Al principio el dolor es poco intenso, como una sensación de peso o una punzada generalmente unilateral; después es característica su tenacidad y rebeldía a los analgésicos corrientes. A veces se irradia a la región lumbar, el epigastrio o región hepática y subclavicular. Puede despertar dolor en la parte baja de la fosa ilíaca correspondiente

6. Si hay roturas de la trompa la paciente tiene un dolor agudo en el vientre o dolores repetidos que se localizan en la fosa ilíaca, que se propagan al fondo del Saco de Douglas y pueden irradiarse al hombro derecho (signo de Laffont). Al tacto, el fondo del saco de Douglas es muy doloroso. Este signo, unido a la ausencia de defensa abdominal, constituye el signo de Proust, característico del derrame de sangre abdominal. La mujer suele tener mal estado general, vómitos, colapsos, expresión del síndrome de hemorragia interna que se manifiesta también por la palidez, las taquicardias y las lipotimias.

7.El accidente más frecuente es la rotura de la trompa con gran hemorragia intraperitoneal. 8.La paciente muera sin dar tiempo a la intervención quirúrgica a consecuencia de una hemorragia cataclísmica de Barnes Síntomas del embarazo ectópico tubario en su etapa inicial Embarazo ectópico tubario con desprendimiento parcial del huevo

DIAGNOSTICO Como consecuencia de las variadas formas de evolución del embarazo ectópico y, de acuerdo con ellas, de su distinta sintomatología, es comprensible que el diagnostico ofrezca grandes dificultades. Dentro de las pruebas diagnósticas se encuentran: Determinación de la fracción Beta de la HCG.

Época de Gestación Beta-HCG (U/L) 1ª semana ª semana ª semana ª semana º y 3º mes º trimestre º trimestre Valores normales de Beta-HCG en suero a lo largo del embarazo

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. 1. Aborto intrauterino. 2. Enfermedad Inflamatoria Pélvica. 4. Torsión de un quiste de ovario. 5. Apendicitis aguda.

TRATAMIENTO. A. TRATAMIENTO NO QUIRURGICO. MANEJO EXPECTANTE. La mayor dificultad estriba en la selección adecuada de las pacientes, habiéndose empleado diversos criterios, destacando: 1) Paciente asintomática y clínicamente estable. 2) Diámetro máximo del EE de 2 a 4 cm. 3) Ausencia de latido cardíaco embrionario. 4) Valores decrecientes de Beta-HCG (que inicialmente deben ser < UI/L) de al menos un 20% en 2 determinaciones separadas al menos 24 horas. 5) Escasa cantidad de líquido libre en el fondo de saco de Douglas.

TRATAMIENTO MEDICO. ADMINISTRACION DE METHOTREXATE (MTX). 1) Diagnóstico por medios no invasivos. 2) Pacientes hemodinámicamente estables. 3) Concentraciones iniciales bajas de Beta-HCG. 4) EE no roto. 5) Escasa cantidad de líquido libre en Douglas. 6) Trompa afectada, con diámetro < 4 cm.

TRATAMIENTO QUIRURGICO. Dependiendo de la situación del EE, de las condiciones en que se encuentre la paciente, del daño tubario y de sus deseos de reproducción, existen varias posibilidades quirúrgicas, pudiéndose emplear diversas alternativas conservadoras frente a la clásica salpinguectomía total.

Aborto tubario.

La Beta-HCG es una glucoproteína producida por el sincitiotrofoblasto y puede ser identificada en el suero de la gestante 4-8 días después de la implantación del blastocisto (8-12 días después de la fertilización), duplicando sus valores en el embarazo normal cada 2,5 días. Durante las primeras 6 a 7 semanas de gestación los valores de la Beta-HCG se duplican cada 48 horas en el embarazo intrauterino. Un incremento subnormal menor del 66% se ve en los embarazos no viables y un incremento de menos del 20% es 100% predictivo de embarazo no viable

MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Establecimientos con Funciones Obstétricas y Neonatales Primarias y Básicas – FONP Y FONB (Categorías I-1, I-2, I-3, I-4) Identificar signos de peligro y factores asociados. Sospecha diagnóstica: estabilizar y referir inmediatamente, con las siguientes medidas doble vía segura con Cloruro de Sodio 0. 9%vcon catéter endovenoso N° 16 o 18 de 1” 1.5” Vía aérea permeable, si tiene oxígeno con mascara de Venturi a 3 litros por minuto. Colocar sonda vesical (sonda foley Nro14) cuantificar diuresis horaria. Posición decúbito dorsal. Abrigo adecuado. Monitoreo estricto de funciones vitales por profesional capacitado. Acompañante potencial donante de sangre. Comunicar al sitio de referencia.

Establecimiento con Funciones Obstétricas y Neonatales Esenciales FONE (Categorías II-1, II-2) Hospitalizar. Si la paciente se encuentra sin vía o se verifica que la vía esta obstruida, Colocar vía permeable endovenosa segura con catéter N° 16 ó 18 de 1” ó 1.5”, con cloruro de sodio al 0.9 %. Valorar el estado hemodinámico: Estable: Realizar pruebas para confirmar el diagnóstico. Inestable: Laparotomía exploratoria. Realizar exámenes auxiliares: hemograma( Hemoglobina, hematocrito, recuento leuciocitario) grupo sanguíneo y factorRH Sub unidad Beta -HCG. Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la intervención a realizar y sus posibles complicaciones. Embarazo ectópico complicado: Láparotomia No complicado : Laparotomía o Laparoscopia