REVISTA – REVISTA 1 Universidad de la Frontera Facultad de Odontología Especialidad de Endodoncia Teoría de la Endodoncia II Dr. Felipe Gómez Ingrid Junod Alcaíno “Infection Control in Teeth with Apical Periodontitis Using a Triple Antibiotic Solution or Calcium Hydroxide with Chlorhexidine: A Randomized Clinical Trial”

NOMBRE ARTICULO: Control de infecciones en dientes con periodontitis apical usando una solución triple de antibióticos o hidróxido de calcio con clorhexidina: un ensayo clínico aleatorizado AUTORES: Marcia E.F. Arruda, Monica A.S. Neves, Anibal Diogenes, Ibrahimu Mdala, et al. REVISTA DE PUBLICACION: Journal of Endodontics. Volume 44, Issue 10, Pages AÑO: 2018 From the Molecular Microbiology Laboratory, Department of Endodontics, Faculty of Dentistry, Estacio de Sa University, Rio de Janeiro, Brazil

Resumen bien estructurado (Introducción, métodos, resultados, conclusiones) Revista y año de publicación Tema en relación a contenido teórico de la presente asignatura Análisis CONSORT presente Buena y amplia Bibliografía OBJETIVO  Evaluar la eficacia antibacteriana de 2 protocolos de desinfección endodóntica en dientes con infecciones endodónticas primarias y periodontitis apical. Fundamentos de Elección

PERIODONTITIS APICAL Después de 1 semana o más de medicación con H. de C aún se pueden detectar bacterias Infección bacteriana Principal Causa Control efectivo de las infecciones Éxito tto. Endodónticos Desinfección adecuada del S.C.R por múltiples dificultades Gran desafío en dientes con N.P + P.A Después de procedimientos quimomecánicos, alcanzar áreas que instrumentos e irrigantes no, > permanencia en tiempo Medicación intracanal: Desinfección y eliminación bacteriana medicamentos con mejores y resultados y desinfección mas predecible Introducción

REP PROCEDIMIENTOS ENDODÓNTICOS REGENERATIVOS

MEDICACIÓN EN REP CÉLULAS MADRE MESENQUIMALES (CMM) indiferenciadas Diferentes ESTRATEGIAS DE DESINFECCIÓN Hemorragia intracanal provocada  transfiere C.M.M de los tejidos apicales al SCR desbridados agua, suero o propilenglicol: mezcla espesa y cremosa. Modifican el microentorno Impacto en la supervivencia de las CMM y el potencial de diferenciación. PASTA TRIANTIBIOTICA: CONCENTRACIÓN MÍNIMA 1 gr/ml  consistencia física apropiada TAP + utilizadas (1 g / ml)  muerte células madre de la papila apical Concentración de 1 mg / ml dio lugar a una toxicidad moderada in vitro  *** es una solución y no una suspensión espesa o pasta espesa Estudios han evaluado si estas concentraciones más bajas de TAP fueron efectivas contra las bacterias in vitro  ningún estudio ha evaluado la efectividad antibacteriana del TAP a una concentración de 1 mg / ml en infecciones endodónticas primarias.

OBJETIVO Comparar la eficacia antibacteriana clínica de solución antibiótica triple (1 mg / ml) y una pasta de hidróxido de calcio / clorhexidina como medicación de entre sesiones REDUCCIÓN DE LOS NIVELES BACTERIANOS TOTALES mediante PCR cuantitativa: ensayo de reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa basado en el gen del ARN ribosomal 16S. RESULTADO PRIMARIO EVALUADO Reducción en el recuento de bacterias intracanal 3 MUESTRAS (S1) después de trepanación (S2) después de la IBM (S3)después de la medicación Los extractos de ADN de muestras clínicas se evaluaron para determinar la REDUCCIÓN BACTERIANA TOTAL MATERIAL Y MÉTODOS

PACIENTES Y SELECCIÓN DE CASOS Comité de Ética de la Universidad Estacio de Sa, y el consentimiento informado 48 sujetos: 23 mujeres y 25 hombres edad media = 41 años  rango: 13–71 años

Dientes uniradiculares Conducto unico Lesión cariosa y pulpa necrótica, (clínicamente + test de sensibilidad pulpar) P.A.S ( clínica / radiográfica) Sin condiciones sistémicas significativas. Destrucción extensa de la corona por caries que no pudieron restaurarse o aislarse Fractura de la raíz o la corona Tratamiento endodóntico previo Síntomas Bolsas periodontales de +4 mm de profundidad Terapia antibiótica sistémica durante los 3 meses anteriores CRITERIOS INCLUSION CRITERIOS EXCLUSION CRITERIOS DE SELECCION

