MANEJO DEL PACIENTE NEUROLÓGICO EN LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO Diana Marcela Rengifo Arias Enfermera, Universidad del Valle Magister en Enfermería, Universidad Nacional de Colombia

GENERALIDADES

Definiciones Paciente Critico Neurológico: Aquel que ha sufrido trauma craneoencefálico severo, raquimedular, enfermedades cerebrovasculares, aneurismas posquirúrgicos, tumores, polineuropatías, encefalopatías y meningitis; alteraciones graves en su sistema nervioso central, por causas traumáticas o de enfermedades agudas. Es una persona inestable neurológicamente, en riesgo inminente de muerte o de sufrir lesiones y complicaciones irreversibles.

Son pacientes que tienen riesgo de descompensación fisiológica y que por lo tanto requieren de monitoreo constante y la posibilidad de intervención inmediata por el equipo de cuidado intensivo para prevenir ocurrencias adversas.

El paciente critico neurológico presenta diversa sintomatología que corresponde al nivel donde se ubica la lesión, puede ser desde una primera alteración de conciencia hasta un coma, alteraciones motoras: como paresias, hemiparesias, monoplejía, hemiplejías; sensitivas, autonómicas, trastornos del lenguaje, audición, visión, afasias, acusias, amaurosis y agusia, en general se considera un paciente con gran compromiso en su SNC y SNP que requiere de un profesional que comprenda, atienda y cuide del paciente crítico neurológico.

Importancia de Cuidar al Paciente Neurológico La importancia de cuidar al paciente con afección crítica neurológica, se debe a la magnitud de funciones que se realizan y se registran en el sistema nervioso y a la incapacidad de recuperación o irreversibilidad de lesiones o complicaciones durante episodios traumáticos o lesiones.

Patologías Neurológicas Las enfermedades neurológicas son trastornos del cerebro, la médula espinal y los nervios de todo el cuerpo. En conjunto, esos órganos controlan todas las funciones del cuerpo. Cuando algo funciona mal en alguna parte del sistema nervioso, es posible que tenga dificultad para moverse, hablar, tragar, respirar o aprender. También puede haber problemas con la memoria, los sentidos o el estado de ánimo.

Meningitis, encefalitis. Atrofia Muscular. Enfermedad de Parkinson. Esclerosis Múltiple. Epilepsia. Neuralgia del Trigémino. Síndrome de Guillain- Barré. Miastenia Gravis. Distrofia Muscular. ACV. Hemorragias Intracraneales (Hematoma Subdural, Epidural, Subaracnoideo).

EL PACIENTE EN LA UCI

Las enfermedades neurológicas son una causa importante de morbimortalidad, discapacidad, deterioro en la calidad de vida y ausentismo laboral en todo el mundo, afectando a cualquier grupo de edad o raza y llevando a la pérdida de recursos humanos por invalidez o muerte.

La intervención temprana en la UCI de los profesionales de la rehabilitación requiere de un equipo interdisciplinario que no sólo diagnostique y trate la enfermedad, sino que también detecte e identifique las complicaciones, realizando una evaluación detallada del grado de funcionalidad del individuo, de las deficiencias secundarias a su lesión y de las posibles complicaciones que se pueden presentar; así como la implementación de un plan de manejo temprano con miras a disminuir la aparición de complicaciones y favorecer el inicio del proceso de rehabilitación, que busca reincorporar el individuo a su entorno familiar y social.

Instrumentos de Medición y Evaluación para la Valoración del Paciente Neurológico en UCI Escala de Glasgow: nivel de conciencia. Escala de Ramsey: nivel de sedación. Escala de Rass: sedación/agitación. Escala de Ashwort: valoración del tono muscular. Escala de Braden: riesgo de ulceras por presión. Minimnetal Test: valoración cognoscitiva. Test AMA: movilidad articular. Pulso-oximetria, Espirómetro: función respiratoria.

