Prof.Dr.Héctor Baistrocchi Cátedra de Cirugía I Unidad Académica Nª 4 MEGACOLON – DEFINICION Dilatación, hipertrofia y/o alargamiento total o segmentario del Colon provocado por múltiples causas capaces de lesionar o alterar la función de los Plexos Mioentéricos lo que lleva a trastornos de la motilidad del segmento intestinal afectado el que actua como un obstáculo a la progresión estercoral. UNIDAD DE APARATO DIGESTIVO JULIO DANTE BAISTROCCHI Córdoba . Rep. Argentina.

MEGACOLON .CLASIFICACION Primario (Plexos lesionados) a) Congénito o Aganglionar. b) Adquirido o del Adulto Secundario (Plexos sanos) a) Congénito (Atresias, bridas, estenosis..) b) Adquirido (Estenosis inflamatorias, tumores) Funcional ( Plexos aparentemente sanos) 4. Idiopático

MEGACOLON DEL ADULTO Etiología CHAGASICO NO CHAGASICO a) HIRSCHPRUNG b) FUNCIONAL 3. IDIOPATICO

ENFERMEDAD DE HIRSCHPRUNG MEGACOLON CONGENITO ENFERMEDAD DE HIRSCHPRUNG Esta enfermedad se debe a una ausencia de los Plexos Mioentéricos de la pared intestinal responsables de la inervación intrínseca y coordinación peristáltica a lo largo del tubo digestivo. La zona aganglionar se encuentra en los dos tercios de los casos ubicada en el recto superior y segmento inferior del sigmoides, sitio donde se produce la acalasia entre el colon situado por arriba que se hipertro- fia y dilata siendo el Recto de aspecto normal que actúa como un obstáculo a la progresión del contenido intestinal. Dr. Hugo Rubén Amarillo

ENFERMEDAD DE HIRSCHPRUNG MEGACOLON CONGENITO ENFERMEDAD DE HIRSCHPRUNG Estudios de Genética molecular en inmunohistoquímica de la agangliosis Intestinal han confirmado que la ENFERMEDAD de HIRSCHPRUNG es una Neurocristopatía. Se trataría de una displasia del intestino posterior Caracterizada por pérdida de las neuronas, que afectan alrededor de 1 cada 5.000 nacidos vivos. Tres GENES han sido identificados como responsables de esta enfermedad El RET protooncogene, el ENDOTHELIN – B receptor (EDNRB) y el gen ENDOTHELIN – 3 (EDN)

LA ENFERMEDAD DE CHAGAS   La enfermedad de Chagas es una infección sanguínea producida por el parásito Tripanosoma Cruzi y transmitida por la Vinchuca. La infección puede estar años sin manifestarse. Puede afectar al corazón y otros órganos. Prácticamente no da síntomas. Dr. Jorge Yaya. Curso de Coloproctologia. SACP. 2005

La Enfermedad de Chagas se superpone con áreas de pobreza que coincide con el área de la Vinchuca, desde el sur de E.E.U.U. hasta la Patagonia En Brasil, Argentina y Venezuela el Chagas está urbanizado.   La Vinchuca se aloja en los techos de paja y adobe.   La situación más grave se da en Bolivia, donde la taza de prevalencia son del 60 al 80% especialmente en las zonas limítrofes con Argentina.   En Argentina la mayor prevalencia es en Santiago del Estero, Salta y Chaco.   En Brasil la mayor prevalencia se da en el Estado de Rio Grande Do Sul, Minas Gerais (Triangulo Minero) Dr. Jorge Yaya. Curso de Coloproctologia. SACP. 2005

En Argentina hay: 3.000.000 personas infectadas   3.000.000 personas infectadas Más de 600.000 enfermos cardíacos con lesiones leves, moderadas o severas Un promedio de 300.000 niños por año que corren riesgo de contagio En Capital Federal hubo este año 3.086 nuevos casos Más del 50% de la población esta expuesta a contraerla Existe en las grandes Ciudades como Capital Federal y el Gran Buenos Aires como consecuencia de la migración interna. Dr. Jorge Yaya. Curso de Coloproctologia. SACP. 2005