Calculo Tamaño Muestral  software STATISTICA v8.0 (StatSoft, Tulsa, OK) Para cada grupo mínimo de 21 dientes  proyectando: Potencia: 90% Nivel de significancia: 5% Finalmente: 48 dientes en 2 grupos de 24 cada uno Pacientes remitidos clínica de endodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Estacio de Sa University, Rio de Janeiro (enero 2016 – oct. 2017) La asignación al azar  hojas de papel con el nombre del grupo en un tazón- después de IBM y antes de la medicación Cálculo del tamaño muestral y aleatorización 1 perdida del grupo de H. de C resultado positivo para las bacterias en la primera muestra de control de esterilidad y se descartó del estudio. 1 perdida del grupo de H. de C resultado positivo para las bacterias en la primera muestra de control de esterilidad y se descartó del estudio.

RECOLECCIÓN DE MUESTRAS Obtenidas bajo asepsia estricta. Antes y después de la preparación de la cavidad de acceso, se desinfectó el campo operatorio: protocolo con el uso secuencial de H2O2 al 3% + NaOCL al 2,5% Tiosulfato de sodio al 10% para inactivar NaOCl Muestras de control de esterilidad de las superficies internas de la cavidad de acceso

PROTOCOLO DE TRABAJO – 1º SESION 2 ml de NaOCl al 2,5% IRRIGACIÓN 1 mm por debajo del foramen apical (localizador y radiografías) longitud de trabajo (WL) Lima K ISO 20 ensanche inicial y permeabilidad apical (S1) PERMEABILIDAD APICAL Reciproc, 1 instrumento x conducto, en 1 sesión R40 (I mandibulares e ILS) o R50 ( C e ICS) según protocolo PREPARACIÓN QUIMOMECÁNICA 5 ml de EDTA al 17% y 5 ml de NaOCl al 2,5% ELIMINACIÓN DE LA CAPA DE FROTIS Secar y lavar con 1 ml de tiosulfato de sodio al 5% durante 1 minuto Inactivacion NaOCL (S2) TERMINADA IBM hasta LT utilizando Lentulo Aleatorizacion / MEDICACION Control 7 a 10 días después. CEMENTO TEMPORAL

MEDICACION INTRACONDUCTO PASTA DE H. DE CALCIO Se preparó inmediatamente antes del uso Polvo de hidróxido de calcio + solución de digluconato de clorhexidina al 2% Consistencia cremosa. PASTA TRIPLE ANTIBIOTICA Minociclina, metronidazol y ciprofloxacina A partir de cápsulas que contenían proporciones iguales de ATB diluida en agua destilada estéril Concentración final de 1 mg / ml.

PROTOCOLO DE TRABAJO – 2º SESION Se limpió y aisló el diente y se desinfectó el campo operatorio y se eliminó el material temporal Nuevamentes se desinfecta el campo con peróxido de hidrógeno y naocl.  Neutralizado con tiosulfato de sodio Segunda muestra de control de esterilidad y se sometió a qpcr. Eliminación Medicación: irrigación con 5 ml de solución salina estéril y lima K de 35 o 45 Se toma la 3º muestra (s3) obturación: técnica de condensación lateral con gutapercha y sellador.

EXTRACCIÓN DE ADN Y ANÁLISIS DE PCR CUANTITATIVA

ANÁLISIS ESTADÍSTICO La regresión de Poisson: mejor modelo para recuento de bacterias (datos de conteo), pero no se pudo utilizar porque los datos estaban sobredispersados con una varianza > que la media  debido al exceso de cero recuentos de bacterias. Se usa: modelo NB  BINOMIAL NEGATIVO CERO-INFLADO + efectos aleatorios del paciente Este se ajustó aún más para las diferencias significativas en los recuentos bacterianos en S1 entre los 2 : hubo un número significativamente >de bacterias en el grupo de ATB que en el grupo de H. de C en S1 La prueba exacta de Fisher: comparar la incidencia de resultados negativos de qPCR en S2 y S3. La modelación de variables de conteo requiere el empleo de modelos que incluyan una medición de la dispersión. Ante la presencia de exceso de ceros, el modelo Hurdle es una opción apropiada

RESULTADOS No hubo brotes ni diferencias en el malestar postoperatorio autoinformado entre los 2 grupos experimentales Todas las muestras de S1 fueron (+) para la presencia de bacterias Recuentos se redujeron sustancialmente después de los procedimientos de tratamiento (P <.01) Los niveles bacterianos en las muestras de S2 y S3 no difirieron significativamente entre los grupos (P>.05) La reducción de S2 a S3 fue del 97% en el grupo de antibióticos y del 39% en el grupo de hidróxido de calcio / clorhexidina ; solo el primero alcanzó significación estadística (p <0,01). Hubo significativamente más muestras cuantitativas de S3 con reacción en cadena de la polimerasa en el grupo de antibióticos que en el grupo de hidróxido de calcio (P <.05).

