La mayor Comunidad de difusión del conocimiento

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1 Trabajo publicado en www.ilustrados.com
La mayor Comunidad de difusión del conocimiento Sangramientos de la primera mitad de la gestación Embarazo ectópico, Aborto y Enfermedad Trofoblástica Gestacional AUTORA Dra. Xiomara Junco Hermo. Especialista de 2do grado en Ginecobstetricia. Profesora Auxiliar, Facultad Dr. Salvador Allende. Master en Atención Integral a la Mujer.

2 MOTIVACIÓN El aborto y las hemorragias del embarazo constituyen dos de las cuatro primeras causas de muertes maternas, guiándonos por la IX Clasificación de Enfermedades. La exacta incidencia de estas afecciones en ocasiones no es clara, por falta de estudio de series y por dificultades en los reportes de distintos hospitales y países. Las tasas de muertes maternas guardan relación con el nivel de desarrollo del sistema de salud de un país. Los sangramientos de la primera mitad del embarazo, son consecuencia de un trastorno de la gestación y pueden atentar no solo contra el producto de la concepción, sino también contra la gestante. Estudiaremos los Sangramientos de la Primera Mitad de la Gestación por la importancia que tiene para el médico el conocimiento profundo y organizado de los mismos, ya que los debemos enfrentar frecuentemente, y demandan un plan de acción, en este caso sobre el Diagnóstico del Embarazo Ectópico, el Aborto y la Enfermedad Trofoblástica Gestacional. Trataremos sobre el Embarazo Ectópico que resulta ser de gran importancia entre los Sangramientos de la Primera Mitad de la Gestación, y por su alta frecuencia y cuadro clínico severo, requiere de una conducta rápida y acertada para preservar la vida de la madre.

3 SANGRAMIENTOS 1RA MITAD
Sumario. Embarazo ectópico.Concepto. Frecuencia según localización. Factores de Riesgo. Etiopatogenia. Causas ovulares y tubarias. Clasificación. Síntomas. Diagnóstico. Diagnóstico diferencial. Tratamiento. Aborto. Concepto. Patogenia. Clasificación, diagnóstico y tratamiento. Diagnóstico diferencial. Complicaciones. Enfermedad Trofoblástica gestacional. Concepto. Clasificación .Diagnostico positivo. Diagnostico diferencial. Tratamiento.

4 SANGRAMIENTOS 1RA MITAD.
OBJETIVOS Objetivos. Identificar y dominar los datos que aporta la Anamnesis, sobre el comienzo y características de estos sangramientos. Indicar e interpretar los diferentes complementarios necesarios para llegar a un diagnóstico de certeza. Dominar las posibles medidas de prevención y soluciones que puedan darse ante el riesgo de estos sangramientos. Conocer los tratamientos de los diferentes Sangramientos de la Primera Mitad de la Gestación.

5 EMBARAZO ECTÓPICO. CONCEPTO Concepto.
Se considera el Embarazo Ectópico a la implantación del Blastocisto fuera de la cavidad uterina. Etimológicamente proviene de los vocablos ectos, fuera y topos, lugar. Queremos señalar que el término ectópico no es sinónimo de extrauterino, por lo que su significado es amplio, ya que puede ocurrir una gestación intrauterina como el Embarazo Intersticial y el Cervical, considerándose ambos ectópicos por estar fuera de la cavidad uterina. Debemos tener presente que la anidación y desarrollo fuera de su lugar normal o cavidad uterina, siempre produce trastornos en un corto o largo plazo, suscitándose graves alteraciones, que ponen en riesgo la vida de la madre.

6 FRECUENCIA POR LOCALIZACIÖN
Tubarios % Ampulares %. Istmicos %. Pabellón %. Intersticiales %. Ováricos y Abdominales %. En las últimas décadas se ha podido determinar un aumento marcado en la frecuencia de Embarazos Ectópicos, que en muchos casos está influenciado por los antecedentes patológicos. Es importante para su diagnóstico, tener presente los Factores de Riesgo. No olvidar su frecuencia. El embarazo ectópico representa el 2.2 % de los nacimientos y el 1.7 % de las gestaciones conocidas.