Manejo del Paciente en la UCI a. Alimentación: El comienzo temprano de la alimentación enteral es un componente clave en el cuidado de los pacientes críticos ya que incrementa el flujo sanguíneo mesentérico, manteniendo la integridad de la mucosa intestinal y promoviendo la motilidad y peristalsis gastrointestinal. Por otra parte, el cerebro es incapaz de almacenar glucosa, su fuente primaria de energía, y depende de su provisión constante por la circulación cerebral para mantener el metabolismo basal.

Manejo: Valoración por nutricionista. Elegir administración enteral o parenteral dependiendo de la condición clínica del paciente. Comenzar el aporte nutricional dentro de las 24 o 48 horas siguientes. A los siguientes 2 o 3 días ir aumentando. Si la alimentación gástrica no es tolerada, utilizar alimentación postpilorica. Vigilar: adecuada posición de la sonda, distensión abdominal, emesis y elevar la cabecera del paciente mientras se administra la nutrición.

b. Analgesia: El dolor impacta negativamente en la recuperación fisiológica y psicológica de los pacientes y un adecuado tratamiento del dolor debe ser considerado fundamental en el manejo del paciente crítico. El paciente neurocrítico siente dolor no solo por su enfermedad de base, sino también por los procedimientos rutinarios a los que es sometido. Entre los signos fisiológicos, la taquicardia, la hipertensión, la taquipnea, la desadaptación al ventilador, obligarán a considerar la administración de analgésicos, si no se estaban administrando o a aumentar la dosis.

Manejo: Valorar el grado de dolor, mediante expresiones verbales y/o faciales. Infusión continua de analgésicos. Pedir autorización para dosis de rescate. Si la condición clínica del paciente lo permite, colocar al paciente en ciertas posiciones para disminuir el dolor. Recordar que los opiáceos producen depresión respiratoria, constipación, hipotensión arterial y alucinaciones.

c. Sedación: Tanto la insuficiente como la excesiva sedación pueden tener efectos deletéreos sobre la evolución de los pacientes. El dolor y la ansiedad inadecuadamente tratados pueden aumentar la injuria cerebral secundaria por aumento del consumo de oxígeno cerebral y aumento de la PIC. Por el contrario, la sedación excesiva puede causar depresión respiratoria e hipotensión, además se la ha asociado a “neumonía asociada a la intubación”, a la prolongación de la duración de la VM y la estadía en UCI.

Manejo: Infusión continua del sedante, se recomienda que se en combinación con el analgésico pero no la misma rata de infusión. Valorar el patrón respiratorio. Titular la sedación de acuerdo a la necesidad de cada paciente.

d. Profilaxis de Tromboembolismo: Las opciones para la prevención de la Trombosis Venosa Profunda (TVP) en los pacientes neurológicos incluyen tanto intervenciones mecánicas como farmacológicas.

Manejo: Utilizar medidas de compresión cuando el paciente no puede recibir heparinas. Cambios de posición. Elevar por periodos los miembros inferiores. Utilizar vendas elásticas. En pacientes en los cuales su condición clínica lo permita utilizar heparinas de bajo peso molecular con horario.

e. Elevación de la Cabecera: Varios estudios han demostrado que la cabecera a 30-45º puede reducir la incidencia de reflujo gastroesofágico en pacientes ventilados mecánicamente y reducción de las tasas de neumonía nosocomial cuando los pacientes adoptan este decúbito. Asociadamente, en el paciente con injuria cerebral aguda la elevación de la cabecera de la cama del plano horizontal a 30° resulta en una disminución de la PIC, ya que facilita el drenaje venoso del cerebro, mientras que la PPC, el FSC y la oxigenación cerebral venosa global y regional no son afectadas

f. Ulceras por Estrés: La prevención de la úlcera por estrés es importante sobre todo en pacientes con falla respiratoria, anormalidades en la coagulación, que se encuentran bajo terapia con esteroides o con historia de úlcera gastroduodenal, ya que tienen un riesgo incrementado de desarrollar hemorragia gastrointestinal relacionada al estrés. Se recomienda la nutrición enteral precoz como pilar en la prevención de la úlcera por estrés, además de la administración de ranitidina u omeprazol.