RESULTADOS En el grupo de solución de pasta triple antibiótica : S1 células bacterianas (mediana = 1.17 x 10 4 ) S2 ↓ significativamente en un 99% (mediana = 0) S3 ↓ en % (mediana = 0). entre S2 y S3  recuentos ↓ significativamente en un 96.7% (P <.01). 9 (37,5%) canales todavía tenían bacterias después de la preparación, que ↓ a 7 (29%) después de la medicación con antibióticos. En el grupo de hidróxido de calcio / clorhexidina. S1 células bacterianas (mediana = 1.83 x 10 3 ) S2 después de la preparación (mediana = 2.28 x 10 1 ) S3 después de la medicación (mediana = 1.43 x 10 1 ) 13 (56,5%) S2 y 14 (61%) S3 muestras dieron positivo para bacterias.

TABLA 1. Las relaciones de tasa de incidencia (TIR) * y su intervalo de confianza (IC) del 95% se obtuvieron a partir del modelo de efectos aleatorios binomiales negativos que muestra los cambios en los recuentos bacterianos después del tratamiento * Si IRR 1, entonces se observa un aumento en los recuentos bacterianos. Cuando el IRR = 1, entonces no hay cambios en los recuentos de bacterias. reducción progresiva de los recuentos bacterianos en ambos grupos de tratamiento a lo largo del tiempo (Tabla 1 y Fig. 1).

Figura 1. Las medias de los recuentos bacterianos totales (mostrados como log10) antes (S1), después de la preparación quimomecánica con irrigación con NaOCl (S2), y después de la medicación entre citas con una solución antibiótica triple o una pasta de hidróxido de calcio / clorhexidina (S3).

DISCUSIÓN Ambos protocolos fueron altamente efectivos para reducir los recuentos bacterianos totales, sin diferencias significativas entre ellos. Sin embargo, significativamente más casos se convirtieron en qPCR negativo en el grupo de antibióticos. Esto sugiere que la concentración más baja de antibiótico triple (1mg/ml) puede ser igualmente efectiva para reducir el recuento de bacterias en comparación con el TAP en su consistencia pastel (aproximadamente 1 g / ml).

DISCUSIÓN Solución pasta tri ATB tiene al menos resultados comparables con el hidróxido de calcio y tiene el potencial de ser utilizada en el tratamiento convencional no quirúrgico del conducto radicular de dientes maduros como un medicamento intracanal alternativo. 47% muestras tomadas después de la preparación con un instrumento Reciproc y NaOCl al 2,5% todavía eran positivas para la presencia de bacterias  refuerza la necesidad de protocolos adicionales para mejorar la desinfección del conducto radicular. Se observan mejores resultados para los procedimientos de tratamiento que dan como resultado cultivos bacterianos negativos en muestras tomadas antes de la obturación Aunque la qPCR es mucho más sensible que el cultivo y puede detectar bacterias no cultivadas, ningún estudio ha evaluado hasta ahora el impacto de los resultados negativos de la qPCR en el resultado del tratamiento.

DISCUSIÓN Resultados antibacterianos posiblemente pueden extrapolarse a dientes inmaduros: similitudes en la microbiota endodóntica TAP es el medicamento más utilizado en los REP Estudios: TAP tiene una fuerte citotoxicidad directa en las células madre orales Estudio demostró que las células madre de la papila apical no sobrevivían cuando se cultivaban en dentina humana tratada con TAP con una consistencia similar al pastel Este efecto disminuyo cuando se usó a una concentración de 1 mg / ml A esta concentración, TAP es una solución acuosa  biodisponibilidad reducida debido a la absorción por los tejidos periapicales. ***Los hallazgos actuales sugieren que se puede utilizar una solución antibiótica triple como un medicamento antibacteriano intracanal en REP, al tiempo que se minimizan los efectos citotóxicos en las células madre.

CONCLUSIÓN La medicación entre sesiones con una solución antibiótica triple en la concentración de 1 mg / ml mejoró significativamente la desinfección del conducto radicular, y sus efectos fueron al menos comparables con la pasta de hidróxido de calcio / clorhexidina, por lo que debe considerarse como un medicamento intracanal alternativo importante. La eficacia y la fácil administración de la solución antibiótica lo convierten en un medicamento adecuado como parte de un protocolo de desinfección para el tratamiento endodóntico no quirúrgico convencional y posiblemente con procedimientos endodónticos regenerativos. Su facilidad de administración y efectividad pueden mejorarse aún más cuando se combina con un hidrogel adecuado en los REP y en la terapia convencional de conductos no quirúrgicos.