7 FACTORES DE RIESGO. Factores de Riesgo.
Antecedentes de Inflamación Pélvica. (Clamydia Trachomatis y Neisseria Gonorrheae). Antecedente de Cirugías Pélvicas.(Tubaria y Apendiceptomía). Embarazo Ectópico anterior. Esterilización Tubaria. Pacientes con DIU. Pacientes con uso de Tabletas Anticonceptivas.

8 FACTORES DE RIESGO. Mujeres mayores de 35 años.
Ingestión de Citrato de Clomifén. Tabaquismo. (Se ha comprobado toxicidad de la Nicotina sobre la Trompa., sobre su peristaltismo y movimiento. Existe acción antiestrogénica de la Nicotina.) Reproducción Asistida (Estimulación Ovárica y Fecundación in Vitro). Recordaremos que la trompa poco antes de la Ovulación se dispone alrededor el Ovario y su pabellón actúa como embudo, donde cae el óvulo una vez producida la misma y por la acción de los movimientos de la trompa el óvulo desciende, ocurriendo normalmente la Fecundación en el tercio externo de la trompa.

9 FISIOPATOLOGIA. Retraso, desviación e imposibilidad de migración del huevo. Anticipación de la capacidad de implantación.

10 CAUSAS. OVULARES. TUBARIAS. Causas Ovulares.
Crecimiento rápido de la Mórula, con enclavamiento en la Trompa. Rotura Prematura de la pelúcida con Implantación precoz. Transmigración interna uterina. (Trompa opuesta). Transmigración externa abdominal. (El óvulo recorre la trompa opuesta a través de la cavidad abdominal) Fecundación Precoz antes de llegar a trompa. Anomalías cromosómicas. En algunos casos puede haber Reimplantación del huevo, dando lugar a: Embarazo: Abdominal Secundario. Intraligamentario.

11 CAUSAS TUBARIAS Malformaciones como: Infantilismo con Trompas :
Divertículos. Bifurcaciones. Conductos tubáricos sin salida. Infantilismo con Trompas : Hipoplásicas. Flemosas. Desarrollo imperfecto.

12 CAUSAS TUBARIAS. Disfunción Endocrina.: Procesos Inflamatorios.
Alteraciones de la movilidad y Nutrición. Procesos Inflamatorios. Endometriosis. Plastias. Esterilización anterior.

13 CAUSAS TUBARIAS. Tumores: Antecedentes de Operaciones Abdominales:
Fibromas. Quistes de Ovario. Antecedentes de Operaciones Abdominales: Adherencias peritubarias. Salpingografía: Con sustancias irritantes.

14 CLASIFICACION. Abdominal. Intraligamentario. Ovárico: Superficial.
Profundo. Cervical. Tubario: Fímbrico, ampular, istmico o intersticial.

15 E.TUBARIO EVOL. CLÍNICA El Embarazo Tubario. Clinicamente puede ser:
No complicado. Complicado.

16 EMBARAZO TUBARIO COMPLICADO.
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE. SÍNTOMAS. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. Embarazo Tubario .Complicado. Síntomas. Hemodinámicamente estable. Puede existir lipotimias, nauseas, vértigo y zumbido en los oídos. Dolor abdominal que aumenta. Aparece irritación peritoneal y signo de Lafont (Dolor irradiado al hombro). Sangramiento escaso y oscuro. Tumoración abdominal dolorosa y fondo saco Douglas abombado. Diagnóstico. Laparoscopia. Punción del Saco de Douglas. Hallazgo de la Tumoración al Examen físico. Tratamiento. Cirugía Endoscópica. Laparotomía.

17 EMBARAZO TUBARIO COMPLICADO.
HEMODINAMICAMENTE DESCOMPENSADO. SÍNTOMAS. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. Sudoración, palidez, taquicardia, frialdad e hipotensión, shock. Diagnóstico. Punción del Fondo de Saco de Douglas. Punción Abdominal. Tratamiento. Laparotomía. Reposición Sanguínea. Medidas generales.