Desde el sur de E.E.U.U. hasta el sur de la República Argentina DISPERSIÓN GEOGRAFICA CONTINENTAL Desde el sur de E.E.U.U. hasta el sur de la República Argentina Dr. Jorge Yaya. Curso de Coloproctologia. SACP. 2005

LA ENDEMIA DE CHAGAS Situación en Áreas Rurales La Enfermedad de Chagas prevalece en el área rural: Por la presencia de ranchos o viviendas que favorecen la reproducción de la Vinchuca Porque la Vinchuca tiene costumbres domésticas Porque la Vinchuca se alimenta exclusivamente de sangre Por la presencia de Vinchuca y personas infestadas

LA ENDEMIA DE CHAGAS

INFORME CLINICO Eduardo Galeano   No estalla como las bombas, ni suena como los tiros. Como el hambre, mata callando Como el hambre, mata a los callados: a los que viven condenados al silencio y mueren condenados al olvido. Tragedia que no suena, enfermos que no pagan, enfermedad que no vende. El mal de Chagas no es negocio que atraiga a la industria farmacéutica, ni es tema que interese a los políticos ni a los periodistas. Elige a sus víctimas en el pobrerío. Las muerde lentamente, poquito a poco, va acabando con ellas. Sus víctimas no tienen derechos, ni dinero para comprar los derechos que no tienen. Ni siquiera tienen el derecho de saber de qué mueren. Eduardo Galeano Dr. Jorge Yaya. Curso de Coloproctologia. SACP. 2005

MEGACOLON DEL ADULTO NO CHAGASICO Etiología FUNCIONAL PSICOGENO HIPOTIROIDEO HIPOFISIARIO TOXICO SATURNINO NEUROPSIQUIATRICO FARMACOLOGICO CATARTICO DE ALTURA OTROS

MEGACOLON DEL ADULTO NO CHAGASICO Etiología MEGACOLON PSICOGENO Sinonimia: Síndrome de retención colónica o rectal (Morson) Inercia rectal (Goligher) Encopresis (Lentini) Constipación paradójica y psicógena (Lentini) Defecación involuntaria de los escolares (Marfan) Seudo enfermedad de Hirschprung (Su etiopatogenia es de difícil demostración, se presenta con mayor frecuencia en el adulto joven, por lo general luego de una dilatada etapa de intensa constipación, asociada a Dolicocolon, y en ningún caso se puede demostrar la existencia de un obstáculo a la progresión del contenido intestinal)

MEGACOLON DEL ADULTO NO CHAGASICO Etiología MEGACOLON HIPOTIROIDEO En el Megacolon de los hipotiroideos se observa un engrosamiento de las fibras musculares lisas de la pared intestinal que se hallan separadas por material mucoide lo que produce una pérdida de su elasticidad y consistencia, la mucosa presenta signos de atrofia. No puede descartarse la existencia de una neuropatía Autonómica de los plexos de Meissner y Auerbach.

MEGACOLON DEL ADULTO NO CHAGASICO Etiología MEGACOLON EN HIPOFISIARIOS En estos enfermos es clásico la megaesplacnia. Carnot la describió en un tumor de hipófisis y Harvier y Viguié en acromegálicos.

MEGACOLON DEL ADULTO NO CHAGASICO Etiología MEGACOLON DE ORIGEN TOXICO Se observa en adictos de larga data a la morfina o heroína u otras toxicomanías. A veces se asocia a megaesófago o megaduodeno. La desintoxicación en los periodos tempranos de la enfermedad puede llevar a la reversibilidad del megacolon.

MEGACOLON DEL ADULTO NO CHAGASICO Etiología MEGACOLON SATURNINO Este megacolon producido por la intoxicación con plomo fue descrito por primera vez por Levvrat y col. En 1950. Afecta principalmente al Colon derecho y el transverso. Se suelen asociar a un Megaduodeno o a un Megadelgado. Son procesos irreversibles y requieren desintoxicación además del tratamiento quirúrgico.

MEGACOLON DEL ADULTO NO CHAGASICO Etiología MEGACOLON NEUROPSIQUIATRICO Se han descrito en distintas enfermedades y disfunciones Neurológicas en particular en atrofia cerebral, paraplejia, afecciones graves de la médula espinal, compresiones de la Misma y neuropatía Diabética. Han sido descriptas grandes dilataciones colónicas en pacientes que sufren graves alteraciones mentales, en particular Esquizofrenia y Depresión. A estos cuadros mentales debe sumarse el papel etiológico de los Psicofármacos, como clorpromacina, benzodiazepinas que inhiben La motilidad intestinal.

