CASO CLÍNICO DE TCE SEVERO.

Información del Paciente Sexo: Masculino Edad: 21 años Ocupación: xxxxxx

Motivo de Consulta: Herida por arma de fuego Antecedentes Enfermedad actual: Sufrió un ataque con arma de fuego; recibió impactos en cabeza. Previamente sano. Atendido en hospital nivel II, en donde lo encuentran en malas condiciones generales, con sangrado abundante, exposición de masa encefálica, hipotenso 80/60 con hemiplejia izquierda; lo reaniman con líquidos intravenosos, Oxígeno por máscara, anticonvulsivante, sedación y antibióticos. Remiten para manejo especializado y durante el transporte presenta deterioro rápido de su estado neurológico.

Examen Físico: Malascondicionesgenerales,Glasgow: AO=1, RV=1, RM=4, total 6; anisocoria por midriasis derecha, hemiplejia izquierda, mioclonias en miembro superior derecho.

Estudios complementarios: TAC cráneo, Rx tórax Diagnóstico prequirúrgico: TCE grave, penetrante Opciones de tratamiento : Craneotomía: drenaje de hematoma, esquirlectomía, desbridamiento; craniectomía descompresiva, ventriculostomía.

LABORATORIO Hemograma: Hb 9,0 g/dl; Hto 25,6%; Leucocitos: 10,6 00; plaquetas ; grupo A positivo. TP 13,1 seg; TTP 29,2 seg; creatinina 0,69 mg/dl; Na 140 mmol/L; K 3,0 mmol/L, Cl 111 mmol/L

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO Y EVENTOS INTRAOPERATORIOS. Cirugía: Duración 1 h 25 min. Esquirlectomía,tratamientointegralde fracturadecráneo;drenajedehematoma frontalintracerebral+ventriculostomía derecha.

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO Y EVENTOS INTRAOPERATORIOS. Anestesia: Duración 2 horas 20 min. Llega intubado. Monitorización: monitorización no invasiva básica. Inducción:fentanil. Relajación:vecuronio. Mantenimiento : Fentanil en infusión de 0,5 a 1 mcg/Kg/h e isoflurane al 1% en oxígeno a 1 l/min.

Líquidos: SSN2000ml;Hartmann2000ml;GRE3unidades,PFC4 unidades Diuresis: 2400 ml, sangrado 1000 ml Inicia con TA 110/60, FC 108, SpO2 100%, EtCO2 32 mmHg. Permanece estable y al finalizar la cirugía permanece media hora en salas para terminar la trasfusión y colocar un cateter central.

EVENTOS EN EL POSTOPERATORIO Sellevaaucpa intubadoyrelajado;allípermanece sedado,enventilaciónmecánica, PVC, diuresis y con drenaje deLCR para mantener la PIC controlada. Para mantener PAM por encima de 60 mmHg, se soporta con Norepinefrina y presenta hipertermia de 38,3 °C que se trata con dipirona y medios físicos. El balance de líquidos es ligeramente positivo 652 ml, en los primeros dos días y al tercer día se logra suspender el goteo de norepinefrina.

Al cuarto día se retira la ventriculostomía y se suspende la sedación, con lo que se logra destetar del ventilador y el puntaje de ECG mejora hasta 14, por lo que al quinto día del traumasedá hospitalizado dealtadeUCI.Permanece enUnidaddecuidados Intermedioshastalograrautonomíapara las funciones básicas como alimentarse y asearse.

¿Cuál es la presión intracraneal normal? La presión intracraneana normal: 7-15mmhg en adultos no obesos. ( 1) Hasta 25mmhg en obesos. (2) 1,5 – 5mmhg en neonatos. (3) (1) (2)Neuroanestesia y cuidados neurointesivos, George E Cold, pag 46. (ed. 2003). (3)Dr. Fabian Romero Chalá, Indicaciones de la PIC en TEC é Infarto maligno de ACM, 2011, pdf, google.

¿Cuáles son las causas de aumento de PIC? Cuadro N° 2. Trastornos que producen Hipertensión Endocraneana Trastornos que producen Hipertensión Endocraneana Volumen cerebral aumentado -Lesiones ocupantes de espacio como hematomas epidurales y subdurales, tumores, abscesos o aneurismas. -Edema cerebral relacionado con lesiones en la cabeza, paro cardiorrespiratorio y encefalopatías metabólicas. Volumen sanguíneo aumentado -Obstrucción del sistema venoso. -Hiperemia -Hipercapnia -Estados de enfermedad asociadas con aumento de volumen sanguíneo. Aumento del LCR -Producción aumentada de LCR. -Absorción disminuida de LCR. -Obstrucción al flujo de LCR.

La PIC puede aumentar también por alteraciones fisiológicas o metabólicas sistémicas, así como por respuestas farmacológicas, químicas o emocionales

FactoresCausas posibles Hipercapnea (PCO2>45 mmHg) Sueño, sedación, respiraciones superficiales, coma, deterioro neuromuscular, mecánica ventilatoria inapropiada. Hipoxemia (PO2, <50 mmHg) Concentración de O2 insuficiente en el tratamiento con oxígeno suplementario, ventilación pulmonar inadecuada. Vasodilatación cerebral inducida por drogas Administración de ácido nicotínico, histamina, y agentes anestésicos como halotano, enfluorano, isofluorano y óxido nitroso. Maniobra de ValsalvaEsfuerzo defecatorio. Posiciones corporales Cualquier posición que obstruya el retorno venoso del cerebro, como tredelemburg, decúbito ventral, flexión extrema de la cadera. Contracciones musculares Ejercicios isométricos, como empujar contra una resistencia y temblor

FactoresCausas posibles Toser/estornudarAlergias, resfríos, tos postoperatoria normal. Sueño REM Los movimientos oculares rápidos se asocian con la actividad cerebral, el despertar también incrementa la PIC. Trastornos emocionalesConversación desagradable o estimulante. Estímulos nocivos Molestia visceral, procedimientos de enfermería dolorosos o estímulos asociados en el examen y ruidos altos.