18 EMBARAZO TUBARIO NO COMPLICADO.
SÍNTOMAS. DIAGNÓSTICO. TRATAMIENTO. Aunque es difícil el diagnóstico, su detección precoz evita el riesgo de ruptura, y permite que se practique la Cirugía Endoscópica con facilidad. Síntomas subjetivos de embarazo. Amenorrea. Pruebas Biológicas positivas. Pueden aparecer molestias y pesantez abdominal. Al examen físico: Útero normal o ligeramente aumentado. Cuello lateralizado poco reblandecido. Diagnóstico: Por US, Laparoscopia y examen físico, legrado diagnóstico. (Signo Arias Stella) El embarazo ectópico: Abdominal. Intraligamentario. Cervical y Ovárico. Tienen sintomatología similar al de la Trompa y su tratamiento siempre será: Quirúrgico. La localización Cervical requiere en el 80% de los casos Histerectomía Total Abdominal. Se ha descrito el tratamiento no quirúrgico del Embarazo Ectópico utilizando Citostáticos, que actúan sobre el crecimiento y desarrollo embrionario, aunque resulta discutida su utilidad. El tratamiento quirúrgico puede ser radical cuando se extirpa la rompa en su totalidad o conservador cuando se vacía el saco gestacional sin extirpar la trompa. Cuando se asienta en las fimbrias puede hacerse expresión digital con control de la hemorragia. En el Embarazo Ectópico Abdominal se hará la extracción fetal, cuando se realice el diagnóstico.

19 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
Quiste de Ovario. Amenaza de Aborto o Aborto en cualquiera de sus variantes. Apendicitis Aguda. Complicación de un DIU. Folículo persistente o hemorrágico. Quistes del cuerpo amarillo. Inflamación Pélvica crónica agudizada, o aguda. Endometriosis. Embarazo intrauterino. Miomas complicados. Mola Hidatiforme.

20 EVOLUCION DEL EMBARAZO TUBARIO.
INTERRUPCIÓN SIMPLE SIN FORMACIÓN DE HEMATOSALPIX. MUERTE Y REABSORCIÓN CON FORMACIÓN DE HEMATOSALPIX. ABORTO TUBARIO Y RUPTURA TUBARIA Se ha descrito la Mola Tubaria como: La anidación defectuosa del embrión, da lugar a hemorragias entre las vellosidades coriales y su repetición determina la muerte del embrión, al impedir la función de las vellosidades. El contenido de la trompa se hace una masa (mola = masa) de coágulos, pudiendo observarse en algunos casos en su interior, el saco embrionario. Este hematosalpinx forma una tumoración de variable tamaño que puede reabsorberse totalmente, aunque en algunos casos persiste dando sintomatología dolorosa abdominal hasta la realización del tratamiento quirúrgico. Otros autores plantean que la degeneración hidatiforme localizada puede aparecer en la gestación tubaria.

21 PRONOSTICO Y PREVENCION.
Aunque sus causas son multifactoriales, si realizamos un diagnostico y tratamiento adecuados de los procesos inflamatorios pelvianos y un seguimiento adecuado de la cirugía tubaria, estaremos realizando una prevención adecuada. El embarazo ectópico constituye una causa importante de mortalidad materna, 10 a 12 % representando una muerte por cada 1000 embarazos. El pronóstico de fertilidad es sombrío. De las que vuelven a quedar gestantes el 15 % repite otro ectópico, y si se les practica cirugía conservadora se eleva a 20 %.

22 ABORTO CONCEPTO Es la interrupción del embarazo antes de las 20 semanas de la gestación o cuando el peso del producto es menos de 500 gramos.

23 ABORTO CLASIFICACIÓN Se clasifica en:
Aborto precoz, antes de las 10 semanas. Aborto tardío, entre las 11 y las 20 semanas. Aborto accidental, cuando ocurre de manera aislada. Aborto habitual, cuando se ha repetido consecutivamente 3 veces o mas. Aborto provocado, cuando se interrumpe por deseo de la paciente Aborto espontáneo, cuando no existe este propósito. La frecuencia del aborto espontáneo es difícil de precisar ya que en cierto numero de casos las pacientes no concurren a ningún centro asistencial. Aborto inminente, cuando al sangramiento y dolor se suma la dilatación del orificio cervical interno. Aborto consumado que puede ser completo cuando ocurre la expulsión del huevo completo, o incompleto cuando hay salida de una parte del tejido ovular. Aborto diferido, es la muerte del huevo sin que se produzca la expulsión del mismo. Aborto séptico cuando se asocia una infección, siempre debemos pensar en la posibilidad de que esta sea consecuencia de una manipulación, la infección inicialmente toma el útero, metritis, pudiendo progresar a parametritis, peritonitis, septicemia, shock séptico.

