Titulo del caso que no plantee el diagnóstico final Nombre y afiliación del autor o autores

Caso clínico FI Femenino 52 años Casada Originaria y residente del Distrito Federal Empleada AHF Madre portadora de AR, DM2 y HAS. Padre portador de HAS APNP Tabaquismo durante 20 años IT 35 APP HAS de 10 años de dx en tx con amlodipino10 mg cada 24 hrs, metoprolol 50 mg cada 24 hrs y losartán 50 mg cada 24 hrs Insuficiencia venosa crónica

Padecimiento actual Inicia el 3 de enero del 2015 con parestesias en extremidades superiores acompañado de fatiga de miembros inferiores en ambos gastrocnemios, niega sintomatología acompañante, exacerbantes ni atenuantes, con progreso de la debilidad en las siguientes 24 horas con imposibilidad para la deambulación motivo por el cual acude a urgencias donde reponen potasio IV y se ingresa a servicio de medicina interna para continuar manejo.

Exploración física Femenino con edad aparente similar a cronológica, sin fascies característica, adecuada coloración de tegumentos, sin movimientos anormales, funciones mentales superiores conservadas, pupilas normoreactivas, narinas permeables, mucosa oral hidratada, cuello sin adenomegalias, no ingurgitación yugular, tórax normolíneo con adecuados movimientos de amplexión/amplexación, campos pulmonares con murmullo vesicular presente, no integra síndrome pleuropulmonar, ruidos cardiacos rítmicos de adecuada intensidad y frecuencia sin agregados, abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, puntos ureterales negativos, miembros superiores e inferiores íntegros, eutróficos, con arcos de movimiento conservados. fuerza 5/5, sensibilidad superficial y profunda presente en ambos, ROTS++/+++ e hipercromía tibial bilateral

Laboratorio

Pregunta 1 Se realizó medición de electrolitos urinarios, reportándose potasio urinario de 50.3 mEq/L. ¿Cuál sería el siguiente factor a considerar en el abordaje diagnóstico de la paciente ? a) Gradiente transtubular de potasio b) Dieta c) Presencia de diarrea d) Uso de diurético

Pregunta 1 ¿Cuál sería el siguiente factor a considerar en el abordaje diagnóstico de la paciente ? a) Gradiente transtubular de potasio b) Dieta c) Presencia de diarrea d) Uso de diurético Bibliografía y argumentos que soportan la respuesta en la siguiente diapositiva

Presencia de actividad mineracorticoide en TCD TTKG 26.47 Presencia de actividad mineracorticoide en TCD Sanjuán Portugal FJ et al. Hipertensión arterial e hipopotasemia: ¿a quién y cómo investigar? SEMERGEN. 2007;33(1):27-30

Pregunta 2 En relación a los antecedentes clínicos de la paciente: ¿cuál sería el estudio de laboratorio que solicitaría? Renina plasmática Marcadores tumorales Test de fludrocortisona Coprocultivo y coproparasitoscópico

Pregunta 2 a) Renina plasmática b) Marcadores tumorales En relación a los antecedentes clínicos de la paciente: ¿cuál sería el estudio de laboratorio que solicitaría? a) Renina plasmática b) Marcadores tumorales c) Test de fludrocortisona d) Coprocultivo y coproparasitoscópico Bibliografía y argumentos que soportan la respuesta en la siguiente diapositiva

0.89 uUI/ml Posición erecta 4.4 -46.10 Posición supina 2.80- 36.9 Sanjuán Portugal FJ et al. Hipertensión arterial e hipopotasemia: ¿a quién y cómo investigar? SEMERGEN. 2007;33(1):27-30

Pregunta 3 De acuerdo a los valores de renina y aldosterona obtenidos: ¿cuál sería la conducta a seguir con base en su sospecha diagnóstica ? Repetir paraclínicos Relación AP/ARP Test de supresión con fludrocortisona Test de supresión de aldosterona con solución salina

Pregunta 3 De acuerdo a los valores de renina y aldosterona obtenidos: ¿cuál sería la conducta a seguir con base en su sospecha diagnóstica ? Repetir paraclínicos Relación AP/ARP Test de supresión con fludrocortisona Test de supresión de aldosterona con solución salina Bibliografía y argumentos que soportan la respuesta en la siguiente diapositiva

Fardella C,Mosso et al. Hiperaldosteronismo primario como causa de Hipertensión Arterial Secundaria : Artículo de Revisión. Boletín de la Escuela de Medicina 2005; 30 (1):17-24. Yañez-Jacome y cols. Valor del índice aldosterona/renina en sujetos sanos. Revista de endocrinología y nutrición 2009;17(4): 148-152.