g. Control de Glicemia: Elevados niveles de glucemia se asocian con un peor pronóstico en los pacientes críticos. Esto ha sido demostrado también en diversas enfermedades neurológicas agudas y el TEC. La administración de insulina subcutánea ha demostrado ser insegura y menos efectiva que la administración de la insulina intravenosa en los pacientes críticamente enfermos. Uno de los aspectos a tener en cuenta en la administración subcutánea de insulina, es su baja predecibilidad de absorción, más aun en pacientes que presentan edemas, estados de perfusión periférica comprometida o shock.

h. Acciones para Prevenir el Aumento de la PIC: CAUSAS DE AUMENTO DE LA PICACCIONES PosicionesEleve la cabecera, mantenga la cabeza en posición neutra, asegure el TOT para que no haga comprension en las venas del cuello y evite la flexión inguinal. MovimientoMantenga al paciente inmóvil como sea posible pero evite las sujeciones, porque el forcejeo aumenta la PIC. HipoxiaAdministre oxigeno según indicaciones, utilice cánula nasofaríngea flexible. AspiraciónNo aspire al paciente innecesariamente y cuando deba de aspirarlo hiperoxigene (FiO2 100%) al paciente. RuidosEntorno tranquilo, mínimo de estimulación sensorial, limite las conversaciones en el cubículo del paciente, cuando deba de hablar hágalo en voz baja y calmada. DolorAdministre analgesia, evite cualquier tensión con los tubos y conexiones, limite los contactos no terapéuticos, programe todos los procedimientos de enfermería en un solo tiempo. FiebreMantenga al paciente descubierto, aplique medios físicos, administre antipiréticos.

Cuidados del Paciente Neurocrítico a. Cuidados de la Vía Aérea: Ubicación del TOT. Fijación del TOT. Presión del balón del TOT. Higiene de la cavidad oral. Aspiración se secreciones. Vigilar la ubicación y fijación de la sonda naso u orogástrica.

b. Cuidados Respiratorios: Mantener una PaO2 mayor a 80 mmHg. SaPO2 mayor o igual a 95%. Hiperventilación ayuda a la disminución de la PIC.

c. Cuidados Hemodinámicos: Monitoreo constante de los signos vitales. Control estricto de LA y LE. Mantener en un nivel optimo de la presión arterial y PAM. Mantener una volemia adecuada. Vigilar la PVC y PIC.

d. Cuidados con Sondas, Catéteres y Tubos: Sonda nasogástrica: se recomienda la colocación de sonda nasogástrica en todo paciente con lesión cerebral aguda para evacuación del contenido gástrico y descompresión, sin embargo se utilizará sonda orogástrica en el paciente traumatizado que presenta signos de sospecha de fractura de base de cráneo debido al riesgo de inserción encefálica. Todas las guías intravenosas, intraarteriales, electrodos, sonda vesical, catéter de PIC, etc.; deben estar colocadas de tal forma que eviten la tensión y estímulos innecesarios. Todos los tubos además del riesgo de infección generan algún grado de molestia y dolor y esto aumenta el consumo de oxígeno cerebral.

e. Cuidados Posicionales: Estar atento al monitoreo de la PIC antes, durante y después de la realización de cualquier procedimiento. Coloque al paciente en decúbito supino por unos minutos si nota descompensación durante el procedimiento. Se debe de proteger el cerebro y su función pulmonar. Cambiar de posición al paciente para evitar ulceras por presión, recordando que deben de ser movimientos cortos y precisos y posiciones de acuerdo al estado clínico del paciente, para no aumentar la PIC.

Gracias.!!!