24 ABORTO Fisiopatología. Causas ovulares.
Causas maternas, locales y de origen sistémico. Aunque en la mayor parte de los abortos espontáneos se desconocen las causas y en ocasiones, intervienen mas de una. Pueden dividirse en: Causas ovulares. Alteraciones endocrinas del trofoblasto. Huevos abortivos que se deben a alteraciones del trofoblasto y cromosómicas del embrión. algunas alteraciones cromosómicas están relacionadas con los siguientes factores: Edad materna avanzada. Ingestión de sustancias tóxicas y medicamentos teratogénicos. Exposición a radiaciones. Algunas afecciones virales. Causas maternas de orden local: Procesos inflamatorios del endometrio. Malformaciones uterinas. Hipoplasias uterinas. Tumores uterinos. Incompetencia cervical. Síndrome de Asherman. De orden sistémico: Enfermedades infecciosas y parasitarias, Ej.Cytomegalovirus, Treponema Pallidum. Intoxicaciones exógenas, Plomo, Mercurio, Arsénico, Morfina y otros alcaloides. Trastornos endocrinos y metabólicos, afecciones hepáticas, renales, obesidad, Diabetes, Hipotiroidismo, carencias alimentarias, estados de caquexia y déficit de ácido fólico. Traumatismos.

25 ABORTO Etapas evolutivas y Diagnóstico Amenaza de aborto.
Aborto en curso o inminente. Aborto consumado o completo. Amenaza de aborto. Se caracteriza por sangramiento indoloro o con sensación de peso en bajo vientre o ligero dolor en bajo vientre, sin modificaciones cervicales. Al examen físico con especulo no se constatan modificaciones cervicales. El ultrasonido confirma la integridad y vitalidad del huevo y la ausencia de modificaciones cervicales, se indican las pruebas biológicas o inmunológicas de embarazo. Debe realizarse el diagnóstico diferencial con el embarazo ectópico y descartarlo, así como con la metropatía hemorrágica, el fibroma uterino y las lesiones del cuello uterino. Tratamiento. Debemos recordar que la mitad del total de los abortos aproximadamente corresponden a huevos enfermos. La mayor parte de los autores están de acuerdo en indicar reposo y abstinencia sexual. El tratamiento profiláctico pudiera estar indicado en casos como los úteros septos en los cuales puede realizarse tratamiento quirúrgico, operación de Strassmann o el cerclaje de cuello uterino, técnica de Mc Donald, cuando se demuestre incompetencia cervical. Aborto en curso o inminente. Síntomas, hemorragia, contracciones uterinas intensas y dolorosas, a veces rítmicas. Al examen físico se encuentran modificaciones evidentes del cuello uterino. Tratamiento. Evacuación uterina por raspado o aspiración. Aborto consumado o completo. Se produce la expulsión de un saco ovular íntegro, la hemorragia disminuye rápidamente y cesa a los 2 o 3 días, los dolores desaparecen y el útero disminuye de tamaño y el cuello se cierra. Tratamiento. Puede ser tratado de forma conservadora pero se prefiere la revisión instrumental de la cavidad uterina.