ANALISIS CRITICO SEGÚN PAUTA CASPE ¿Son válidos los resultados del ensayo? ¿Cuáles son los resultados? ¿Pueden ayudarnos estos resultados?

I. ¿SON VÁLIDOS LOS RESULTADOS DEL ENSAYO? 1 ¿Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida? SI Comparar la eficacia antibacteriana clínica de solución antibiótica triple (1 mg / ml) y una pasta de hidróxido de calcio / clorhexidina como medicación de entre sesiones Población del estudio: 48 sujetos: 23 mujeres y 25 hombres edad media = 41 años  rango: 13–71 años Resultados medidos:Reducción en el recuento de bacterias intracanal

2 ¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes a los tratamientos? Si Aleatorización mediante asignación al azar  hojas de papel con el nombre del grupo Secuencia de aleatorización se mantuvo oculta a operador tratante y a los pacientes? 3 ¿Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio todos los pacientes que entraron en él? NO Seguimiento no fue completo 1perdidas  Obturada? No existió cambio de pacientes según grupo al que fueron aleatorizados

4 ¿Se mantuvo el cegamiento a: NO SE ESPECIFICA Los procedimientos se realizaron en pacientes ciegos? operador diferente? y el análisis estadístico fue realizado por un investigador cegado a los resultados de los grupos experimentales? 5 ¿Fueron similares los grupos al comienzo del ensayo? 23 mujeres y 25 hombres edad media = 41 años  rango: 13–71 años 6 ¿Al margen de la intervención en estudio los grupos fueron tratados de igual modo? Todos los grupos recibieron la misma intervención Para minimizar las variaciones y asegurar la estandarización: en todos los grupos se realizó el mismo protocolo de tratamiento, con la excepción de la aplicación del tipo de medicación

7 ¿Es muy grande el efecto del tratamiento? Los recuentos de bacterias se redujeron significativamente en un 99,9% entre S1 y S2 y en el mismo margen entre S1 y S3. No se observaron diferencias significativas entre los grupos para S2 (índice de incidencia = 0,47 [intervalo de confianza del 95%, 0,09–2,44], P =.37) y datos de S3 (índice de incidencia = 1,12 [intervalo de confianza del 95%, 0,26–4,86], P =.88). 8 ¿Cuál es la precisión de este efecto? Potencia: 90% Nivel de significancia: II. ¿Cuáles son los resultados?

9 ¿Puede aplicarse estos resultados en tu medio o poblacion local? SI Los pacientes en general son similares a los nuestros Los resultados son claros de acuerdo a la metodología Algunas falencias III. ¿Pueden ayudarnos estos resultados?

10 ¿Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia clínica? Aunque en los resultados incluyen que No hubo brotes ni diferencias en el malestar postoperatorio autoinformado entre los 2 grupos experimentales, es difícil relacionar el dolor / presencia bacteriana en base a este tipo de estudio. Seria importante incluir dolor - sintomatologia III. ¿Pueden ayudarnos estos resultados?

11 ¿Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes? Este estudio en general no presenta grandes riesgos a los pacientes, pero es importante mencionar que no se deben descuidar otras etapas de un tratamiento endodoncito, como es la irrigación y obturación, ya que solo la medicación por si sola no asegura un éxito definido III. ¿Pueden ayudarnos estos resultados?

El articulo seleccionado cumple con la elaboración metodológica de un ECA debido a : Cuenta con un abstac bien elaborado, aunque no hace mención al análisis estadistico La muestra en estudio fue correctamente aleatorizada Existieron criterios de inclusión y de exclusión para la selección correcta de la muestra Todos los pacientes que ingresaron al estudio firmaron su respectivo consentimiento informado. Sin Embargo: Este ensayo clínico aleatorizado no fue diseñado chequeado según pauta CONSORT No existe cegamiento de ningún tipo El tamaño de la muestra considero fue un poco reducida No se menciona que pasó con diente excluido Comentario personal

BIBLIOGRAFIA Marcia E.F. Arruda, Monica A.S. Neves, Anibal Diogenes, Ibrahimu Mdala, et al. Infection Control in Teeth with Apical Periodontitis Using a Triple Antibiotic Solution or Calcium Hydroxide with Chlorhexidine: A Randomized Clinical Trial. Journal of Endodontics (10);