MEGACOLON DEL ADULTO NO CHAGASICO Etiología MEGACOLON POR CATARTICOS Es muy frecuente en mujeres que son tomadoras de laxantes durante periodos prolongados de tiempo. El uso diario y prolongado de catárticos puede provocar notables dilataciones del colon e inclusive del recto. Las medicaciones inculpadas pertenecen a los siguientes grupos de laxantes: EMODINA (Cáscara sagrada, sen, ruibaro, aloe) RESINAS (podofilina), ACEITES IRRITANTES (de ricino y de croton) Estos Pacientes tienen marcada hipopotasemia. EL ACEITE MINERAL Y LOS EVACUANTES QUE AUMENTAN EL VOLUMEN NO CAUSAN MEGACOLON !!!

MEGACOLON DEL ADULTO NO CHAGASICO Etiología MEGACOLON DE ALTURA Este Megacolon se presenta en pacientes que viven en lugares de mas 3.000 m de altura sobre el nivel del mar, y su alimentación es rica en granos (Hidratos de Carbono), principalmente Maíz. Hoy se agrega que podría participar por las condiciones del terreno en estas alturas, el déficit de Vit. B1.

MEGACOLON Diagnóstico Sintomatología Exámen Físico (No olvidar nunca el examen Proctológico) Radiología TAC

MEGACOLON Complicaciones FECALOMA VOLVULO

MEGACOLON Complicaciones Manejo del Vólvulo del Colon Sigmoides Sin evidencias clínicas de Isquemia severa o Peritonitis Con evidencias clínicas de Isquemia severa o Peritonitis !!! Desvolvulación Endoscópica Cirugía Urgente Exito Fracaso CIRUGIA Electiva

MEGACOLON Complicaciones Tratamiento del Vólvulo de Sigmoides TRATAMIENTO ENDOSCOPICO INICIAL DEL VOLVULO DE COLON Antes del Siglo XX los trat. Que se usaban para la descompresión del Vólvulo eran basados en sup., enemas, insuflación, tubos rectales, no teniendo lugar aún el trat. Quirúrgico. A partir de Bruusgaard en 1947, múltiples publicaciones proponen la devolvulación endoscòpica como primer trat. Debemos tener la precaución que este proc. está contrain. si hay signos de Peritonitis, perf.intest. o indicios endosc.de isquemia de la mucosa. Incidencia de Vólvulo por Países Irán 85% Etiopía 52% India 20% Pakistán 30% Polonia 17% Argentina 14% USA 3% Pacientes total 22 % Pacientes s/recidivas 10 45,5 Pacientes c/recidivas 12 54,5 Trat.Endoscópicos 43/22 C.Tyrrell,J. Patrón,F.Bugallo, M.Salomón y E. Donnelly H.Británico. BsAs Rev.Soc.Arg.Coloproctología. Sep.2000.

MEGACOLON Complicaciones VOLVULOS AGUDOS DEL COLON SIGMOIDES Es la ubicación mas frecuente, y la segunda causa de Obstrucción colónica baja. la longitud anormal del asa, su movilidad, la falta de adherencias, y su pequeña base de inserción mesentérica, son factores anatómicos que favorecen la volvulación. Número de casos 15 CASOS Sexo 10 hombres (66%) 5 mujeres (33,3%) Edad 58 (media) Factores Predisponentes Congénitos DOLICOCOLON : 2 Casos Dolicosigma 8 casos Adquiridos (Chagásico) 5 casos (33%) Factores Desencadenantes Constipación: 11 casos Bridas post-op. 2 casos Tumores 1 caso Anexitis 1 caso Formas de presentación Obstrucción colónica mecánica : 11 casos Peritonitis : 4 casos TRATAMIENTO Médico : 1 caso de devolvulación End. Quirúrgico : 14 casos // c/necrosis 5 s/necrosis 9 Operaciones : 11 casos Hartman 3 casos Mikulicz-Lahey Complicaciones : Infección herida : 3 casos Necrosis Colostómica : 1 caso Evisceración cubierta: 1 caso Neumopatia : 1 caso Mortalidad : 2 casos (13,2%) Dr. Jorge A. Latif. Policlínico Ferroviario Central.BsAs. Rev.Arg.de Coloproctología. 1993.

TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL MEGACOLON En el MEGACOLON CONGENITO o ENFER.DE HIRSCHPRUNG : Todos los casos deben ser pasibles de trat. Quirúgico pues abandonados terminan en un Megacolon Gigante. En gral. se aconseja que la operación se efectue después del año de edad. El Trat.quirúrgico fue iniciado por SWENSON en 1948, ideando una op. que consiste en la resección completa del Rectosigma hasta la altura de los esfínteres. Luego se realiza el descenso del Colon hasta anastomosarlo fuera del ano con el pequeño muñón rectal evertido. Megaureter, asociado !!!

TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL MEGACOLON Procedimiento o Técnica de Soave Este Autor en 1964 creó un método sencillo y seguro con buenos resultados. Se realiza un telescopaje descendiendo el colon normal a través del recto Despojado de la mucosa, conserva la pared muscular y los esfínteres. Deja el muñón prolapsado fuera del ano, que reseca a los 15 dias.

TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL MEGACOLON Breve reseña histórica de un sin número de Operaciones descriptas para manejar una afección que esencialmente es una denervacion muscular , que provoca una retención del tránsito, y que hoy con los estudios manométricos y Defecalogramas podríamos situarla entre una de las patologías funcionales mas severas del Colon !!!!!!!! Colostomía derivativa Enema interna (Chambouleirón-Mussiari) Resección anterior.(Dixon) Procedimientos de descenso transanal : Procedimiento de Hochenegg. (1888) Procedimiento de Maunsell (1892) Procedimiento deWeir (1901) Procedimiento de Bacon (1945) Procedimiento de Babcock (1947) Procedimiento de Swenson (1948) Procedimiento de Black (1952) Procedimiento de Simonsen (1960) Procedimiento de Turnbull y Cutait (1961) Procedimiento de Soave (1964)

II SACRA DUHAMEL

TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL MEGACOLON OPERACION DE DUHAMEL (1956)

Cierre del Muñon Rectal Anastomosis Colo-rectal posterior Por via Endo-anal

TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL MEGACOLON La modificación con sutura mecánica en un tiempo es utilizada desde hace varios años por distintos Autores en todo el mundo: Gordon (1983) Doble sutura mecánica Abr-Gama en Megacolon Chagásico, sin agrandar la boca, morbilidad 6,9 %, sin dehiscencias. H.Moreira , amplia la boca con instrumento lineal cortante.

MEGACOLON CONCLUSIONES Habiendo practicado numerosas técnicas, y considerando los resultados obtenidos, nuestra preferencia se ha inclinado nuevamente hacia la “RESECCION ANTERIOR”. Se reseca la bolsa megacólica realizando la anast. Descendo-rectal termino-terminal o laterolateral de acuerdo con el caso. Hacemos la anast. A nivel de la 2a. vértebra sacra, no muy alta, ni muy baja. Las bajas próximas a los elevadores aumenta considerablemente el número de complicaciones, tales como las dehiscencias y la impotencia sexual. Prof. Dr. Roberto Garriz, Maestro de la Coloprotología Argentina.///(1989) Nuestro Servicio de Cirugía del Hospital San Roque practicó durante muchos años todas las variantes de cirugías de resección y de descenso. Tuvimos el honor de contar con la presencia de figuras señeras en esta patología, como Prof. D.Cutait, Angelino Manzione, J.Reis Neto, Angelita Habr Gama, y grandes Cirujanos Argentinos. Pero debemos advertir a nuestros médicos y residentes, que ante la complicación de la enfermedad sigue siendo heroica la operación de H.Hartmann Prof.Dr.Julio Dante Baistrocchi, Maestro de la Cirugía Argentina. (1965)

MEGACOLON CONCLUSIONES Solamente el hombre que está familiarizado con el arte y la Ciencia del pasado, es competente para participar en el progreso del Futuro !!!! Prof. Dr.Héctor Baistrocchi.Córdoba.Argentina