26 ABORTO. Etapas evolutivas y diagnóstico. Aborto incompleto.
Aborto diferido. Aborto habitual. Aborto séptico. Aborto incompleto. La paciente refiere que después de la pérdida de sangre y los dolores ha expulsado algo, pero que la hemorragia continua. El útero esta aumentado de tamaño. Al examen físico de la palpación abdominal es dolorosa, el tacto vaginal es doloroso. Tratamiento médico y quirúrgico. Antibiótico terapia de amplio espectro, evacuación instrumental del útero. Aborto diferido. Se produce la muerte del embrión sin la expulsión del mismo. Aborto habitual. Se denomina así al que se presenta en 3 o mas ocasiones consecutivas, de forma espontánea. Ocurre con mas frecuencia en el primer trimestre, las causas pueden ser por alteraciones cromosómicas, incompetencia cervical, malformaciones uterinas, tumores, sinequias.El tratamiento será según la causa. Aborto séptico. Cuando exista infección asociada a un aborto debemos pensar en la posibilidad de manipulación o maniobras abortivas. Inicialmente se producirá una metritis posteriormente parametritis, peritonitis, septicemia y shock séptico. Tratamiento, el tratamiento debe ser mixto, es decir médico y quirúrgico. El primero comprende la indicación de oxitócicos y de medicación antiinfecciosa mediante la administración de antibióticos de amplio espectro. El tratamiento quirúrgico consiste en la evacuación del útero, que debe realizarse precozmente, antes de que haya una reacción inflamatoria palpable, anexitis, parmetritis o pelviperitonitis. Complicaciones. Las complicaciones mas frecuentes son la hemorragia, la infección y la retención (aborto diferido) Diagnóstico diferencial. Debe hacerse con el embarazo ectópico y descartarlo, con la metropatía hemorrágica, el fibroma uterino y las lesiones del cuello uterino.

27 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL.
CONCEPTO.

28 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
Concepto. El trofoblasto humano por sus características de tejido embrionario, recuerda mucho los tejidos neoplásicos y tiene cualidades similares a éstos, entre las que se destaca la tendencia invasora, que le facilita su implantación dentro de la decidua. Las neoplasias trofoblásticas gestacionales constituyen un grupo de tumores benignos y malignos, que tienen como común denominador su formación a partir de la placenta humana. Son relativamente raras y tiene la propiedad de ser enfermedades sumamente invasivas y graves, que afectan a mujeres jóvenes en sus años reproductivos.

29 ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL.
.Clasificación. Mola hidatiforme. Total Parcial Mola invasiva. Coriocarcinoma. Mola hidatiforme. Dentro de esta clasificación aparecen dos tipos distintos de embarazos molares, la mola hidatiforme parcial y la total, las cuales tienen un origen citogenético distinto, así como constitución patológica y comportamiento clínico diferentes. Mola hidatiforme parcial. Se asocia con un feto o con membranas amnióticas. La placenta tiene una mezcla de vellosidades normales e hidrópicas. Las pacientes generalmente tienen el diagnostico de aborto espontáneo o aborto diferido. Los niveles de gonadotrofina corionica son mas bajos que los de la mola completa y después de la evacuación regresan a la normalidad. Las molas parciales solamente el 5% requiere tratamiento con quimioterapico. Mola hidatiforme completa.o total, hay edema y tumefacción de todas las vellosidades coriales, con perdida del feto o de las membranas. Las vellosidades hidrópicas dan una apariencia de vesículas en forma de racimo de uvas. Todas las molas hidatiformes secretan gonadotrofina corionica y esto es un marcador para determinar la cura después de la evacuación. Las molas completas tienen crecimiento mayor que la edad gestacional, no latido cardíaco fetal, sangramiento vaginal y salida de vesiculas, los quistes tecaluteínicos en el 2’0% de los casos estan presentes. De el 10 al 30% de las molas completas tienen secuelas malignas. En las pacientes portadoras de una mola hidatiforme completa pueden aparecer las siguientes complicaciones, descompensación pulmonar, HTA inducida por el embarazo e hipertiroidismo. Mola invasiva o Corioadenoma destruens, es una mola completa que invade el músculo uterino, con características histológicas idénticas a la de la mola completa. Se diagnóstica a los 6 meses de la evacuación molar, si no la tratamos invade la pared uterina perforándola, también puede presentar metástasis a distancia por invasión vascular. Coriocarcinoma. Es una neoplasia altamente maligna derivada del trofoblasto, aproximadamente la mitad del total de los coriocarcinomas están precedidos por una mola, es resto se distribuyen entre embarazos normales abortos y embarazos ectópicos. Las metástasis mas frecuentes son pulmonares, vagina, sistema nervioso central, y tracto gastrointestinal.