Pregunta 4 ¿Qué estudio confirmatorio de HAP solicitaría en el caso de la paciente? Tomografía de abdomen contrastada con ventana suprarrenal Marcadores tumorales Test de infusión salina Repetir toma de paraclínicos

Pregunta 4 ¿Qué estudio confirmatorio de HAP solicitaría en el caso de la paciente? Tomografía de abdomen contrastada con ventana suprarrenal Marcadores tumorales Test de infusión salina Repetir toma de paraclínicos Bibliografía y argumentos que soportan la respuesta en la siguiente diapositiva

Fardella C, Mosso et al. Hiperaldosteronismo Primario Fardella C, Mosso et al. Hiperaldosteronismo Primario . Rev Méd Chile 2008; 136(7): 905-914

Pregunta 5 De acuerdo a la tomografía de abdomen: ¿Cuál seria su sospecha diagnóstica? Hipertensión arterial esencial Adenoma productor de aldosterona Síndrome de Liddle Hiperplasia suprarrenal congénita

Pregunta 5 De acuerdo a la tomografía de abdomen, ¿Cuál seria su sospecha diagnóstica? Hipertensión arterial esencial Adenoma productor de aldosterona Síndrome de Liddle Hiperplasia suprarrenal congénita Bibliografía y argumentos que soportan la respuesta en la siguiente diapositiva

27/02/19

TAC y RM Detecta la mayoría de los adenomas, aun < 5 mm. Anormal cuando cualquier área de ella es > 10 mm Los adenomas aparecen como una masa unilateral de baja densidad, en general < 2 cm de diámetro Nódulo > 6 cm sospecha la de carcinoma suprarrenal Crecimiento rápido, bordes irregulares o nodulares y densidad heterogénea sugiere malignidad de un incidentaloma suprarrenal Desventaja cuando la bioquímica de HAP no es concluyente, incidentaloma e hiperplasia micro-macro nodular con nódulo dominante podría llevar a un falso diagnóstico de adenoma RM, piedra angular para la caracterización de lesiones adrenales solidas con técnica de desplazamiento químico determinando lípidos intracitoplasmáticos. R. Oliveira Caiafa et al. Manejo y diagnostico del incidentaloma suprarrenal. Radiología .2011; 53 (6): 516-530 Hiperaldosteronismo primario Rev Méd Chile 2008; 136: 905-914

Pregunta 6 ¿Cuál es el tratamiento indicado en la paciente? Ingesta de sales de potasio vía oral. Quirúrgico con resección de adenoma Vigilancia cada 6 meses con paraclínicos de control Uso de antihipertensivos y control adecuado de la tensión arterial

Pregunta 6 ¿Cuál es el tratamiento indicado en la paciente? Ingesta de sales de potasio vía oral. Quirúrgico con resección de adenoma Vigilancia cada 6 meses con paraclínicos de control Uso de antihipertensivos y control adecuado de la tensión arterial W Founder Carey et al .Case Detection, Diagnosis and Treatment of Patients with Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab. September 2008,93(9):3266-3281

W Founder Carey et al .Case Detection, Diagnosis and Treatment of Patients with Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab. September 2008,93(9):3266-3281 27/02/19

Diagnóstico: Adenoma adrenocortical e Hiperaldosteronismo primario Diagnostico preoperatorio: Tumor suprarrenal derecho Cirugía programada: Suprarrenalectomia laparoscópica derecha Hallazgos: Tumor suprarrenal derecho de aproximadamente 7x8 cm de diámetro Prevalencia del 15% en pacientes con hipokalemia Prevalencia del 15-20% en pacientes con hipertensión arterial severa Reto diagnóstico en Medicina Interna Importancia para el adecuado abordaje de los trastornos hidroelectrolíticos