30 DIAGNÓSTICO Diagnóstico positivo. Diagnóstico diferencial.
Diagnóstico positivo. Por la anamnesis, se acentúan las nauseas y los vómitos, hay expulsión de vesículas. Al examen físico. Signo de mas, hallazgo de masas anexiales correspondientes a los quistes teca-luteínicos, anemia, PRE-eclampsia precoz hipertiroidismo. Complementaros. Hemograma completo Estriol urinario y plasmatico disminuido Progesterona y pregnandiol disminuidos 17 cetosteroides en orina 2 veces su valor normal. Determinación de la hormona gonadotropa o su fracción beta. Ultrasonido. Imagen típica intrautero en copos de nieve o panal de abeja. Rx de torax. TAC. Sospecha de malignidad- Curva de regresión de la coriogonadotropina coriónica anormal. Metástasis en Rx de tórax Subinvolución uterina o hemorragia uterina. Diagnóstico diferencial. Embarazo múltiple. Polihidramnios. Tumores uterinos. Quiste dermoide del ovario.

31 TRATAMIENTO. Tratamiento. Quirúrgico. Quimioterapia.
Evacuación por aspiración con Vaccum aborto con cánula gruesa, simultáneamente con oxitócica 30 UI en 1,000 ml Dextrosa al 5% a goteo rápido. Toma de muestra para Anatomía patológica. Ergonovina v.oral 1 tab c/h por 2 dias. A los 7 a 10 dias segundo legrdo uterino. La evolución de la enfermedad a la forma metastásica ocurre dentro del año que sigue a la evacuación. La histerectomía total con doble anexectomía se realizará en la neoplasia trofoblástica getacional no metastásica ante el fracaso con el tratamiento medicamentoso. No es recomendable el uso sistemático de la quimioterapia profiláctica en la neoplasia trofoblastica gestacional benigna cuando es posible un seguimiento adecuado pues el 80 % curan espontaneamente. Vigilancia después del aborto molar. Determinación de HCG o su fracción beta semanal hasta que sea negativa en 3 exámenes consecutivos. Exploración ginecológica semanal el primer mes, si el examen es negativo, mensual por dos meses y trimestral el primer año. Rx de tórax US. Anticoncepción por vía oral por un año. Quimioterapia. Methotrexate20 a 30 mg por dia por 5 dias se pueden repetir hasta 4 veces con intervalo de 10 dias hasta negatiavización de HCG. También puede utilizarse Actinomicin 8 a 10 mg por Kg. por día igual que el anterior. Suspender si. Signos de toxicidad, ulceraciones cólicos. Leuco menos de 3.000/ml Granulocitos menos de 1,500/ml Plaquetas 100,000/ml Pruebas hepáticas elevadas. El tratamiento de la neoplasia trofoblástica gestacional metastásica será. Quimioterapia Radiaciones Cirugía.

32 BIBLIOGRAFIA. Rigol Ricardo O, Cutie León E,
Santisteban Alba S, Cabezas Cruz E, Farnot Cardoso U, Vázquez Cabrera J. y col. Obstetricia y Ginecología. 2da Edición. Ciudad de la Habana: Editorial Ciencias Medicas; Rigol Ricardo O, Cutie León E, Santisteban Alba S, Cabezas Cruz E, Farnot Cardoso U, Vázquez Cabrera J. y col. Obstetricia y Ginecología. 2da Edición. Ciudad de la Habana: Editorial Ciencias Medicas;

33 BIBLIOGRAFÍA Alvarez Sintes R, Ruiz Alonso G, Salas Mainegra I, Lemus Lago E, Batista Moliner R, Alvarez Villanueva R, y col. Temas de Medicina General Integral. 1ra Edición. Ciudad de la Habana : Editorial Ciencias Médicas; Tomo II. Alvarez Sintes R, Ruiz Alonso G, Salas Mainegra I, Lemus Lago E, Batista Moliner R, Alvarez Villanueva R, y col. Temas de Medicina General Integral. 1ra Edición. Ciudad de la Habana : Editorial Ciencias Médicas; Tomo II.

34 BIBLIOGRAFÍA. Santisteban Alba Stalina. Maestría Atención Integral a la Mujer. (CDROM). Ciudad de la Habana: 2006 Santisteban Alba Stalina. Maestría Atención Integral a la Mujer. (CDROM). Ciudad de la Habana: 2006